高 輝 李 陽(yáng) 鄭 芳 陳忠秋 田正新

（1.山東省平陰縣中醫(yī)醫(yī)院，250400 2.山東省平陰縣職教中心）

急腹癥是以急性腹痛為突出特點(diǎn)［1］，集中表現(xiàn)為痛、閉、脹、吐、熱等癥狀，病情復(fù)雜，進(jìn)展迅速，需要早期及時(shí)治療。本病屬中醫(yī)學(xué)“腹痛”、“腸癰”、“結(jié)胸”、“腸結(jié)”、“蛔厥”、“嘔吐”、“寒疝”等范疇［2］。中醫(yī)藥在急腹癥治療方面有其獨(dú)特的療效優(yōu)勢(shì)［3］，大承氣湯、大黃牡丹湯、大柴胡湯等均廣泛用于急腹癥的治療。

病因病機(jī)

急腹癥的發(fā)生原因主要包括以下幾個(gè)方面：①飲食不節(jié)（暴飲暴食或嗜食膏粱厚味、辛辣油膩或恣食生冷），損傷脾胃，脾胃升降功能失常，繼之六腑傳化無源，糟粕壅聚，濕熱內(nèi)生。②寒溫不適，致使外邪（寒、熱、濕邪）入侵，蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，經(jīng)絡(luò)阻滯不通、氣血凝滯。③蟲積、結(jié)石或糞塊阻塞，致使腸腑通降失常，腸道傳化不利，郁而生邪。④情志內(nèi)傷，暴怒傷肝，憂思傷脾，臟腑相為表里，臟病傳腑，經(jīng)絡(luò)氣血乖戾，壅塞不通。⑤運(yùn)動(dòng)無常，損傷臟腑，臟腑氣血瘀滯，久而化熱生邪?？傊灾薪故渖?、六腑不暢，郁而生熱為表象，氣血阻滯、壅塞不通為根本［4］。

六腑為傳化之腑，《素問·五臟別論》說：“六腑，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也”。氣機(jī)運(yùn)行是“瀉而不藏”、“實(shí)而不滿”、“動(dòng)而不靜”、“降而不升”，以通降下行為順，滯塞不通為逆，其基本生理特點(diǎn)是“以通為用”。急腹癥的病理特點(diǎn)為氣機(jī)不暢，瘀熱內(nèi)生，“不通則痛”，故而發(fā)病以痛為主?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”、“氣行則血行”、“氣滯則血瘀”，氣滯為血瘀的先兆，血瘀是氣滯的發(fā)展。急腹癥的病理由氣滯到血瘀，標(biāo)志著急腹癥發(fā)展演變過程。氣滯血瘀郁久則能化熱，熱積瘀滯不散，可引起局部血肉腐敗，醞而成膿；甚則熱毒熾盛，傷陰損陽(yáng)，正虛邪陷，而出現(xiàn)厥脫的危急局面［5］。

辨證分型

急腹癥是以塞為因、以通為用。閉是主要矛盾，在各類急腹癥中都存在。故外科急腹癥大多數(shù)為實(shí)證，僅有部分病人在疾病后期或因其他因素之影響而表現(xiàn)為實(shí)中有虛、虛中有實(shí)或虛實(shí)夾雜等情況。從臟腑辨證來看涉及臟腑主要為脾、胃、肝、膽及大小腸等，其中以六腑病變?yōu)橹?。根?jù)主要病機(jī)，可概括為六個(gè)基本類型。

1.熱壅證：臨床表現(xiàn)為持續(xù)性高熱，腹痛持續(xù)或陣發(fā)性加劇，腹部壓痛明顯，腹肌緊張，常可觸及包塊。伴惡心嘔吐，口渴，舌苔黃厚而干燥，舌質(zhì)紅，脈洪數(shù)或滑數(shù)。多因內(nèi)熱郁久，肉腐成膿。此型多為腹部炎癥，大多數(shù)急腹癥屬于此類型，如急性闌尾炎、膽石癥、膽囊炎、各種原因引起的腹膜炎以及急性胰腺炎等。

2.氣滯證：臨床表現(xiàn)以腹部脹痛或竄痛為主，或痛無定處，排便、矢氣后脹痛可減輕，伴有納差、惡心、嘔吐，舌苔薄白或白膩，脈多弦。此型類似西醫(yī)學(xué)所指的腹部臟器機(jī)能障礙。急性闌尾炎、腸梗阻輕癥或早期階段、胰腺炎、膽囊炎、膽石癥常見此類證候。

3.血瘀證：臨床表現(xiàn)以持續(xù)性隱痛或卒然痛劇，腹痛拒按，痛如針刺、刀割，大便黑紫，舌質(zhì)有瘀斑或紫暗，脈象弦澀［6，7］。此型多因腹部臟器的器質(zhì)性病變伴有血運(yùn)障礙引起。無固定病種，需臨床進(jìn)一步辨證歸類。

4.濕熱證：臨床表現(xiàn)略復(fù)雜，注意辨認(rèn)熱偏重還是濕偏重。臨床觀察以熱重于濕者居多。因濕熱的程度及部位不一而表現(xiàn)各異。脾胃濕熱多表現(xiàn)為脘腹脹悶不適或按之作痛，伴見口黏、口苦、大便不爽或腹瀉穢臭，舌苔黃膩，脈滑。肝膽濕熱多表現(xiàn)為兩脅脹痛，引向肩背，脘腹脹滿，惡心嘔吐，目黃身黃，伴口苦、口干，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。膀胱濕熱表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、尿血并可伴見腰部不適，發(fā)熱，苔黃膩，脈滑數(shù)等。此型多見于尿路結(jié)石或合并感染、膽道感染合并胰腺炎或術(shù)后余毒未清者。

