李培勇，辛 軍，辛明華，沈倚天，黃志揚(yáng)，伍伯聰，傅長德，葉燕樂，吳文峰

急性附睪炎是泌尿外科臨床中常見的男性生殖系統(tǒng)疾病，據(jù)國外統(tǒng)計(jì)急性附睪炎占泌尿外科門診總量的第5位［1］，該病多發(fā)于青年男性，可累及睪丸，影響睪丸的血運(yùn)，導(dǎo)致精液質(zhì)量下降甚至不育，不及時(shí)治療常轉(zhuǎn)為慢性附睪炎，因此需給予及時(shí)徹底的治療。我院2006年4月—2012年6月采用拉氧頭孢聯(lián)合潑尼松治療急性附睪炎52例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除合并以下任何一項(xiàng)者:(1)既往患有慢性泌尿系統(tǒng)感染及生殖系統(tǒng)外傷史者;(2)患有慢性肝腎疾病、免疫缺陷及血液系統(tǒng)疾病者;(3)保守治療無效，陰囊彩超提示附睪膿腫及睪丸壞死征象需要手術(shù)治療者;(4)近期服用免疫抑制劑、止痛藥及其他抗感染藥物者;(5)不愿使用激素治療者;(6)原來發(fā)現(xiàn)有精液質(zhì)量異常者。

1.2 一般資料 根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院泌尿外科門診診斷為急性附睪炎的患者104例，年齡17～56歲，平均32.3歲;病程1～6 d，平均2.7 d;左側(cè)55例，右側(cè)49例。均有附睪腫大及明顯觸痛，且經(jīng)陰囊彩超證實(shí)為急性附睪炎。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組。其中觀察組52例，年齡17～56歲，平均33.5歲;病程1～6 d，平均2.3 d;左側(cè)29例，右側(cè)23例。對(duì)照組52例，年齡19～54歲，平均30.7歲;病程1～6 d，平均2.8 d;左側(cè)26例，右側(cè)26例。兩組年齡、病程及部位間具有均衡性。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 觀察組給予拉氧頭孢聯(lián)合潑尼松治療，拉氧頭孢 (噻嗎靈，海南海靈化學(xué)制藥有限公司)1 g，2次/d，靜脈滴注，第1天和第2天加用潑尼松40 mg，第3天和第4天加用潑尼松20 mg。對(duì)照組給予單純拉氧頭孢1 g，2次/d，靜脈滴注。兩組拉氧頭孢靜脈滴注1周后改為氧氟沙星200 mg，2次/d，口服1周。兩組均在抗感染的基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜、止痛、抗纖維化、抑酸護(hù)胃、抬高陰囊、早期冷敷、晚期熱敷等對(duì)癥治療。

1.3.2 觀察指標(biāo) (1)臨床表現(xiàn):治療后觀察患者的體溫及陰囊腫痛消退情況以及尿頻、尿急、尿痛癥狀的改善情況。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查:入院時(shí)查血常規(guī)、尿常規(guī)，陰囊彩超，治療1周后復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)，2周后進(jìn)行陰囊彩超復(fù)查，并禁欲3～7 d后通過手淫方式采集精液送檢進(jìn)行精液常規(guī)檢查。

1.4 效果判定標(biāo)準(zhǔn) (1)痊愈:臨床癥狀及體征均消退，陰囊彩超提示附睪大小及血供均恢復(fù)正常，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至參考范圍;(2)顯效:臨床癥狀和體征均消失，陰囊彩超提示附睪明顯變小，血供基本恢復(fù)正常，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至參考范圍;(3)有效:臨床癥狀和體征較治療前明顯好轉(zhuǎn)，陰囊彩超提示附睪較治療前縮小，血供仍稍豐富，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至參考范圍;(4)無效:臨床癥狀及體征未見好轉(zhuǎn)，甚至加重，陰囊彩超提示附睪腫大，血供豐富，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)仍較高，其中的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)較高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后觀察組痊愈4例，顯效42例，有效5例，無效1例;而對(duì)照組痊愈2例，顯效34例，有效9例，無效7例;兩組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=-2.496，P=0.013)。治療后檢查精液常規(guī)，觀察組1例 (1.9%)異常，對(duì)照組8例 (15.4%)異常，兩組精液異常發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.96，P ＜0.05)。

