高 翔，楊海燕，薛秋霽，崔 霞

健康管理師是從事個(gè)體或群體健康的監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估以及健康咨詢、指導(dǎo)和危險(xiǎn)因素干預(yù)等工作的專(zhuān)業(yè)人員[1]。2003年嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)危機(jī)的出現(xiàn)以及2005年健康管理師國(guó)家職業(yè)的設(shè)立都有力地推動(dòng)了健康管理和健康管理師職業(yè)在我國(guó)的發(fā)展。國(guó)內(nèi)的健康管理師主要附屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的或?qū)ｉT(mén)的體檢中心工作。根據(jù)我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)“六位一體”的功能定位，健康管理師職業(yè)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有著廣闊的發(fā)展空間。但是由于目前缺少系統(tǒng)的宏觀管理政策和相關(guān)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康管理師的崗位設(shè)置尚不明晰，職業(yè)發(fā)展受到嚴(yán)重制約，居民意識(shí)到和未意識(shí)到的部分健康需求未得到滿足。系統(tǒng)分析現(xiàn)階段我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置健康管理師崗位的內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)與劣勢(shì)、外部機(jī)會(huì)和威脅并提出可操作的策略措施，是提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵、從根本上提高居民健康水平和衛(wèi)生資源使用效率的重要途徑，對(duì)于進(jìn)一步貫徹“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”醫(yī)改方針、落實(shí)“健康中國(guó)2020”戰(zhàn)略目標(biāo)具有重要意義。

1 內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)

1.1 轉(zhuǎn)變社區(qū)服務(wù)模式、擴(kuò)大服務(wù)供給并提高服務(wù)能力 《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)[2006]10號(hào))提出，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)和一般常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療服務(wù)是城市衛(wèi)生工作的重要組成部分，是實(shí)現(xiàn)人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健目標(biāo)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。自《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見(jiàn)》(衛(wèi)基婦發(fā)[1999]第326號(hào))發(fā)布至今，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，但是受政府財(cái)政投入有限、基層衛(wèi)生人力資源匱乏、運(yùn)行機(jī)制不完善等條件的制約，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)主要集中于公共衛(wèi)生服務(wù)和常見(jiàn)病的治療，針對(duì)個(gè)體和群體的以預(yù)防為目的的健康管理服務(wù)并未系統(tǒng)開(kāi)展。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康管理師職業(yè)發(fā)展實(shí)現(xiàn)了四個(gè)方面的重要轉(zhuǎn)變：服務(wù)理念從關(guān)注生理機(jī)能的失調(diào)轉(zhuǎn)向關(guān)注心理、生活方式、社會(huì)結(jié)構(gòu)對(duì)健康的影響；工作內(nèi)容從傳統(tǒng)單一的健康體檢轉(zhuǎn)向個(gè)體和群體的健康監(jiān)測(cè)、評(píng)估、干預(yù)和健康促進(jìn)的現(xiàn)代健康管理；工作范圍從醫(yī)院為主轉(zhuǎn)向以社區(qū)為主，重視和發(fā)揮“治未病”的醫(yī)學(xué)觀；服務(wù)模式從以患者為中心的被動(dòng)模式轉(zhuǎn)向以個(gè)人和群體為中心，形成主動(dòng)、連續(xù)、系統(tǒng)和全程的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)服務(wù)模式。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康管理師通過(guò)不斷完善信息收集、監(jiān)測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、危險(xiǎn)因素干預(yù)、健康指導(dǎo)各方面的功能，在更高層面和更廣范圍內(nèi)整合全科醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)等，通過(guò)創(chuàng)新服務(wù)模式為居民提供獲取健康服務(wù)的路徑，在擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)供給的同時(shí)提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。因此，現(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置健康管理師的崗位是必要的。

1.2 促進(jìn)有限的社區(qū)衛(wèi)生資源更加合理地使用 首先，健康管理“治未病”的理念、三級(jí)預(yù)防的技術(shù)手段遵循了疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，是低投入、高產(chǎn)出的干預(yù)策略，是最為有效地維護(hù)居民健康的手段之一。其次，在微觀方面，伴隨醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)分科逐步細(xì)化，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供呈現(xiàn)出割裂的趨勢(shì)，重復(fù)檢查和無(wú)效用藥等消耗了許多資源。在以居民電子健康檔案為核心衛(wèi)生信息化建設(shè)的支持下，提高以居民健康為中心的診療過(guò)程的完整性能夠促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理使用并提高患者的滿意度。再次，在宏觀方面，高級(jí)別的健康管理師掌握著社區(qū)人群總體的健康需求信息，負(fù)責(zé)制定社區(qū)層面的健康規(guī)劃，通過(guò)合理配置和使用衛(wèi)生資源提高衛(wèi)生資源的利用效率。

