鮑 妍，崔英春，孔麗麗，周文華＊

（1．吉林大學(xué)研究生院，吉林 長春130012；2．吉林大學(xué)第二醫(yī)院 腎病內(nèi)科，吉林 長春130041）

1 臨床資料

患者，女，71歲，因血肌酐升高10年，規(guī)律血液透析2年，間斷發(fā)熱、呼吸困難2個月，加重2天于2012年05月07日入院。既往：反復(fù)尿路感染病史30余年，均給予抗感染治療后好轉(zhuǎn)。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史，對青霉素類、頭孢類、喹諾酮類、激素類藥物過敏。入院查體：體溫38．0℃，呼吸20min－1，脈搏95min－1，血壓116／70mmHg，雙側(cè)胸廓對稱，左肺呼吸音清，右肺呼吸音弱，觸覺語顫減弱，雙肺未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。心率95次／分，律齊，未聞及額外心音及病理性雜音。腹部平坦，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腹部叩診鼓音，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)間斷發(fā)熱、呼吸困難，體溫最高達(dá)39．0℃，就診于我科，行心臟彩超提示三尖瓣輕度返流，左室舒張功能減退，心包積液，心臟射血分?jǐn)?shù)正常；胸部CT檢查提示右肺體積縮小，含氣減少，大部呈軟組織密度改變，右側(cè)胸腔積液，左肺紋理增強(qiáng)，未見實質(zhì)性改變。胸腔積液彩超定位檢查提示右側(cè)大量胸腔積液，遂給予胸腔置管引流術(shù)，引流出粘稠、暗紅色液體，行胸水常規(guī)、生化等化驗提示為滲出液，白細(xì)胞明顯升高，因該患者對青霉素類、頭孢類、喹諾酮類藥物過敏（曾應(yīng)用后出現(xiàn)嚴(yán)重溶血性貧血），請示上級醫(yī)生后給予美羅培南（每次0．5g，每8h1次）抗感染治療40余天，病程中化驗血常規(guī)提示中性粒細(xì)胞百分比由80%逐漸降至正常（我院參考值50%－70%），嗜酸性粒細(xì)胞百分比由正常逐漸升至13．8%（我院參考值0．5%－5%），嗜酸性細(xì)胞總數(shù)由正常逐漸升至0．9×109／L（我院參考值0．05－0．5×109／L），但患者未出現(xiàn)皮疹、肝功能損害等其他不良反應(yīng)，且胸腔引流液逐漸減少，血色逐漸變淡，體溫正常，請胸外科醫(yī)生會診后考慮可以停用美羅培南，復(fù)查血常規(guī)提示嗜酸性粒細(xì)胞百分比及總數(shù)逐漸降至正常后出院。停用美羅培南11天后，近2日患者家屬發(fā)現(xiàn)胸腔引流液有臭味，并逐漸出現(xiàn)呼吸困難，再次就診于我院，行胸腔積液彩超定位檢查提示右側(cè)大量胸腔積液，請胸外科醫(yī)生會診后重新行胸腔閉式引流術(shù)，引流出膿性、粘稠、暗紅色胸腔液體，伴有惡臭，行胸水常規(guī)檢查提示白細(xì)胞明顯升高，膿團(tuán)不計數(shù)，診斷為膿胸，請示上級醫(yī)生，考慮既往美羅培南治療有效，繼續(xù)給予美羅培南抗感染治療?；颊咴V此次應(yīng)用美羅培南3天后出現(xiàn)后背瘙癢，當(dāng)時考慮與患者血液透析不充分導(dǎo)致的毒素沉積有關(guān)，行CRRT治療后癥狀未見明顯緩解，14天后患者出現(xiàn)周身皮膚瘙癢、潮紅，手腳皮膚皸裂，皮膚過度角質(zhì)化、粗糙，局部鱗狀脫屑，并出現(xiàn)緊繃感，化驗血常規(guī)提示嗜酸性粒細(xì)胞百分比由正常逐漸升至13．8%，嗜酸性細(xì)胞總數(shù)由正常逐漸升至1．0×109／L，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比正常，請我院皮膚科醫(yī)生會診，考慮為藥物（不排除抗生素）導(dǎo)致的剝脫性皮炎。因患者目前體溫已正常，且無咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀，治療上立即停用美羅培南，患者自訴既往應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后出現(xiàn)溶血性貧血，暫時給予鈣劑、維生素C、復(fù)方甘草酸苷靜脈點(diǎn)滴，左西替利嗪口服，外用保濕潤膚霜，同時給予皮膚護(hù)理，靜脈補(bǔ)充白蛋白、營養(yǎng)支持等以減少并發(fā)癥的發(fā)生，停藥7天后復(fù)查血嗜酸性粒細(xì)胞總數(shù)降至正常，嗜酸性粒細(xì)胞百分比降至5．8%，患者全身皮損好轉(zhuǎn)，周身水腫減輕。