3 討論

急性附睪炎是男科常見的非特異性感染性疾病，主要感染途徑目前多認(rèn)為是經(jīng)尿道逆行感染至附睪所致。傳統(tǒng)上認(rèn)為主要是由于尿道炎、膀胱炎、下尿路梗阻、導(dǎo)尿管留置等引起，少數(shù)為血行感染及通過淋巴途徑感染。致病菌主要為大腸埃希菌、奇異變形桿菌及凝固酶陰性葡萄球菌等，其次為鏈球菌。近年來，不潔性生活等不良行為使其病因有所改變，支原體、衣原體等致病微生物感染亦占了一部分［2-3］。附睪炎的主要臨床表現(xiàn)為附睪劇烈疼痛，并向同側(cè)腹股溝及下腹部放射，陰囊紅腫甚至影響行動(dòng)，常伴畏寒、發(fā)熱等毒血癥狀［4］;其自然病程約為4周，經(jīng)治療后附睪恢復(fù)正常的大小及質(zhì)地多需要4周或更長時(shí)間［5］。當(dāng)附睪炎癥發(fā)生時(shí)，附睪充血水腫，炎性滲出形成小膿腫，使鞘膜增厚、變硬致睪丸被動(dòng)充血腫脹而繼發(fā)感染［6］;睪丸炎癥可破壞睪丸及血睪屏障，造成精子質(zhì)量下降，甚至不育，所以及時(shí)有效的治療顯得非常必要。如附睪炎未經(jīng)及時(shí)治療大多轉(zhuǎn)變?yōu)槁匝装Y，可反復(fù)出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染癥狀。既往大多單純采用抗生素治療，雖然能夠消除炎癥，改善癥狀，但是治療周期較長，起效較慢，一般要治療5～7 d才能達(dá)到臨床緩解，且復(fù)發(fā)率高，附睪恢復(fù)正常大小及質(zhì)地較慢，或不能完全恢復(fù)。

由于附睪炎癥導(dǎo)致充血水腫，影響附睪靜脈回流，牽拉睪丸及精索筋膜導(dǎo)致劇烈疼痛;附睪的炎癥及靜脈回流障礙又可影響睪丸的血運(yùn)，導(dǎo)致睪丸生精功能受影響，精液質(zhì)量下降;其次，睪丸及附睪的缺血、缺氧使細(xì)胞溶酶體膜不穩(wěn)定，破裂后釋放出蛋白酶，使自身組織損傷加重，炎癥壞死物質(zhì)增多，正常組織結(jié)構(gòu)受到破壞，影響睪丸及附睪功能，同時(shí)，組織缺血和結(jié)構(gòu)破壞又為細(xì)菌的生長提供了良好的條件，促進(jìn)感染進(jìn)一步加重;隨著炎癥的發(fā)展，周圍纖維結(jié)締組織增生，導(dǎo)致粘連加重，輸精通道狹窄或完全閉合可導(dǎo)致不育。Al-Taheini等［7］研究證實(shí)附睪炎癥發(fā)生時(shí)，細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素造成附睪上皮及其靜纖毛脫落阻塞或黏膜炎性水腫使輸精管道不通暢，管腔液體淤積擴(kuò)張，出現(xiàn)精子排出困難。Itoh等［8］研究發(fā)現(xiàn)急性附睪炎可導(dǎo)致血附睪屏障支持細(xì)胞間的緊密連接受到破壞，使精子接觸免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體，沉積在睪丸曲細(xì)精管基底膜上的精子抗體干擾生精微環(huán)境，使睪丸生精功能下降并出現(xiàn)精子凝集和制動(dòng)，活力減低，畸形率增高。并且急性附睪炎引起大量白細(xì)胞浸潤生殖器附屬腺，造成其分泌功能和射精功能紊亂，影響精子在生殖道中的運(yùn)行和成熟。