2 內(nèi)部劣勢(shì)

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)沒(méi)有設(shè)置健康管理師崗位 目前我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的崗位是按照編制設(shè)置的，有編制就有相應(yīng)的崗位，而編制是中編辦負(fù)責(zé)按照服務(wù)人口核定的，編制部門(mén)納入組織部門(mén)、人事與勞動(dòng)部門(mén)歸口管理。健康管理師歸口衛(wèi)生部門(mén)，職業(yè)起步較晚，發(fā)展未成規(guī)模等因素制約了健康管理師崗位的設(shè)置。只有設(shè)置了健康管理師崗位，相應(yīng)的健康管理職能才能落地，但這一現(xiàn)狀較難在短期內(nèi)改變。此外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康管理師職業(yè)定位與發(fā)展前景不明確，資格準(zhǔn)入與退出機(jī)制尚未建立，人才培訓(xùn)與開(kāi)發(fā)體系不健全等因素也制約了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康管理師的崗位設(shè)置。

2.2 與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已設(shè)置的崗位職責(zé)存在部分交叉重合 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康管理師以個(gè)體或群體為服務(wù)對(duì)象，崗位職責(zé)主要包括采集和管理健康信息、評(píng)估健康和疾病危險(xiǎn)性、制定健康促進(jìn)計(jì)劃、開(kāi)展健康咨詢與健康教育等健康促進(jìn)服務(wù)、研究與創(chuàng)新健康管理新技術(shù)、健康管理技術(shù)的成效評(píng)估等內(nèi)容[2]。與全科醫(yī)生、助理全科醫(yī)生、預(yù)防保健科人員、健康教育管理人員以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任的崗位職責(zé)存在一定的功能交叉。以全科醫(yī)生為例，目前社區(qū)全科醫(yī)生承擔(dān)著疾病的篩查與咨詢、建立并使用社區(qū)居民健康檔案、制定健康促進(jìn)工作方案等工作，與健康管理師的崗位職責(zé)存在一定程度的交叉重合。值得關(guān)注的是全科醫(yī)生的這些崗位職責(zé)現(xiàn)階段并未得到落實(shí)，居民的健康需求未得到滿足。

3 外部機(jī)遇

3.1 政府明確提出建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度是政府義不容辭的職責(zé) 我國(guó)政府堅(jiān)持以人為本的基本原則，把人民的健康問(wèn)題納入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的全局統(tǒng)籌謀劃，明確提出“堅(jiān)持把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”的核心理念，堅(jiān)持“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的基本原則。《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(中發(fā)[2009]6號(hào))、《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》(國(guó)發(fā)[2012]11號(hào))以及《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核辦法(試行)》(衛(wèi)辦婦社發(fā)[2011]83號(hào))等系列重大政策的出臺(tái)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展健康管理服務(wù)創(chuàng)造了良好的政策環(huán)境和機(jī)遇。

3.2 相關(guān)政策推動(dòng)及區(qū)域試點(diǎn)推動(dòng)健康管理師職業(yè)發(fā)展 2005年10月，原勞動(dòng)和社會(huì)保障部正式發(fā)布了包括健康管理師在內(nèi)的第四批國(guó)家新職業(yè)，2005年12月批準(zhǔn)健康管理師成為衛(wèi)生行業(yè)特有國(guó)家職業(yè)。2009年衛(wèi)生部職業(yè)技能鑒定指導(dǎo)中心成立了新一屆“健康管理師國(guó)家職業(yè)技能鑒定專(zhuān)家委員會(huì)”，進(jìn)行衛(wèi)生行業(yè)健康管理師國(guó)家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、教材、題庫(kù)的開(kāi)發(fā)及培訓(xùn)，開(kāi)展職業(yè)技能鑒定考試、考評(píng)技術(shù)和方法的研究，指導(dǎo)和評(píng)估健康管理師國(guó)家職業(yè)培訓(xùn)、鑒定實(shí)施單位的工作等職責(zé)。2011年7月，上海閔行開(kāi)展了健康管理區(qū)域試點(diǎn)工作，并于2012年7月完成了第一期以社區(qū)全科醫(yī)生、護(hù)士和部分醫(yī)療文秘為對(duì)象的健康管理師培訓(xùn)工作。閔行區(qū)試點(diǎn)的目的是通過(guò)探索健康管理師的標(biāo)準(zhǔn)化培養(yǎng)策略、健康管理師的崗位設(shè)置和評(píng)價(jià)、健康管理服務(wù)資源整合與機(jī)制保障、基于區(qū)域信息化的健康管理服務(wù)流程及評(píng)價(jià)，構(gòu)建集預(yù)防保健、有序就醫(yī)和合理診療為一體化的健康管理服務(wù)模式，以及與付費(fèi)機(jī)制和服務(wù)模式相適應(yīng)的技術(shù)體系。綜上，健康管理師職業(yè)政策的出臺(tái)將有力地推動(dòng)健康管理師職業(yè)在我國(guó)的發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康管理師試點(diǎn)為相關(guān)理論和實(shí)踐研究提供了可供借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

