陽慶軍，萬晨

壓力療法(pressure therapy or compression therapy)是臨床康復(fù)中常用的重要技術(shù)?，F(xiàn)就目前壓力療法的發(fā)展、作用及臨床康復(fù)中的實施應(yīng)用等做一綜述。

1 壓力療法的發(fā)展及臨床作用

壓力療法又稱加壓療法，是指通過對人體體表施加適當(dāng)?shù)膲毫?，以預(yù)防或抑制皮膚瘢痕增生、防治肢體腫脹的治療方法，是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實防治增生性瘢痕最為有效的方法之一[1]。

早在1607年，F(xiàn)abricine就提出持續(xù)對手部瘢痕加壓可促進(jìn)手功能的恢復(fù)；1968年Larson等開始應(yīng)用壓力療法治療燒傷后瘢痕，取得了良好的臨床效果[2]。1971年發(fā)展成壓力衣工業(yè)，其后壓力衣開始廣泛應(yīng)用并逐漸成為防治增生性瘢痕的重要手段。國內(nèi)最早于20世紀(jì)80年代開始應(yīng)用壓力療法控制燒傷后瘢痕，并有學(xué)者對其組織學(xué)進(jìn)行研究[3]。隨著制作工藝及材料的不斷改進(jìn)，經(jīng)過國內(nèi)外廣大康復(fù)工作者的努力及實踐，壓力療法從種類到應(yīng)用都得到了豐富和推廣，目前在臨床康復(fù)中有多種應(yīng)用方法。

壓力療法的臨床作用主要有[1]：①控制瘢痕增生：通過改變增生性瘢痕的毛細(xì)血管及其血流狀態(tài)，干擾瘢痕成纖維細(xì)胞的生長，有效預(yù)防和治療增生性瘢痕[4]；②控制水腫：可促進(jìn)血液和淋巴回流，減輕水腫；③促進(jìn)肢體塑形：可促進(jìn)截肢殘端塑形，利于假肢的裝配和使用；④預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和畸形：通過控制瘢痕增生可預(yù)防和治療因增生性瘢痕所致的攣縮和畸形；⑤預(yù)防深靜脈血栓：壓力治療可預(yù)防長期臥床者的下肢深靜脈血栓的形成；⑥預(yù)防下肢靜脈曲張：可預(yù)防從事久坐或久站工作人群下肢靜脈曲張的發(fā)生。

2 壓力療法在康復(fù)中的應(yīng)用

2.1 燒傷 燒傷主要涉及皮膚和/或黏膜，嚴(yán)重者也可傷及肌肉、骨、關(guān)節(jié)甚至內(nèi)臟[5]。較嚴(yán)重的燒傷愈合后，會在皮膚上形成瘢痕組織。增生性瘢痕會令患者產(chǎn)生痛楚和瘙癢，瘢痕會逐漸增厚、變硬，以至引起肢體的變形和關(guān)節(jié)攣縮[6-7]。華人在燒傷后出現(xiàn)增生性瘢痕問題的達(dá)91.4%，而手術(shù)后有此問題為44.6%。有研究指出，如傷口愈合期超過14 d，華人的增生性瘢痕的發(fā)病率為74.67%[8]，遠(yuǎn)高于西方人士38%[9]。皮膚因嚴(yán)重受傷而產(chǎn)生病變，致使瘢痕增生，增生期有時甚至達(dá)5~10年[10]。

現(xiàn)今在中國一些經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)，已經(jīng)開展了壓力衣、硅酮敷料[11]、支具[12]和功能訓(xùn)練等一系列的康復(fù)治療?！懊罋W比”瘢痕平外用聯(lián)合彈力套加壓治療增生性瘢痕收到了很好的臨床效果[13]。使用硅膠瘢痕帖壓力療法治療面部增生性瘢痕也取得了良好的療效[14]。

壓力療法在各種燒傷康復(fù)治療方法中是比較經(jīng)濟(jì)有效的療法，是作業(yè)治療師用于治療增生性瘢痕的主要方法[15]，能有效減低增生性瘢痕的厚度[8]，有效率為60%~85%[16]。壓力療法能使燒傷瘢痕在3~6個月內(nèi)平坦，8~12個月軟化，色素變淡；對瘢痕平坦后停止加壓，瘢痕再突起者，再次加壓后瘢痕又漸平坦[17]。

