黎國慶，袁兆康，劉 勇，何沛源，鄭建軍，Mark Harris

衛(wèi)生信息化是中國深化醫(yī)改的有力支持，基于電子健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的建設(shè)則是衛(wèi)生信息化的重要內(nèi)容之一，對控制醫(yī)療費(fèi)用及緩解看病難、看病貴有積極意義[1]。電子健康檔案作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的新鮮事物，自被引入到社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)中以來就發(fā)揮著不可替代的積極作用，集中體現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的供方、需方及衛(wèi)生行政管理中[2]。國家投入大量的物力、財(cái)力和人力發(fā)展電子健康檔案事業(yè)，一方面能避免紙質(zhì)檔案信息采集不完整、查找不方便、人工耗費(fèi)大、數(shù)據(jù)更新難、信息難以共享等諸多缺點(diǎn)，另一方面能保證社區(qū)居民健康信息的延續(xù)性，便于社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行社區(qū)診斷和疾病預(yù)防控制，同時(shí)為衛(wèi)生行政部門提供決策支持。除個(gè)別經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的沿海地區(qū)電子健康檔案使用情況較好外，就全國范圍內(nèi)電子健康檔案的使用情況普遍不夠理想，尤其是在農(nóng)村地區(qū)電子健康檔案的使用狀況更令人擔(dān)憂，并沒有充分發(fā)揮電子健康檔案應(yīng)有的作用，違背了建立電子健康檔案的初衷[3]。本文以經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)為例著重探討村醫(yī)在使用電子健康檔案開展日常工作中面臨的困難，并對如何激勵村醫(yī)使用電子健康檔案以提高其使用電子健康檔案的積極性做出一定分析。

1 村醫(yī)使用電子健康檔案面臨的困難

1.1 村醫(yī)對電子健康檔案的功效性認(rèn)識不足 由于歷史和現(xiàn)實(shí)原因，中國廣大農(nóng)村地區(qū)的村醫(yī)隊(duì)伍絕大部分是經(jīng)過短暫的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)或是通過傳統(tǒng)的若干年“拜師學(xué)藝”之后上崗的，其文化水平低下，對當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理念沒有足夠的認(rèn)識，對電子健康檔案的功效性認(rèn)識不充分，并沒有體會到電子健康檔案對其工作帶來的便利性，而是把電子健康檔案的日常使用當(dāng)做了一種工作負(fù)擔(dān)，潛意識當(dāng)中對電子健康檔案具有抵觸情緒。最直接的結(jié)果是大部分村醫(yī)開展電子健康檔案工作的積極性并不高，被動地去開展電子健康檔案工作以應(yīng)付衛(wèi)生行政部門的檢查。加大電子健康檔案的宣傳力度，改變村醫(yī)傳統(tǒng)的思想觀念，增加村醫(yī)對電子健康檔案的接受程度，讓其充分認(rèn)識到電子健康檔案的重要性及作用，將是今后在農(nóng)村地區(qū)推廣電子健康檔案應(yīng)用首先要解決的意識問題。

1.2 村醫(yī)對電子健康檔案的操作不熟練 電子健康檔案作為居民健康管理的新型載體，記錄了社區(qū)居民一生的衛(wèi)生服務(wù)記錄，其本質(zhì)是一種信息軟件。村醫(yī)要想熟練地用好電子健康檔案，除了需要良好的醫(yī)學(xué)知識外，對計(jì)算機(jī)知識還需要一定的了解。而當(dāng)前農(nóng)村地區(qū)的村醫(yī)多為中老年醫(yī)生，新生力量較少，絕大多數(shù)沒經(jīng)過系統(tǒng)的計(jì)算機(jī)知識學(xué)習(xí)，普遍存在電子健康檔案使用不熟練的難題。另一方面電子健康檔案正緊跟隨國家衛(wèi)生信息化和新時(shí)期衛(wèi)生政策的步伐逐漸被完善，不斷有新的內(nèi)容和操作技能被填充進(jìn)去，從而使得村醫(yī)使用電子健康檔案的技能難于同步提高。村醫(yī)既是農(nóng)村地區(qū)電子健康檔案建立的主體，同時(shí)也是電子健康檔案的使用主體。村醫(yī)使用電子健康檔案技能的低下使得其在開展電子健康檔案工作中處于一種尷尬的境地，既想做好電子健康檔案工作，但又時(shí)常力不從心。加強(qiáng)電子健康檔案的使用培訓(xùn)，尤其是加大對村醫(yī)日常性的使用指導(dǎo)力度，在改善村醫(yī)使用電子健康檔案的技能方面將會起到重要的作用。

