劉蘭秋

鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師化既包括現(xiàn)有的鄉(xiāng)村醫(yī)生通過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)，也包括自2004-01-01起新進(jìn)入鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的鄉(xiāng)村醫(yī)生必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)。前者是政策反復(fù)強(qiáng)調(diào)的，后者則基于法律的明文規(guī)定和政策的三令五申。盡管鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師化對(duì)提升村民就醫(yī)安全、保障村民獲得高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有重要意義，但卻面臨著諸多法律問(wèn)題。本文擬在介紹鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師化的政策法律規(guī)定的基礎(chǔ)上，客觀剖析其中存在的問(wèn)題，并從制度建設(shè)的層面提出相應(yīng)的解決對(duì)策。

1 鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師化的法律要求與政策導(dǎo)向

我國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍老齡化現(xiàn)象嚴(yán)重，隨著時(shí)間的推移，將有越來(lái)越多的鄉(xiāng)村醫(yī)生因?yàn)槟挲g或身體等原因而退出鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，這必然要求有相應(yīng)數(shù)量的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)人才充實(shí)到鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍中來(lái)。根據(jù)現(xiàn)有的法律規(guī)定，這些人必須在通過(guò)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格考試后依法注冊(cè)方屬合法執(zhí)業(yè)，否則將面臨著“非法行醫(yī)”的問(wèn)題。根據(jù)《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》(以下簡(jiǎn)稱為《鄉(xiāng)醫(yī)條例》)我國(guó)實(shí)行鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)制度。該條例第15條規(guī)定，“鄉(xiāng)村醫(yī)生經(jīng)注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書(shū)后，方可在聘用其執(zhí)業(yè)的村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事預(yù)防、保健和一般醫(yī)療服務(wù)。未經(jīng)注冊(cè)取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)的，不得執(zhí)業(yè)”。該條例第42條還規(guī)定了違反此規(guī)定的法律責(zé)任?！多l(xiāng)醫(yī)條例》第12條規(guī)定，“本條例公布之日起進(jìn)入村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事預(yù)防、保健和醫(yī)療服務(wù)的人員，應(yīng)當(dāng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格”。據(jù)此，自《鄉(xiāng)醫(yī)條例》實(shí)施之日，即2004-01-01起，除不具備法律規(guī)定條件的地區(qū)以外，新進(jìn)入鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的人員必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，否則不能獲得執(zhí)業(yè)資格，不得在村醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展預(yù)防、保健和醫(yī)療服務(wù)。

不僅如此，相關(guān)政策也明確了鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師化的導(dǎo)向。早在2002-10-19，中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》(中發(fā)[2002]13號(hào))就指出，“到2010年，全國(guó)大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生要具備執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師及以上執(zhí)業(yè)資格” 。2006年，衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)和財(cái)政部聯(lián)合下發(fā)的《農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》中再次重申了上述決定中的政策精神：“到2010年，全國(guó)大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生要具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上執(zhí)業(yè)資格”?！凹訌?qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生管理，嚴(yán)格執(zhí)行鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)制度，新進(jìn)入村衛(wèi)生室的從業(yè)人員須取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資格。到2010年，全國(guó)大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生須取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資格”。2011年7月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)[2011]31號(hào))進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)要“嚴(yán)格鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”，“新進(jìn)入村衛(wèi)生室從事預(yù)防、保健和醫(yī)療服務(wù)的人員原則上應(yīng)當(dāng)具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資格。嚴(yán)禁并堅(jiān)決打擊不具備資格人員非法行醫(yī)”。

2 鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師化的政策法律執(zhí)行中存在的問(wèn)題

