王 平，黃茂濤，鄭仲謹(jǐn)，劉 鳳，胡 宇，張智超

消化道異物在臨床上較為常見(jiàn)，大多是患者有意或無(wú)意吞食造成，多能通過(guò)保守治療自行排出體外，部分需要手術(shù)治療取出，而通過(guò)胃鏡、結(jié)腸鏡取出者較少。國(guó)外學(xué)者報(bào)道，對(duì)于普通人群，80%～90%的異物可自行排出，10%～20%需內(nèi)鏡取出，僅約1%的異物需手術(shù)取出。影響治療方法的因素主要有患者的年齡及臨床狀況，攝入異物的大小、形狀、性質(zhì)和部位等[1]。石建偉等[2]總結(jié)認(rèn)為消化道異物在一固定位置停留7～10 d仍無(wú)改變時(shí)需手術(shù)治療。筆者在工作中發(fā)現(xiàn)1例患者誤吞雞骨，雞骨下行至直乙狀結(jié)腸交界處，嵌頓在憩室內(nèi)達(dá)2個(gè)月后出現(xiàn)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，最終通過(guò)結(jié)腸鏡將異物成功取出。現(xiàn)將臨床資料報(bào)道如下。

1　病歷簡(jiǎn)介

患者，女，56歲，農(nóng)民。因“腹痛、腹瀉、發(fā)熱2個(gè)月”就診，2個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)反復(fù)腹痛、腹瀉、發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.7 ℃，在當(dāng)?shù)卦\所輸液治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，故來(lái)我院就診。門(mén)診行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)進(jìn)鏡距肛13 cm(直乙狀結(jié)腸交界處)處結(jié)腸皺襞內(nèi)發(fā)現(xiàn)一憩室，憩室見(jiàn)一長(zhǎng)約1.2 cm的牙簽樣異物嵌頓，異物一側(cè)插入結(jié)腸黏膜內(nèi)，插入部腸黏膜充血水腫明顯，并可見(jiàn)少許黃白色膿性分泌物，異物另一側(cè)被腸黏膜皺襞遮蔽，窺視不清。向家屬交代病情并取得家屬簽字同意后嘗試行結(jié)腸鏡下取異物，因異物嵌頓在直乙狀結(jié)腸交界處憩室內(nèi)，視野不佳，反復(fù)嘗試用異物鉗夾住異物后拖拽不動(dòng)，為避免發(fā)生腸道穿孔，故放棄結(jié)腸鏡取異物。請(qǐng)普外科會(huì)診收入普外科住院治療，做好術(shù)前準(zhǔn)備后擬于第2天上午安排結(jié)腸鏡輔助下腹腔鏡取異物。

手術(shù)室患者躺截石位，行硬膜外麻醉，麻醉成功后，再次嘗試經(jīng)結(jié)腸鏡取異物，若再次失敗或出現(xiàn)腸穿孔、出血等并發(fā)癥，立即行結(jié)腸鏡輔助下腹腔鏡手術(shù)或剖腹探查術(shù)。結(jié)腸鏡到達(dá)距肛13 cm處腸道內(nèi)見(jiàn)有較多黃白色膿性分泌物，于1點(diǎn)方向發(fā)現(xiàn)憩室及異物，用異物鉗夾住異物一端，向外拖拽，異物斷裂，夾出部分異物，再次進(jìn)鏡順利將剩余部分異物取出，共取出長(zhǎng)約2 cm的骨質(zhì)異物。再次進(jìn)鏡探查憩室內(nèi)未見(jiàn)氣泡及明顯活動(dòng)性出血。術(shù)后追問(wèn)患者病史，2個(gè)月前有進(jìn)食雞肉史。

術(shù)后第1天患者腹痛緩解，未再發(fā)生腹瀉、發(fā)熱，第4天患者無(wú)任何不適，堅(jiān)持要求出院。出院后1周電話隨訪患者無(wú)任何不適。