3.3 居民健康意識(shí)的不斷提升和巨大的健康需求缺口 健康是人類(lèi)永恒的追求，關(guān)乎千千萬(wàn)萬(wàn)個(gè)家庭的幸福。伴隨我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的持續(xù)快速發(fā)展，城鎮(zhèn)化、工業(yè)化以及人口老齡化進(jìn)程加快，疾病譜改變等造成了急性傳染病和慢性病的雙重負(fù)擔(dān)，居民健康意識(shí)和健康需求的不斷提升在一定程度上擴(kuò)大了健康需求的缺口，也加劇了醫(yī)療衛(wèi)生資源供給與需求之間的矛盾。研究顯示，人群中處于疾病前期的1%和患慢性病的19%共用了70%的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用。如果只關(guān)注疾病人群，只在“診斷和治療”方面投資，忽視各種健康風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)健康的80%人口的損害，疾病人群必將不斷擴(kuò)大，現(xiàn)有的醫(yī)療系統(tǒng)必將不堪重負(fù)[3]。因此，以健康為目標(biāo)，通過(guò)三級(jí)預(yù)防等健康管理技術(shù)盡可能地降低疾病發(fā)生和發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)是滿足居民健康需求、緩解疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的治本方法。社會(huì)需求的巨大推動(dòng)力量是健康管理師職業(yè)發(fā)展最大的機(jī)遇和動(dòng)力。

4 外部威脅

4.1 尚未形成系統(tǒng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康管理師人才培養(yǎng)機(jī)制 我國(guó)健康管理師職業(yè)發(fā)展處于起步階段，從事健康管理實(shí)踐的人才相當(dāng)匱乏，隊(duì)伍尚未形成[4]。目前，健康管理師人才培養(yǎng)的模式主要是“培訓(xùn)→資格考試→持證上崗”，但是這樣的培養(yǎng)模式是不健全的。醫(yī)學(xué)院校設(shè)置健康管理師專(zhuān)業(yè)是系統(tǒng)培養(yǎng)人才的良好選擇，但是目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康管理師職業(yè)發(fā)展的前景不清晰、未形成一定的就業(yè)規(guī)模，在這種情況下，高校開(kāi)設(shè)健康管理師專(zhuān)業(yè)較為困難。目前全國(guó)僅杭州師范大學(xué)健康管理學(xué)院在2011年設(shè)置了“治未病與健康管理”博士點(diǎn)。

4.2 較難建立持續(xù)穩(wěn)定的補(bǔ)償機(jī)制補(bǔ)償“治未病”服務(wù) 目前我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償主要來(lái)自于政府投入、醫(yī)療保障補(bǔ)償和居民自付費(fèi)三種渠道。但總體而言，以政府預(yù)算撥款和專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)投入為主要方式，醫(yī)療救助制度和商業(yè)保險(xiǎn)并沒(méi)有針對(duì)“治未病”健康管理服務(wù)提供相應(yīng)的補(bǔ)償。相比而言，國(guó)外的管理型健康保健計(jì)劃則通過(guò)人頭費(fèi)建立了以健康為目標(biāo)的保障制度和機(jī)制，鼓勵(lì)全科醫(yī)生提供預(yù)防保健服務(wù)。有研究顯示，目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展面臨的最大問(wèn)題是補(bǔ)償機(jī)制的缺陷，政府投入重硬件，但是忽視了人員經(jīng)費(fèi)投入[3]。持續(xù)健全的補(bǔ)償機(jī)制以及科學(xué)合理的績(jī)效考核和分配制度是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康管理師職業(yè)良性發(fā)展的必要條件。