2 討論

本病例所用藥物為美羅培南（中諾舒羅克，中諾藥業(yè)石家莊有限公司）為人工合成的廣譜碳青霉烯類抗生素，通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而產(chǎn)生抗菌作用。已廣泛應(yīng)用于呼吸道、泌尿道、消化道等中、重度細(xì)菌感染的抗菌治療，該藥對院內(nèi)感染治療效果也較好［1］。同時美羅培南因其獨(dú)特的結(jié)構(gòu)（1－β－甲基）對人的腎脫氫肽酶穩(wěn)定，單獨(dú)應(yīng)用即可保持其抗菌活性，腎毒性低［2］。美羅培南可引起消化系統(tǒng)、皮膚系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、代謝和營養(yǎng)障礙、全身性反應(yīng)（發(fā)熱），以消化系統(tǒng)和皮膚系統(tǒng)最常見［3］。王宗耀［4］研究表明，抗驚厥藥和抗痛風(fēng)藥（別嘌呤醇）是引起剝脫性皮炎的常見致敏藥物，占37．5%，其他依次為抗癲癇藥、抗結(jié)核藥類（利福平）、鎮(zhèn)靜催眠類、抗生素類、磺胺類和解熱鎮(zhèn)痛類。但至今少見靜點(diǎn)美羅培南引起剝脫性皮炎的報道。藥源性剝脫性皮炎的主要發(fā)病機(jī)制為藥物進(jìn)入機(jī)體后，機(jī)體對藥物的遲發(fā)性超敏反應(yīng)、抗原抗體反應(yīng)、類過敏反應(yīng)［5］。遲發(fā)性剝脫性皮炎屬于遲發(fā)型超敏反應(yīng)，是抗原誘導(dǎo)的一種細(xì)胞性免疫應(yīng)答。效應(yīng)T細(xì)胞與特異性抗原結(jié)合作用后，引起的以單核細(xì)胞浸潤和組織損傷為主要特征的炎癥反應(yīng)。此超敏反應(yīng)發(fā)生較慢，通常在接觸相同抗原后24－72h出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。此超敏反應(yīng)發(fā)生與抗體和補(bǔ)體無關(guān)，而與效應(yīng)T細(xì)胞和吞噬細(xì)胞及其產(chǎn)生的細(xì)胞因子或細(xì)胞毒性介質(zhì)有關(guān)。該患者初次應(yīng)用美羅培南40余天后除化驗結(jié)果提示血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)逐漸升高后，未見其他不良反應(yīng)。此次應(yīng)用3天后開始出現(xiàn)后背瘙癢，并逐漸出現(xiàn)剝脫性皮炎，且治療中未合用其他新的藥物，請皮膚科醫(yī)生會診后，考慮為藥物（不排除抗生素）導(dǎo)致的剝脫性皮炎，停用美羅培南后血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)正常更證實了該藥導(dǎo)致的過敏反應(yīng)。盡管此類不良反應(yīng)罕見，但亦引起臨床醫(yī)生注意，當(dāng)患者應(yīng)用美羅培南出現(xiàn)皮疹并有皮膚角質(zhì)化、鱗狀脫屑現(xiàn)象時，應(yīng)考慮到美羅培南所致剝脫性皮炎的可能性，應(yīng)及時停藥，同時給予抗感染、抗過敏、營養(yǎng)支持及對癥治療。

［1］Ateskan U，Mas MR，Yasar M，et al．Deferoxamine and meropenem combination therapy in experimental acute pancreatitis［J］．Pancreas，2003，27（3）：247．

［2］王 睿，劉慶豐，薛俊峰，等．臨床常見致病菌對國產(chǎn)美羅培南等6種抗生素敏感性研究［J］．中國藥學(xué)雜志，2001，36（7）：487．

［3］官東秀，馮祚臻，俸小平，等．美羅培南的藥品不良反應(yīng)文獻(xiàn)分析［J］．中國醫(yī)院用藥評價與分析，2009，9（5）：397．

［4］王宗耀．剝脫性皮炎型藥疹臨床診治分析［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（9）：134．

［5］曹興梅．藥源性剝脫性皮炎的發(fā)病機(jī)制及防治措施［J］．中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2007，1（4）：67．