2　討論

結(jié)直腸憩室在中國(guó)發(fā)病率低，姚希賢等[3]總結(jié)國(guó)內(nèi)報(bào)告顯示，其患病率為0.17%～1.87%，且好發(fā)于右半結(jié)腸，發(fā)生在乙狀結(jié)腸憩室者少見(jiàn)。魏秀芹[4]報(bào)道136例患者中結(jié)腸憩室病的檢出率為1.13%，且隨著年齡增加檢出率增高，≥60歲的老年人結(jié)腸憩室的檢出率高達(dá)62.5%，80%以上的結(jié)腸憩室分布在右半

結(jié)腸，而異物嵌頓在結(jié)直腸憩室的報(bào)道較少見(jiàn)。本例是位老年患者，有乙狀結(jié)腸憩室，誤吞雞骨后嵌頓在憩室內(nèi)。陳優(yōu)康[5]分析117例消化道異物中87.2%自行排出體外，12.8%需手術(shù)取出。內(nèi)鏡取異物具有簡(jiǎn)單、安全、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，無(wú)合并癥的結(jié)直腸異物可以通過(guò)結(jié)腸鏡經(jīng)肛門(mén)取出。若結(jié)腸鏡取異物失敗，可考慮選用腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡取異物。而開(kāi)腹手術(shù)適用于上述方法失敗或合并腹膜炎和腸穿孔者。所以結(jié)直腸異物的治療需選擇合理的治療策略。本例患者誤吞雞骨后，嵌頓在直乙狀結(jié)腸交界處憩室內(nèi)，引起腹痛、腹瀉、發(fā)熱等癥狀達(dá)2個(gè)月之久，有手術(shù)指征，若再拖延治療可能引起腸道穿孔、腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。分析異物形成的原因，可能是直乙狀結(jié)腸交界處腸腔彎曲度較大，異物通過(guò)本來(lái)就很困難，加之患有憩室，異物恰好嵌頓在憩室內(nèi)而無(wú)法繼續(xù)通過(guò)，而雞骨兩端較銳，隨腸蠕動(dòng)而插入腸壁內(nèi)引起腸道炎癥反應(yīng)。臨床治療時(shí)首先嘗試采用結(jié)腸鏡取異物，但因操作困難，為避免出現(xiàn)穿孔，故擬安排患者行腹腔鏡手術(shù)取異物。手術(shù)治療最關(guān)鍵的問(wèn)題是異物定位[6]，異物在直乙狀結(jié)腸交界處可通過(guò)結(jié)腸鏡輔助定位。本例在結(jié)腸鏡定位過(guò)程中再次嘗試結(jié)腸鏡取異物，結(jié)果順利取出異物，減少患者行腹腔鏡手術(shù)步驟。

本例治療體會(huì)：(1)結(jié)腸鏡檢查一定要充分觀察黏膜皺襞，特別是直乙狀結(jié)腸交界、降乙狀結(jié)腸交界等腸道彎曲部位；(2)發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸憩室一定要觀察憩室內(nèi)表面的情況，有可能發(fā)現(xiàn)炎癥、息肉、異物等；(3)腸道異物的治療方法要靈活選擇，若行結(jié)腸鏡處置并考慮到有穿孔可能時(shí)，要聯(lián)系普外科作好腹腔鏡或剖腹手術(shù)準(zhǔn)備，盡量以安全、減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為目的；(4)鏡下取異物時(shí)一定要充分充氣使腸管擴(kuò)張，做到視野良好，避免異物再次劃傷腸黏膜；(5)不管選擇何種治療方法，均需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，患者及家屬要充分知情同意，避免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。

1Eisen GM，Baron TH，Dominitz JA，et al.Guideline for the management of ingested foreign bodies[J].Gestrointest Endosc，2002，55(7)：802-806.

2石建偉，張少偉，王永生，等.消化道長(zhǎng)期滯留異物的診斷及手術(shù)治療[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2012，15(11)：1671-1672.

3姚希賢，蔣樹(shù)林.結(jié)腸憩室病[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2000，20(2)：83-84.

4魏秀芹.136例結(jié)腸憩室病的內(nèi)鏡特點(diǎn)及臨床分析[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2011，20(9)：825-826.

5陳優(yōu)康.消化道異物117例臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2009，19(18)：2863-2864.

6陳丹磊，胡旭光，季新榮，等.腹腔鏡在胃腸道異物取出中的應(yīng)用[J].中華胃腸外科雜志，2010，13(2)：156-157.