2.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師化的可行性不高 一項(xiàng)政策法律出臺(tái)后，其能否為當(dāng)時(shí)的社會(huì)條件所支撐而真正落地，從而對(duì)現(xiàn)實(shí)生活產(chǎn)生有效的指導(dǎo)和規(guī)范作用，是衡量政策法律制定質(zhì)量高低的重要指標(biāo)。如果缺乏支撐政策法律落地的社會(huì)條件，則政策法律必將面臨被架空而成為一紙空文或被束之高閣的命運(yùn)。為此，在政策法律出臺(tái)之前，必須就所調(diào)整的事項(xiàng)進(jìn)行充分調(diào)查研究，就其中涉及的重要理論問(wèn)題達(dá)成廣泛共識(shí)，深入、客觀地分析影響其順利實(shí)施的各項(xiàng)社會(huì)條件是否已經(jīng)具備和成熟。但是，認(rèn)真分析農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍的現(xiàn)狀不難發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)在不同區(qū)域不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍中執(zhí)行關(guān)于鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師化的政策法律是很難實(shí)現(xiàn)的，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)更是如此。提升鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍整體業(yè)務(wù)水平和執(zhí)業(yè)能力需要一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，旨在規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)活動(dòng)保障農(nóng)村居民安全就醫(yī)的《鄉(xiāng)醫(yī)條例》，在客觀上使相當(dāng)一部分鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨著“非法行醫(yī)”的危險(xiǎn)。

目前我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍呈現(xiàn)如下3個(gè)特點(diǎn)：第一，醫(yī)療衛(wèi)生人才總體匱乏；第二，學(xué)歷普遍不高；第三，具有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格以上人員的比例偏少[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2009年底，全國(guó)在村衛(wèi)生室從業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生共計(jì)995 449人，占村衛(wèi)生室從業(yè)人員的79.4%；執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師178 555人，僅占村衛(wèi)生室從業(yè)人員的14.2%[2]。在這種情況下，政策和法律所設(shè)定的要求村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生絕大多數(shù)都具備執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格的目標(biāo)落實(shí)難度較大。而且，目前鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)途徑不完善，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格考試的困難程度以及培訓(xùn)機(jī)制不健全使一些有志于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作的青年屢屢被攔在鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍之外甚至望而卻步。再者，由于缺乏保障這一政策法律順利實(shí)施的激勵(lì)機(jī)制，鄉(xiāng)村醫(yī)生的法律地位、法律身份、權(quán)益保障等問(wèn)題都沒(méi)有得到切實(shí)解決，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站相比，村衛(wèi)生室缺乏吸引優(yōu)秀人才的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。在此情況下，可以想見(jiàn)，通過(guò)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格考試的醫(yī)療技術(shù)人員常會(huì)出于自身利益的考慮而選擇到待遇和發(fā)展前景都相對(duì)較好的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作，而不是到村衛(wèi)生室工作。如此，村衛(wèi)生室后繼無(wú)人的難題仍難以解決。

2.2 執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師化后的鄉(xiāng)村醫(yī)生難以完全承載村衛(wèi)生室的功能 中共中央、國(guó)務(wù)院2002年發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中提到，村衛(wèi)生室承擔(dān)衛(wèi)生行政部門賦予的預(yù)防保健任務(wù)，提供常見(jiàn)傷、病的初級(jí)診治。2006年衛(wèi)生部等部門聯(lián)合下發(fā)的《農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》強(qiáng)調(diào)，村衛(wèi)生室是農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的最基層單位，承擔(dān)傳染病疫情報(bào)告、計(jì)劃免疫、婦幼保健、健康教育、常見(jiàn)病、多發(fā)病的一般診治和轉(zhuǎn)診服務(wù)以及一般康復(fù)等工作。國(guó)務(wù)院辦公廳2011年7月發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》也明確了鄉(xiāng)村醫(yī)生的職責(zé)，“鄉(xiāng)村醫(yī)生(包括在鄉(xiāng)村執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，下同)主要為農(nóng)村居民提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，包括在專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的指導(dǎo)下，按照服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)；協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)落實(shí)重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，按規(guī)定及時(shí)報(bào)告?zhèn)魅静∫咔楹椭卸臼录?，處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件等；使用適宜藥物、適宜技術(shù)和中醫(yī)藥方法為農(nóng)村居民提供常見(jiàn)病、多發(fā)病的一般診治，將超出診治能力的患者及時(shí)轉(zhuǎn)診到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；受衛(wèi)生行政部門委托填寫統(tǒng)計(jì)報(bào)表，保管有關(guān)資料，開(kāi)展宣傳教育和協(xié)助新農(nóng)合籌資等工作” 。可見(jiàn)，村衛(wèi)生室主要承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，后者主要指“農(nóng)村常見(jiàn)傷病、多發(fā)病的初級(jí)診治”。