壓力治療的作用機(jī)制現(xiàn)在還不十分明確。有學(xué)者認(rèn)為，壓力有助于減低增生性瘢痕中毛細(xì)血管的血液流量[18]，使得瘢痕組織處于缺氧狀態(tài)，減低了瘢痕組織的新陳代謝，使瘢痕組織內(nèi)的成纖維細(xì)胞不能制造膠原纖維，膠原纖維合成減少；另一方面，缺氧激活了瘢痕組織中的膠原蛋白酶，加速了瘢痕組織中膠原纖維的分解，從而達(dá)到了治療的效果[19]。

壓力治療要配合壓力墊的應(yīng)用，使增生性瘢痕局部受到足夠的壓力，才能控制增生性瘢痕的生長。一般而言，患者必須接受半年或以上的壓力治療，增生性瘢痕才能漸趨穩(wěn)定[10]。

壓力治療最有效的壓力范圍目前仍未最終確定?；趯υ錾择：鄣幕A(chǔ)研究，同時參照正常皮膚的毛細(xì)血管壓25 mmHg，有學(xué)者建議，壓力應(yīng)選擇10~35 mmHg為宜[20]。有研究顯示，壓力治療的有效壓力應(yīng)大于25 mmHg，才能對增生性瘢痕產(chǎn)生有效的抑制作用[21]，但在這一壓力下，患者往往因不能長期耐受而放棄。另有研究顯示，壓力治療所使用的壓力在15 mmHg左右為宜[22]，患者能夠長期耐受這種壓力，且治療效果最佳。有關(guān)的測試表明，目前治療師所采用的10%拉力，對瘢痕所施加的壓力正是15 mmHg左右。治療師可根據(jù)患者的耐受能力、瘢痕所處的階段、瘢痕對治療的反應(yīng)以及治療師本身的經(jīng)驗等因素進(jìn)行綜合考慮，對壓力衣所施加的拉力以及加入的壓力墊進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整[10]。

壓力療法有很多實施方法。目前應(yīng)用最為廣泛的是穿戴彈力繃帶、彈力套或彈力衣[23]。但是由于人體各部位形狀不規(guī)則，為了使瘢痕均勻受壓，常需配合其他材料進(jìn)行壓力治療。例如海綿或壓力墊既可使受力均勻，避免局部破潰，還能增加局部壓力，從而提高療效[24]。近年新興的硅膠壓力療法，雖然其防治瘢痕的作用機(jī)制尚不明確，但長期的臨床應(yīng)用證實療效確切，有促進(jìn)瘢痕軟化、減輕痛癢癥狀的作用，且適用于任何年齡、任何部位的瘢痕。薛威通過臨床試驗及觀察認(rèn)為，量身定做的硅膠制品對諸如鼻唇溝、眼角、手指與手指間蹼等部位能很好地施加壓力，從而克服了以往彈力面具對凹陷、柔軟部位達(dá)不到所需壓力而導(dǎo)致療效欠佳的缺點[25]。李曾慧萍等分別用壓力療法、硅凝膠膜及聯(lián)合應(yīng)用壓力療法和硅凝膠膜治療燒傷后瘢痕，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合硅凝膠法明顯優(yōu)于單獨應(yīng)用壓力療法或硅凝膠膜；實驗顯示，單純壓力療法對改變瘢痕組織的厚度更為有效，而硅凝膠膜對改善瘢痕的血管增生和色素較為有效[4]。硅酮彈力繃帶集壓力療法和硅酮凝膠治療作用于一體，使用方便，臨床療效肯定[26]。但夏季使用硅酮彈力繃帶會有一定限制，其壽命及硅油的含量也難以保證。

支架和矯形器也是常規(guī)的輔助治療手段之一。主要目的并不是抑制瘢痕生長，而是防止瘢痕攣縮引起的繼發(fā)畸形。早期的熱塑板材透氣性差，患者穿戴后舒適感差；制作時所需的溫度較高，給制作師操作帶來一定的困難。近年來OTTO BOCK公司生產(chǎn)的ORFIT低溫板材在60℃~65℃時即可方便塑形，而且透氣性好，制作的支架和矯形器舒適性高，在臨床上已得到越來越多的應(yīng)用[27]。