5.蟲積癥：痛時(shí)發(fā)時(shí)止，以夜間尤甚，痛時(shí)明顯，部位局限，甚則肢冷汗出，痛定復(fù)如常人。以兒童為多見，常見營(yíng)養(yǎng)不良貌，或有嘔蛔、便蛔［8］。此型常見于腸道蛔蟲癥、膽道蛔蟲癥及蛔蟲團(tuán)堵塞腸道形成之膽總管梗阻、腸梗阻。

6.正虛邪戀證：臨床表現(xiàn)多以持續(xù)性隱痛、納差、低熱、煩躁為主。疾病恢復(fù)期或術(shù)后多見。

上述六個(gè)證型有時(shí)并不孤立出現(xiàn)，需完善查體步驟，密切注意患者生命體征變化，才能辨證準(zhǔn)確，治療得當(dāng)。

治療方法

急腹癥治宜通腑泄熱。關(guān)鍵在于恢復(fù)“升清降濁”的功能。其治療方法包括以下幾個(gè)方面。

1.通里攻下法：用攻下藥為主的方藥以排除體內(nèi)停滯有形之邪的方法，主要分為峻下、寒下、溫下、逐水。尤以寒下法常用，該法是蕩滌胃腸、攻實(shí)祛瘀、瀉熱逐邪的一種療法。寒下法能調(diào)整并增強(qiáng)胃腸道的運(yùn)動(dòng)，具有抗菌、祛除腸道菌毒、滅活內(nèi)毒素作用，以及對(duì)重要臟器的保護(hù)作用，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于治療急腹癥中各類炎癥疾患。但在運(yùn)用“攻下法”時(shí)必須密切結(jié)合臨床表現(xiàn)，做到準(zhǔn)確無誤，應(yīng)注意中病即止，勿使太過，關(guān)鍵掌握“度”，以免正氣受傷［9］。

2.活血化瘀法：該法是針對(duì)急腹癥血瘀證候而采取的治法。凡各類早期的急腹癥及某些急腹癥恢復(fù)期伴見瘀血證候即“血聚成塊”、“血瘀作痛”時(shí)均可采用活血祛瘀法。該法旨在疏通經(jīng)絡(luò)以利臟腑氣血運(yùn)行和消除熱毒?，F(xiàn)代研究證實(shí)，活血化瘀法實(shí)質(zhì)是改善微循環(huán)，影響胃腸血液流變學(xué)，促進(jìn)腹膜吸收，從而達(dá)到治療的目的。適用于各種早期的急腹癥、某些功能性疾患如胃腸道及膽道功能紊亂、炎癥性、出血性包塊及配合應(yīng)用于膽道結(jié)石的治療。治療時(shí)針對(duì)不同情況采用藥力不同的藥物，如活血止痛常用川芎、元胡、郁金、蒲黃、乳香、沒藥；祛瘀消堅(jiān)常用紅花、桃仁、三棱、莪術(shù)；在“活血化瘀”的同時(shí)，注意“理血先理氣”，須配伍行氣藥，以助血行［10，11］。

3.清熱解毒法：該法用于治療急腹癥具有里熱證候的患者，常與通里攻下法配合使用。臨床藥理研究表明，清熱解毒藥物多具有不同程度的抗菌、減毒、消炎、解熱作用，還能增強(qiáng)免疫功能，改善全身狀況。清熱消癰藥物包括金銀花、連翹、紫花地丁、蒲公英等，常用于腹腔急性感染，如急性闌尾炎、急性腹膜炎以及腹腔膿腫等。同時(shí)具有清熱解毒和活血祛瘀的有梔子、知母等，常配合用于治療急性闌尾炎、急性腹膜炎、急性膽道感染等伴有高熱癥候的急性感染；其他清熱解毒藥如夏枯草、虎杖等也可選用。在濕熱內(nèi)蘊(yùn)或濕邪化熱時(shí)配合清熱燥濕藥物如黃芩、黃連、黃柏等均可。

4.益氣養(yǎng)陰法：急腹癥多為熱病，可傷陰耗氣，氣陰兩傷后又加重病情，或患者素體體虛，故在各型中適當(dāng)予以養(yǎng)陰及補(bǔ)氣的藥物是十分必要的。常用益氣藥物為黨參、黃芪、白術(shù)；常用養(yǎng)陰藥物為麥冬、白芍、生地黃等。以上中藥都具有良好的提高免疫力的作用，促使疾病向愈發(fā)展［12］。

綜上所述，治療上根據(jù)辨證分型、結(jié)合現(xiàn)代研究成果，將上述四法有機(jī)結(jié)合，在圍手術(shù)期及術(shù)后恢復(fù)期廣泛應(yīng)用，對(duì)急腹癥的治療及減少其并發(fā)癥的發(fā)生具有良好的治療作用。

中醫(yī)中藥治療急腹癥的范圍不斷擴(kuò)大，外科急腹癥患者術(shù)后采用中西醫(yī)結(jié)合綜合治療，使用通里攻下、活血化瘀、清熱解毒等中藥除通過抑菌、抗炎等途徑治療內(nèi)毒素血癥恢復(fù)胃腸功能外，還能充分利用有效的醫(yī)療資源，改善手術(shù)病人預(yù)后，減少并發(fā)癥，促進(jìn)身體盡快康復(fù)［13］。

現(xiàn)行的中西醫(yī)治療模式需要不斷完善，急腹癥患者在短期內(nèi)就可發(fā)生人體生理、病理的明顯變化，因此在治療急腹癥的過程中，必須準(zhǔn)確把握整體與局部、微觀與宏觀、辨病與辨證相結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高療效，將中醫(yī)的多靶性治療作用與西醫(yī)的精準(zhǔn)治療有機(jī)結(jié)合，形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的治療體系。

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