1.3 電子健康檔案軟件不夠完善 在國家出臺統(tǒng)一的電子健康檔案標(biāo)準(zhǔn)以前，崇義縣就已經(jīng)為全縣98%的居民建立了電子健康檔案[4]。所以難免現(xiàn)行電子健康檔案與國家要求的電子健康檔案在內(nèi)容設(shè)置和操作界面上不一致。比如電子健康檔案中的門診病歷版塊里面的現(xiàn)病史、既往史、過敏史等內(nèi)容每次就診時(shí)需要打字輸入，由于村醫(yī)的打字速度較慢，一旦業(yè)務(wù)量大時(shí)村醫(yī)就難以應(yīng)對；電子健康檔案里面的藥物設(shè)置不齊全，實(shí)際醫(yī)療中用的一些藥電子健康檔案中并沒有羅列出來，導(dǎo)致醫(yī)療信息不齊全，不能正確地反映現(xiàn)實(shí)醫(yī)療情況；電子健康檔案的操作界面繁瑣，公共衛(wèi)生服務(wù)版塊與基本醫(yī)療版塊相對獨(dú)立，沒有良好的鏈接，給操作帶來極大的不便；電子健康檔案未具備機(jī)打處方的軟件設(shè)置功能，使得村醫(yī)將處方信息錄入電子健康檔案后還得手寫一份紙質(zhì)處方，工作程序繁瑣累贅等。所以改善電子健康檔案軟件，在門診病歷中設(shè)置常見病、多發(fā)病的診斷模板，基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)設(shè)置良好的鏈接，盡量設(shè)置下拉式菜單供醫(yī)生選取，以減少打字輸入的工作量，對促進(jìn)村醫(yī)使用電子健康檔案有重大意義。

1.4 電子健康檔案與醫(yī)院信息系統(tǒng) (HIS)、新農(nóng)合系統(tǒng)及公共衛(wèi)生各業(yè)務(wù)條線系統(tǒng)未良好銜接 在電子健康檔案、HIS系統(tǒng)中錄入門診信息之后并不能直接傳送到新農(nóng)合系統(tǒng)中，為了進(jìn)行新農(nóng)合報(bào)賬，村醫(yī)必須在新農(nóng)合系統(tǒng)中第二次錄入，既增加了工作量又增加了對電子健康檔案的厭煩情緒。同樣，電子健康檔案中的預(yù)防接種信息、婦幼保健信息、重性精神病健康管理信息等公共衛(wèi)生服務(wù)信息也需要在相關(guān)的公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)專線系統(tǒng)中進(jìn)行二次錄入，無形當(dāng)中給村醫(yī)增添了不少工作量。為此，加大電子健康檔案與HIS、新農(nóng)農(nóng)合系統(tǒng)的銜接力度，逐步實(shí)現(xiàn)“三網(wǎng)合一”，實(shí)現(xiàn)彼此之間的無縫對接，最終達(dá)到真正意義的衛(wèi)生服務(wù)信息共享，將對電子健康檔案的使用者帶來極大的鼓舞。