拉氧頭孢具有第三代頭孢菌素抗菌譜廣和抗菌活性強(qiáng)大的特點(diǎn)，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶極為穩(wěn)定，作用機(jī)制是與細(xì)胞內(nèi)膜上的靶位蛋白結(jié)合，使細(xì)胞不能維持正常形態(tài)和正常分裂繁殖，最后溶菌死亡，對(duì)大腸桿菌、流感桿菌、克雷伯桿菌等革蘭陰性菌和金黃色葡萄球菌等革蘭陽性菌及厭氧菌等多種細(xì)菌具有強(qiáng)大的抗菌作用，且保持較低的耐藥率。觀察組和對(duì)照組治療1周后多數(shù)患者癥狀、體征均得到明顯緩解，尿培養(yǎng)細(xì)菌轉(zhuǎn)陰，證明拉氧頭孢具有抗菌譜廣?？咕饔脧?qiáng)的特點(diǎn)。根據(jù)糖皮質(zhì)激素的藥理學(xué)作用可知其具有抗炎、改善毛細(xì)血管通透性、抑制結(jié)締組織增生、穩(wěn)定溶酶體膜、抑制炎癥促進(jìn)因子、抗內(nèi)毒素等作用。本研究結(jié)果顯示，兩組多數(shù)患者經(jīng)過治療后癥狀均得到不同程度的改善，疼痛減輕，陰囊腫脹消退，體溫下降，血常規(guī)恢復(fù)正常，陰囊彩超示睪丸血流正常，附睪血流由豐富變?yōu)檎；蛏载S富，但通過臨床療效觀察，觀察組優(yōu)于對(duì)照組。潑尼松具有改善毛細(xì)血管通透性和抗內(nèi)毒素作用，可減少炎性細(xì)胞的滲出及內(nèi)毒素進(jìn)入細(xì)胞，減少炎性反應(yīng)及毒血癥狀，可穩(wěn)定溶酶體膜使蛋白酶釋放減少，減輕附睪自身組織的破壞和炎癥壞死物質(zhì)的產(chǎn)生，有效防止膿腫形成;其抗結(jié)締組織增生的作用可防止附睪纖維化，對(duì)防止急性附睪炎纖維化轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿讲G炎極為有利，使附睪大小及質(zhì)地較快恢復(fù)正常。

本研究結(jié)果顯示，觀察組精液異常發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說明糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可能降低精液異常的發(fā)生率，其機(jī)制是:(1)激素的應(yīng)用使附睪炎癥程度減輕，癥狀迅速緩解，最大限度地降低附睪形成結(jié)節(jié)及產(chǎn)生纖維化，可以使附睪分泌功能、精子的成熟不受影響;(2)激素發(fā)揮其抗炎、抗內(nèi)毒素、抑制促炎性因子產(chǎn)生的作用，使附睪炎癥局限，不累及睪丸，不破壞血睪屏障，最大限度地保護(hù)睪丸的生精小管不被炎癥影響，使生精微環(huán)境不被破壞，生殖腺分泌功能不遭受炎性因子的影響。

綜上所述，應(yīng)用拉氧頭孢聯(lián)合潑尼松治療急性附睪炎既能迅速緩解患者癥狀又能降低精液異常率，是治療急性附睪炎實(shí)用、有效、安全的方法，值得臨床借鑒。但是由于本研究病例數(shù)相對(duì)較少，且可能存在附睪炎之前患者有精液質(zhì)量較差未發(fā)現(xiàn)的情況，所以糖皮質(zhì)激素對(duì)預(yù)防附睪炎導(dǎo)致精液質(zhì)量下降的機(jī)制還有待進(jìn)一步深入研究。

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