但是，我國(guó)的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格則分為臨床、中醫(yī)、口腔、公共衛(wèi)生4個(gè)類別，臨床和公共衛(wèi)生分別是兩個(gè)獨(dú)立的類別，報(bào)考人每次只能選擇一個(gè)類別報(bào)考。衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》的通知(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]169號(hào))規(guī)定，“醫(yī)師進(jìn)行執(zhí)業(yè)注冊(cè)的類別必須以取得醫(yī)師資格的類別為依據(jù)。醫(yī)師依法取得兩個(gè)或兩個(gè)類別以上醫(yī)師資格的，除以下兩種情況之外，只能選擇一個(gè)類別及其中一個(gè)相應(yīng)的專業(yè)作為執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行注冊(cè)，從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)。在縣及縣級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)(主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))執(zhí)業(yè)的臨床醫(yī)師，從事基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作，確因工作需要，經(jīng)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門考核批準(zhǔn)，報(bào)該區(qū)的市級(jí)衛(wèi)生行政部門備案，可申請(qǐng)同一類別至多三個(gè)專業(yè)作為執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行注冊(cè)。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)的臨床醫(yī)師因工作需要，經(jīng)過(guò)國(guó)家醫(yī)師資格考試取得公共衛(wèi)生類別醫(yī)師資格，可申請(qǐng)?jiān)黾庸残l(wèi)生類別專業(yè)作為執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行注冊(cè)；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)的公共衛(wèi)生醫(yī)師因工作需要，經(jīng)過(guò)國(guó)家醫(yī)師資格考試取得臨床類別醫(yī)師資格，可申請(qǐng)?jiān)黾优R床類別相關(guān)專業(yè)作為執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行注冊(cè)” 。盡管該規(guī)定并未明確規(guī)定在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的問(wèn)題，但可以認(rèn)為，對(duì)于在村衛(wèi)生室工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，無(wú)論其所獲得的醫(yī)師資格證書(shū)是公共衛(wèi)生類別還是臨床類別，目前都沒(méi)有法律明確授權(quán)可以同時(shí)從事公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)。據(jù)此，即便鄉(xiāng)村醫(yī)生順利轉(zhuǎn)變?yōu)閳?zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師，或者有新的執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)入村衛(wèi)生室，在村衛(wèi)生室人員數(shù)量基本為1人的情況下，要想實(shí)現(xiàn)村衛(wèi)生室為村民提供“公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療”的功能，鄉(xiāng)村醫(yī)生必須通過(guò)至少兩個(gè)類別的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格考試，其中一個(gè)必須為公共衛(wèi)生類別，而且都要申請(qǐng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)方可。然而，在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才整體匱乏、學(xué)歷普遍不高、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師所占比例較小的現(xiàn)況下，即便有鄉(xiāng)村醫(yī)生通過(guò)臨床類別和公共衛(wèi)生類別的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，其是否還能安心留在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)是一個(gè)不得不讓人憂慮的問(wèn)題。

2.3 缺乏保障執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師化的鄉(xiāng)村醫(yī)生安心執(zhí)業(yè)的制度環(huán)境