1.5 缺乏開展電子健康檔案工作的日常行為規(guī)范準(zhǔn)則 項(xiàng)目實(shí)施前，崇義縣的電子健康檔案工作主要是通過縣衛(wèi)生局的不定期下鄉(xiāng)督導(dǎo)檢查來推動的，村醫(yī)的電子健康檔案工作開展好與壞并未區(qū)別對待。在目前的現(xiàn)實(shí)情況下，村醫(yī)從自身的角度來說使用電子健康檔案的積極性并不高，很大程度上是迫于行政上的壓力開展電子健康檔案工作。有時(shí)為了應(yīng)付上級的檢查就臨時(shí)補(bǔ)錄數(shù)據(jù)到電子健康檔案中，更有甚者濫竽充數(shù)，嚴(yán)重地影響了電子健康檔案中數(shù)據(jù)的質(zhì)量，最終使得電子健康檔案工作懶散。所以電子健康檔案工作的順利開展，需要相應(yīng)的制度的配合，急需出臺一系列的村醫(yī)使用電子健康檔案開展日常工作的服務(wù)規(guī)范，從制度上規(guī)范村醫(yī)行為，避免村醫(yī)開展電子健康檔案工作的隨意性，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性。

1.6 人員流動不便于電子健康檔案中資料的及時(shí)更新 在本地建檔的居民常年在外地打工，對其無法實(shí)現(xiàn)健康信息的及時(shí)更新和延續(xù)性，導(dǎo)致電子健康檔案工作中斷，喪失了健康信息。

1.7 醫(yī)政制度上的空白 村醫(yī)在電子健康檔案中錄入門診處方后還必須重新再手寫一次紙質(zhì)處方，相當(dāng)于同樣的工作重復(fù)做了兩遍。但到目前為止，相關(guān)部門仍未就村醫(yī)機(jī)打處方的合法性出臺相應(yīng)的制度文件。急需出臺醫(yī)政上的政策文件，同時(shí)完善相關(guān)的法律制度，村醫(yī)在機(jī)打處方上簽字或蓋章就有效，并承認(rèn)村醫(yī)機(jī)打處方的合法性。

2 激勵措施淺析

針對目前村醫(yī)使用電子健康檔案的積極性不高的現(xiàn)狀，根據(jù)農(nóng)村地區(qū)財(cái)力有限的實(shí)際情況，筆者主要探討從完善軟件、新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的授權(quán)、改善工作環(huán)境、公共衛(wèi)生補(bǔ)助、職業(yè)發(fā)展等方面進(jìn)行激勵。

2.1 完善相關(guān)軟件激勵 優(yōu)化電子健康檔案的操作程序和完善其內(nèi)容，盡量采用下拉菜單式設(shè)計(jì)，減少村醫(yī)錄入電子健康檔案的工作量，提高工作效率；改善HIS系統(tǒng)，完善HIS系統(tǒng)藥物設(shè)置，逐步減少非新農(nóng)合報(bào)銷藥物輸入量；逐步實(shí)現(xiàn)電子健康檔案與HIS和新農(nóng)合對接，使得錄入更為方便，最終達(dá)到一方錄入、多方信息共享的目的，且相對于書寫紙質(zhì)材料工作量要更少。

2.2 新農(nóng)合相關(guān)激勵 擬對于非新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，根據(jù)電子健康檔案工作的開展情況，酌情考慮給予新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格，在這些機(jī)構(gòu)看病的農(nóng)民可以享受家庭賬戶、門診統(tǒng)籌等保障政策；對已授權(quán)新農(nóng)合定點(diǎn)資格的衛(wèi)生服務(wù)站，若其電子健康檔案工作開展不夠理想或未達(dá)標(biāo)，擬進(jìn)行政策性處罰，如取消其新農(nóng)合定點(diǎn)資格，并在衛(wèi)生局留檔備案；簡化新農(nóng)合報(bào)賬程序，縮短新農(nóng)合報(bào)賬周期，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上即時(shí)結(jié)算；電子健康檔案工作開展良好的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，酌情給予新農(nóng)合協(xié)議定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的資格，在該站就診的患者其新農(nóng)合報(bào)銷的比例和封頂線提高10%，對于某些特種慢性病甚至需要取消封頂線。

2.3 改善工作環(huán)境激勵 對電子健康檔案工作開展情況良好的、未改造的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及時(shí)進(jìn)行改造，實(shí)現(xiàn)“五室分開”，改善其工作環(huán)境，提高其工作滿意度；實(shí)現(xiàn)機(jī)打處方，配發(fā)打印機(jī)，統(tǒng)一制定機(jī)打處方紙；加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，通過擴(kuò)大籌資渠道逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息采集系統(tǒng)的專線傳輸數(shù)據(jù)；加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)備添置力度，能滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開展高血壓、糖尿病等慢性病隨訪必備的設(shè)備需求，如血糖儀、血壓計(jì)；村醫(yī)日常化使用電子檔案之后，醫(yī)政承認(rèn)機(jī)打處方的合法性，對村醫(yī)醫(yī)療行為的監(jiān)管也主要以電子健康檔案為主，減少紙質(zhì)材料的書寫。