2.2 脊髓損傷 體位性低血壓是高位脊髓損傷患者早期常見并發(fā)癥，對患者早期康復(fù)有重大影響。在T6水平以上脊髓損傷患者中，體位性低血壓的發(fā)生率很高。體位性低血壓影響了75%的脊髓損傷患者，嚴(yán)重阻礙康復(fù)的進(jìn)程，影響患者的康復(fù)。對脊髓損傷后體位性低血壓的處理成為脊髓損傷后期康復(fù)的一個重要的部分[28]。

體位性低血壓的處理，除了斜床站立訓(xùn)練、搖床、適當(dāng)?shù)闹鞅粍舆\動等治療外，壓力療法如腹帶、彈力繃帶和高質(zhì)量長彈力襪也是公認(rèn)的有效方法[29]。這是一種最簡便的方法，很少受到條件的限制，容易推廣[30]。

脊髓損傷患者由于下肢癱瘓，發(fā)生體位改變時，下肢血管失去了骨骼肌的擠壓作用，造成血液在下肢淤積，回心血量減少[31]。壓力療法可使下肢靜脈受到擠壓，從而增加循環(huán)容量，有利于血壓恢復(fù)。但需要注意佩戴的部位：腹帶必須位于肋緣以下和腹股溝以上，彈力襪必須長至大腿上部[32]。

下肢深靜脈血栓形成也是脊髓損傷后的重要并發(fā)癥，與其有關(guān)的肺栓塞直接危及生命。根據(jù)第七屆美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)指南，脊髓損傷患者被列為血栓風(fēng)險分層的極高危層。因此，脊髓損傷患者若無特別禁忌，應(yīng)在傷后48 h開始下肢深靜脈血栓的預(yù)防治療[33]。使用醫(yī)用彈力襪能有效預(yù)防下肢靜脈血栓的發(fā)生。醫(yī)用彈力襪以外部的力量抵消各種原因所致的靜脈壓力增高，防止深靜脈血液經(jīng)交通支逆入淺靜脈，促使靜脈血液回流心臟，防止下肢靜脈淤血，確保下肢靜脈血液的良好循環(huán)。隨機(jī)對照試驗顯示，使用醫(yī)用彈力襪可降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率(4%vs.32%)。醫(yī)用彈力襪的壓力從踝部到大腿根部逐漸減少，理想的壓力等級為：踝部20~30 mmHg，小腿14~21 mmHg，大腿中部8~13 mmHg。

間歇充氣壓力治療儀有促進(jìn)肢體血液循環(huán)、靜脈回流的作用，能有效預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。間歇充氣壓力治療儀的氣腔治療壓力，依足踝－小腿－大腿的順序依次充盈，其擠壓方向與人體靜脈血流方向一致，從而產(chǎn)生有效的生理性機(jī)械引流效應(yīng)，加快血液循環(huán)，提高皮膚溫度，達(dá)到活化血管的效果。使用間歇充氣壓力治療儀可降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率(0 vs.19.23%)[34]。

必須注意的是，如果已發(fā)生了下肢深靜脈血栓癥或血栓性靜脈炎，應(yīng)禁忌使用壓力療法，因加壓有使血栓脫落的危險，可能導(dǎo)致肺栓塞或腦栓塞[3]。當(dāng)癥狀明顯改善且經(jīng)輔助檢查(如彩超、MRI、靜脈造影等)證實靜脈血栓消失者，為防止下肢深靜脈血栓形成后綜合征，可穿彈力襪或用彈力繃帶。應(yīng)使用彈力襪至少3個月，最好長期使用，以保護(hù)淺靜脈和交通支的瓣膜功能，推遲或預(yù)防下肢深靜脈血栓形成后綜合征的發(fā)生[35]。

2.3 腦損傷 肩手綜合征是腦卒中常見并發(fā)癥之一，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為與交感神經(jīng)功能障礙、肩關(guān)節(jié)半脫位、痙攣、過度牽拉患肢、腕關(guān)節(jié)或手意外傷害等有關(guān)[36]。肩-手綜合征早期表現(xiàn)為患側(cè)手水腫，常波及手指及手掌，嚴(yán)重者可波及前臂下段，主要表現(xiàn)為皮膚淤紫，皮溫升高，并伴有手部關(guān)節(jié)活動(特別是被動活動)時較劇烈的疼痛，嚴(yán)重影響患者的情緒和患手的康復(fù)；如不及時處理，長期制動和組織相對缺氧會引起骨間肌和蚓狀肌萎縮和手部關(guān)節(jié)(特別是掌指關(guān)節(jié)囊)的攣縮，同時滲出物纖維化引起粘連和滑膜囊增厚，導(dǎo)致相應(yīng)關(guān)節(jié)骨質(zhì)的改變，造成不可逆的殘疾[37]。