2.3.1 村衛(wèi)生室醫(yī)療損害賠償責(zé)任承擔(dān)主體不明確 實(shí)踐中，村衛(wèi)生室發(fā)生醫(yī)療損害賠償責(zé)任的情況時(shí)有發(fā)生。但究竟應(yīng)由誰(shuí)承擔(dān)村衛(wèi)生室的醫(yī)療損害賠償責(zé)任卻缺乏明確的法律規(guī)定。而且，由于村衛(wèi)生室產(chǎn)權(quán)關(guān)系復(fù)雜多樣，管理模式各有所異，導(dǎo)致村衛(wèi)生室醫(yī)療損害賠償責(zé)任主體的確定更加困難。在司法實(shí)踐中，村衛(wèi)生室醫(yī)療損害賠償責(zé)任的承擔(dān)主體有多種情形，有以鄉(xiāng)村醫(yī)生個(gè)人為被告訴求村醫(yī)承擔(dān)賠償責(zé)任的；也有以村委會(huì)和鄉(xiāng)村醫(yī)生為共同被告，訴請(qǐng)二者承擔(dān)連帶責(zé)任的；有判決村委會(huì)承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任的；還有由村衛(wèi)生室所在地的衛(wèi)生院承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任的等。

盡管鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師化的政策法律出臺(tái)已有多年，但村衛(wèi)生室醫(yī)療損害賠償責(zé)任主體不明確的現(xiàn)狀卻并未得到改觀。在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師也將隨時(shí)面臨因執(zhí)業(yè)活動(dòng)而被告上法庭的危險(xiǎn)。如果這一問(wèn)題得不到有效解決，將不利于促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師化，不利于鼓勵(lì)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師加入鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍。

2.3.2 執(zhí)業(yè)醫(yī)師化的鄉(xiāng)村醫(yī)生的某些法定權(quán)利難以落實(shí) 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第21條規(guī)定了醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中享有的法定權(quán)利，其中第六項(xiàng)規(guī)定醫(yī)師有權(quán)“獲取工資報(bào)酬和津貼，享受國(guó)家規(guī)定的福利待遇”。除了個(gè)體開(kāi)業(yè)的醫(yī)師和未經(jīng)任何醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)聘用的醫(yī)師外，這應(yīng)是所有執(zhí)業(yè)醫(yī)師的法定權(quán)利。取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、經(jīng)聘用而在村衛(wèi)生室注冊(cè)執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生自然也應(yīng)享有“獲取工資報(bào)酬和津貼，享受國(guó)家規(guī)定的福利待遇”的權(quán)利。但是，由于缺乏必要的配套制度保障，目前絕大部分執(zhí)業(yè)醫(yī)師化的鄉(xiāng)村醫(yī)生的這一權(quán)利處于難以落實(shí)的境地。盡管在政府購(gòu)買服務(wù)的村衛(wèi)生室，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師化的鄉(xiāng)村醫(yī)生按照政策規(guī)定享受一定報(bào)酬，但這一報(bào)酬的數(shù)額普遍偏低，而且是以“補(bǔ)助的”形式發(fā)放，并非以“工資”和“津貼”的形式發(fā)放。

此外，與大多數(shù)受聘于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師均由單位組織購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的狀況相比，絕大部分執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師化的鄉(xiāng)村醫(yī)生沒(méi)有任何醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，對(duì)他們的管理基本沿用對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生管理的模式，遵循關(guān)于鄉(xiāng)村醫(yī)生管理的制度安排，這也不利于這一群體的安心執(zhí)業(yè)。

3 鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍職業(yè)化的應(yīng)然舉措與法律保障

加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的職業(yè)化建設(shè)，提升其執(zhí)業(yè)能力，必須充分依據(jù)當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)際狀況和農(nóng)村村民的實(shí)際需求，選擇合適的路徑予以推進(jìn)，探索與村衛(wèi)生室功能定位相適應(yīng)的“鄉(xiāng)村全科醫(yī)師資格考試”體系。同時(shí)，對(duì)取得“鄉(xiāng)村全科醫(yī)師資格證書(shū)”的鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)行完全的鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理，加強(qiáng)制度建設(shè)，保障取得“鄉(xiāng)村全科醫(yī)師資格證書(shū)”的鄉(xiāng)村醫(yī)生安心執(zhí)業(yè)。