2.4 公共衛(wèi)生補(bǔ)助政策激勵 對于開展接種服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，每接種一針疫苗并及時(shí)將接種信息錄入電子健康檔案，給予一定的財(cái)政補(bǔ)助；對于慢性病隨訪工作開展情況良好，電子健康檔案中的隨訪記錄較為完整、科學(xué)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站在衛(wèi)生福利政策方面給予傾斜；所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的考核擬以電子健康檔案中的記錄為依據(jù)，電子健康檔案工作的開展情況與公共衛(wèi)生的經(jīng)費(fèi)掛鉤，并作為公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容的一部分；若電子健康檔案工作情況連續(xù)考核達(dá)標(biāo)，擬在應(yīng)得的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的基礎(chǔ)上按照一定比例適當(dāng)增加公共衛(wèi)生補(bǔ)助，增加的公共衛(wèi)生補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)從電子健康檔案工作不合格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中扣取；若電子健康檔案工作情況連續(xù)2年考核情況不達(dá)標(biāo)，則削減公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，嚴(yán)重者對其行醫(yī)資格重新評定，取消提供公共衛(wèi)生服務(wù)資格，留待觀察。

2.5 職業(yè)發(fā)展激勵 對電子健康檔案工作開展情況良好的鄉(xiāng)村醫(yī)生優(yōu)先享受由政府出資到縣、市級醫(yī)院進(jìn)修的機(jī)會，經(jīng)考核合格后頒發(fā)證書；縣級醫(yī)學(xué)專家對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站實(shí)行一對一免費(fèi)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)；對村醫(yī)開展的電子健康檔案工作舉行考核評比，推行星級衛(wèi)生服務(wù)站，對開展情況良好的給予一定的榮譽(yù)稱號和物質(zhì)獎勵，優(yōu)先享受國家的政策扶持，讓其具有自豪感和成就感。

2.6 其他 為電子健康檔案工作的考核成績連續(xù)5年在全縣排名前20名的村醫(yī)購買養(yǎng)老保險(xiǎn)，讓其老有所依，保障其生活。

3 小結(jié)

電子健康檔案在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中逐漸發(fā)揮出不可替代的積極作用，但是在農(nóng)村地區(qū)電子健康檔案的日常使用面臨著諸多問題，如村醫(yī)對電子健康檔案功效性認(rèn)識不足、操作不熟練、軟件不夠完善、電子健康檔案與其他相關(guān)軟件銜接不完善、缺乏日常行為規(guī)范準(zhǔn)則及人員流動不便信息及時(shí)更新。在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，結(jié)合農(nóng)村的實(shí)際情況，可以從完善軟件、新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的授權(quán)、改善工作環(huán)境、公共衛(wèi)生補(bǔ)助、職業(yè)發(fā)展、養(yǎng)老保險(xiǎn)等方面進(jìn)行激勵，以提高村醫(yī)使用電子健康檔案的積極性，真正發(fā)揮電子健康檔案在農(nóng)村衛(wèi)生工作中的積極作用。

1 程佳.信息化——社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革必由之路[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(1)：4.

2 Mair FS,May C,O′Donnell C,et al.Factors that promote or inhibit the implementation of e-health systems:An explanatory systematic review[J].Bull World Health Organ,2012,90(3):357-364.

3 吳思靜,郭清.國內(nèi)外電子健康檔案的應(yīng)用現(xiàn)狀與發(fā)展困境[J].中國全科醫(yī)學(xué),2011,14(1):226-228.

4 劉鈺曦,袁兆康,劉勇,等.欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村居民電子健康檔案建立和應(yīng)用的探討[J].中國全科醫(yī)學(xué),2011,14(6):1774-1775.