4.3 國(guó)外沒(méi)有可供借鑒的健康管理師崗位設(shè)置經(jīng)驗(yàn) 現(xiàn)代健康管理在美國(guó)已有20多年的實(shí)踐，美國(guó)的醫(yī)療集團(tuán)、健康促進(jìn)中心、大中型企業(yè)、社區(qū)服務(wù)組織等為大眾提供各種形式、內(nèi)容多樣的健康管理項(xiàng)目及其相關(guān)服務(wù)，這些組織是醫(yī)療保健系統(tǒng)中一支重要的力量[5]。但是在這些組織中，從事健康管理工作的人群種類(lèi)并不固定，健康管理工作是由不同職業(yè)的人群共同完成的，如家庭醫(yī)生、全科醫(yī)生、助理醫(yī)師等，因此并沒(méi)有健康管理師這一職業(yè)和健康管理師的崗位設(shè)置。我國(guó)現(xiàn)階段發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康管理師是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生人力資源匱乏、居民健康需求難以得到有效滿足的情況下的選擇。健康管理師充分發(fā)揮其在人群健康信息管理、健康的整體觀、全過(guò)程全方位服務(wù)、管理協(xié)調(diào)方面的優(yōu)勢(shì)，全科醫(yī)生可以將更多的時(shí)間專(zhuān)注于疾病的診斷與治療，以此發(fā)揮二者1+1>2的優(yōu)勢(shì)。

5 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康管理師崗位設(shè)置及發(fā)展的策略分析

目前健康管理師發(fā)展面臨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部和外部的諸多挑戰(zhàn)。人才的匱乏，缺乏完善的人才培養(yǎng)和繼續(xù)教育體系；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)尚無(wú)明確的健康管理師職業(yè)定位與清晰的職業(yè)前景，無(wú)固定的編制和崗位設(shè)置等一系列宏觀政策指導(dǎo)和保障；這些因素均制約著這支隊(duì)伍的發(fā)展壯大。但是另一方面，巨大的健康管理需求是健康管理師規(guī)模發(fā)展的強(qiáng)大動(dòng)力，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康管理師的優(yōu)勢(shì)是從根本上解決“看病難、看病貴”的重要舉措。現(xiàn)階段可以從以下策略措施入手，促進(jìn)健康管理師職業(yè)的發(fā)展。

分級(jí)別設(shè)置健康管理師是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康管理師職業(yè)發(fā)展的基本原則之一。分級(jí)別設(shè)置崗位是衛(wèi)生人力資源合理利用的重要體現(xiàn)，體現(xiàn)了組織設(shè)置的能級(jí)原則，有利于健康服務(wù)效果整體優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮。另一方面，有了級(jí)別設(shè)置之后，低級(jí)別向高級(jí)別晉級(jí)成為可能，激發(fā)了健康管理師主動(dòng)獲取知識(shí)和技能的積極性，提升了服務(wù)能力和水平。高級(jí)別(一級(jí))健康管理師的職業(yè)定位應(yīng)立足于整個(gè)社區(qū)，進(jìn)行健康信息的管理和社區(qū)健康規(guī)劃，提高社區(qū)有限的衛(wèi)生資源的利用效率；中級(jí)(二級(jí))健康管理師向下指導(dǎo)低級(jí)別(三級(jí))健康管理師的工作，向上遵從高級(jí)健康管理師的健康規(guī)劃和計(jì)劃，同時(shí)發(fā)揮自身的主觀能動(dòng)性開(kāi)展健康管理服務(wù)。低級(jí)別健康管理師可由不具備醫(yī)學(xué)背景，但獲得三級(jí)健康管理師資格證書(shū)的人員擔(dān)任，可能成為健康管理師三級(jí)的對(duì)象包括已在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作的防保人員、醫(yī)療文秘、社工等。

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)沒(méi)有健康管理師編制和崗位設(shè)置的情況下，可借鑒上海閔行區(qū)針對(duì)全科醫(yī)生、護(hù)士和醫(yī)療秘書(shū)開(kāi)展在崗培訓(xùn)的經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)在崗的衛(wèi)技人員取得兩個(gè)資格證書(shū)，不存在二次就業(yè)的問(wèn)題，操作起來(lái)相對(duì)簡(jiǎn)單。長(zhǎng)期來(lái)看，可通過(guò)試點(diǎn)的改革突破編制的瓶頸，在晉升職稱(chēng)、崗位職能、補(bǔ)償機(jī)制方面有所嘗試和完善，然后以點(diǎn)帶面，逐步鋪開(kāi)，形成規(guī)模。

綜上所述，居民巨大的健康管理需求是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康管理師崗位設(shè)置的外在驅(qū)動(dòng)力；健康管理自身的優(yōu)勢(shì)是健康管理師崗位設(shè)置的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力；完善的人才培養(yǎng)體系、科學(xué)可持續(xù)的補(bǔ)償機(jī)制、創(chuàng)新的健康管理知識(shí)和技術(shù)是這支隊(duì)伍發(fā)展壯大的鐵三角；此外，政府傾斜性的政策規(guī)定、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的提升為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康管理師職業(yè)的發(fā)展鋪平了道路。

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