3.1 探索與村衛(wèi)生室功能定位相適應(yīng)的“鄉(xiāng)村全科醫(yī)師資格考試”體系 即便“鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師轉(zhuǎn)化是歷史的需要，而鄉(xiāng)村醫(yī)生成為社區(qū)醫(yī)師則是社會(huì)發(fā)展的必然結(jié)果”[3]，這也應(yīng)該是一個(gè)自然的過(guò)程，是社會(huì)發(fā)展到一定程度而水到渠成的必然結(jié)果，以政策或法律的形式生硬地規(guī)定一個(gè)轉(zhuǎn)化完成或截止到的時(shí)間只能或者影響到農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的實(shí)現(xiàn)和網(wǎng)底功能的承擔(dān)，或者降低政策和法律的嚴(yán)肅性和可執(zhí)行力。在此問(wèn)題上，立法者務(wù)必正視我國(guó)廣大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)實(shí)情況以及村衛(wèi)生室的功能定位，在此基礎(chǔ)上探索合適的規(guī)制與提高途徑。

鑒于目前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍的整體狀況，而且鄉(xiāng)村醫(yī)生是特定的執(zhí)業(yè)資質(zhì)，主要在鄉(xiāng)村為村民提供公共衛(wèi)生服務(wù)和常見(jiàn)病、多發(fā)病的初級(jí)診治等最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不能跨縣執(zhí)業(yè)，而執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師是全國(guó)通用的執(zhí)業(yè)資質(zhì)，該考試的要求和難度對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)生而言顯然較高，而且在實(shí)用性和針對(duì)性上也存在問(wèn)題，因此可以參考“鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試”的做法，探索并形成針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的、與村衛(wèi)生室的功能定位相適應(yīng)、有別于執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格考試的相對(duì)獨(dú)立的“鄉(xiāng)村全科醫(yī)師資格考試”體系，通過(guò)該考試的人將獲得“鄉(xiāng)村全科醫(yī)師資格證書(shū)”，經(jīng)注冊(cè)可以在聘用其的村衛(wèi)生室內(nèi)從事公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。當(dāng)然，由于“鄉(xiāng)村全科醫(yī)師資格考試”體系在考試難度、知識(shí)面等方面的要求都會(huì)較執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格考試低，因此獲得“鄉(xiāng)村全科醫(yī)師資格證書(shū)”者的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、從業(yè)范圍應(yīng)有別于執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師，予以適當(dāng)限制。

3.2 對(duì)取得“鄉(xiāng)村全科醫(yī)師資格證書(shū)”的鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)行完全的鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理 對(duì)于通過(guò)“鄉(xiāng)村全科醫(yī)師資格考試”取得“鄉(xiāng)村全科醫(yī)師資格證書(shū)”的鄉(xiāng)村醫(yī)生，在對(duì)其進(jìn)行管理時(shí)應(yīng)有別于未通過(guò)該考試的鄉(xiāng)村醫(yī)生。對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人力資源狀況的分析表明，無(wú)論是執(zhí)業(yè)醫(yī)師還是通過(guò)“鄉(xiāng)村全科醫(yī)師資格考試”的人員，都是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源中的優(yōu)質(zhì)稀缺資源，保證這一群體能夠安心在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)，是加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)能力建設(shè)的重要一環(huán)。對(duì)此，可以考慮實(shí)行完全的鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理模式。

鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的政策與實(shí)踐始于20世紀(jì)90年代中后期，1999年衛(wèi)生部基婦司印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范和積極穩(wěn)妥地推行鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村衛(wèi)生組織一體化管理的幾點(diǎn)意見(jiàn)》中提出“鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村衛(wèi)生組織一體化管理”的概念，并指出鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村衛(wèi)生組織一體化管理的核心是“管理”，應(yīng)通過(guò)統(tǒng)一行政管理、統(tǒng)一業(yè)務(wù)管理、統(tǒng)一藥品采購(gòu)管理、統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理等措施，強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村級(jí)衛(wèi)生組織的指導(dǎo)和監(jiān)督。2010年衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布的《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的意見(jiàn)》(衛(wèi)辦農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2010]48號(hào)，以下簡(jiǎn)稱為《一體化管理意見(jiàn)》)，更是明確提出了鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的目的、意義和主要內(nèi)容，并要求各地積極推進(jìn)。截至2012年1月，全國(guó)有79.8%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和64.6%的村衛(wèi)生室實(shí)行了鄉(xiāng)村一體化管理[4]。河北、內(nèi)蒙古、黑龍江、江蘇、浙江、山東等地還先后出臺(tái)了推進(jìn)鄉(xiāng)村一體化管理的實(shí)施意見(jiàn)及相關(guān)配套文件。

根據(jù)《一體化管理意見(jiàn)》，鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理是指“在縣級(jí)衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃和組織實(shí)施下，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為范圍，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的行政、業(yè)務(wù)、藥械、財(cái)務(wù)和績(jī)效考核等方面予以規(guī)范的管理體制。在鄉(xiāng)村一體化管理中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院受縣級(jí)衛(wèi)生行政部門的委托，負(fù)責(zé)履行本轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生管理職責(zé)，在向農(nóng)民提供公共衛(wèi)生服務(wù)和常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療等綜合服務(wù)的同時(shí)，承擔(dān)對(duì)村衛(wèi)生室的管理和指導(dǎo)職能”。實(shí)踐中，鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理模式主要包括兩類：一是完全一體化管理，即嚴(yán)格體現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的政府舉辦性質(zhì)，同時(shí)通過(guò)實(shí)現(xiàn)村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的隸屬關(guān)系來(lái)達(dá)到完全一體化管理。二是平等主體一體化管理模式，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與村衛(wèi)生室是平等的民事主體，鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間沒(méi)有隸屬關(guān)系。在完全的鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理模式下，鄉(xiāng)村醫(yī)生由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聘任并向鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)放報(bào)酬，那么鄉(xiāng)村醫(yī)生(勞動(dòng)者)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(用人單位)之間存在勞動(dòng)關(guān)系，即管理與被管理、支配與被支配的隸屬關(guān)系[5]。

3.3 加強(qiáng)制度建設(shè)，保障取得“鄉(xiāng)村全科醫(yī)師資格證書(shū)”的鄉(xiāng)村醫(yī)生安心執(zhí)業(yè) 在完全的鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理模式下，應(yīng)該加強(qiáng)制度建設(shè)，保障取得“鄉(xiāng)村全科醫(yī)師資格證書(shū)”、經(jīng)聘用在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠安心執(zhí)業(yè)。具體而言，應(yīng)該明確鄉(xiāng)村醫(yī)生的法律地位和村衛(wèi)生室的法律性質(zhì)及法人代表，村衛(wèi)生室成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的派出機(jī)構(gòu)，具有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)，產(chǎn)權(quán)歸屬清晰，鄉(xiāng)村醫(yī)生在身份上屬于衛(wèi)生院的職工，由衛(wèi)生院院長(zhǎng)作為村衛(wèi)生室的法人代表，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為其統(tǒng)一購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，由縣衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一管理，并獲得相應(yīng)的資質(zhì)?？?jī)效考核如由衛(wèi)生院進(jìn)行，必須有委托授權(quán)等。

1 呂兆豐,王曉燕,線福華.吾土吾民——北京市懷柔區(qū)村衛(wèi)生室實(shí)地研究[M].北京:燕山出版社,2011：108.

2 田疆,張光鵬.中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的現(xiàn)狀與發(fā)展[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，29(2): 128.

3 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部基婦司.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》施行準(zhǔn)備工作的通知[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2003,19(23):3.

4 葉龍杰.鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理健康發(fā)展[N].健康報(bào)，2012-08-07,001.

5 臧禮忠，劉寶.關(guān)于鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理下鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的若干思考[J].中國(guó)衛(wèi)生資源，2010，13(4)：190-192.