壓力療法通過提高周圍組織的壓力(壓強(qiáng))抑制進(jìn)一步的滲出，促進(jìn)組織液經(jīng)淋巴和靜脈回流，從而達(dá)到消腫的目的；由于滲出液對外周感受器的刺激減少，疼痛也隨之減輕，為患手進(jìn)行必要的功能性鍛煉提供了基礎(chǔ)，有效地保持了關(guān)節(jié)活動度；同時適當(dāng)?shù)倪\動也可促進(jìn)水腫的消散，形成良性循環(huán)[38]。目前臨床上常用空氣波壓力治療儀(順序循環(huán)壓力治療)和壓力衣進(jìn)行治療。

空氣波壓力治療儀作用原理雖與壓力衣相同，但只限于患者治療過程中，無法達(dá)到24 h持續(xù)治療；它的即時壓力高，效果相當(dāng)明顯，但壓力消失后滲出也立即恢復(fù)。因此，在空氣波壓力治療儀治療后，仍要給予患者加穿壓力手足套，利用低壓力持續(xù)作用使?jié)B出基本停止，治療效果進(jìn)一步鞏固[39]。陳少貞、黃東鋒等比較了順序循環(huán)治療和壓力衣的治療效果：順序循環(huán)治療組采用高壓力短時間治療，水腫消退和疼痛減輕的時間大約能維持2~3 h，為每日的治療提供了有利條件；壓力手套組采取有效的低壓力持續(xù)作用，療效較持久，壓力手套制作簡單，使用方便，可與其他治療同時進(jìn)行。順序循環(huán)治療有條件的可每日2次，以增強(qiáng)療效，但患者的心功能不好或有靜脈血栓存在時不能使用本治療；發(fā)現(xiàn)患者存在患手腫脹時，應(yīng)及早治療，治療越早，關(guān)節(jié)攣縮的機(jī)會就越少[40]。

腦損傷患者由于肢體偏癱、長期臥床、長期輸液等因素，以及止血劑與脫水劑的廣泛應(yīng)用，深靜脈血栓發(fā)生率也很高，因此也可應(yīng)用壓力療法進(jìn)行預(yù)防。

2.4 截肢 截肢術(shù)后殘端會有正常的反應(yīng)性腫脹，應(yīng)應(yīng)用硬繃帶技術(shù)，即厚敷料和石膏繃帶加壓包扎殘端并維持伸直位，以利于止血、防止水腫和關(guān)節(jié)屈曲攣縮。早期康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用軟繃帶技術(shù)，即2周傷口愈合拆線后用彈力繃帶包扎殘端，促進(jìn)殘端“成熟”。穿假肢后應(yīng)堅持夜間使用彈力繃帶，防止腫脹影響次日穿用假肢，同時強(qiáng)調(diào)終身使用彈力繃帶[41]。

臨床上我們常見因殘端外形或皮膚條件差引起皮膚反復(fù)破潰、感染、竇道和壞死造成的瘢痕和骨粘連。假肢接受腔適配性差或殘端不平整會造成滑囊炎，滑囊破潰、感染加重瘢痕產(chǎn)生和粘連。如果瘢痕已經(jīng)形成，可根據(jù)具體情況采取壓力療法。通過持續(xù)加壓使局部毛細(xì)血管受壓萎縮，數(shù)量減少，內(nèi)皮細(xì)胞破碎，造成瘢痕組織局部缺血、缺氧從而抑制瘢痕增生。常用方法是用彈力繃帶、壓力性殘肢套或硅材料等加壓包扎殘端。但強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用，壓力足夠且適當(dāng)(1.33~3.3 kPa)，持續(xù)使用，終身堅持，隨時檢查，定期清洗。

截肢患者術(shù)后幾乎都有幻肢痛。及時利用殘肢彈力繃帶訓(xùn)練能避免或消除殘肢的腫脹，緩解因此造成的血循環(huán)障礙，減輕或消除殘肢缺血對大腦皮層的刺激，有助于預(yù)防幻肢痛的發(fā)生[42]。

2.5 手外傷 腫脹是手外傷患者常見的并發(fā)癥，多見于術(shù)后早中期；如果水腫嚴(yán)重或控制不當(dāng)，往往會導(dǎo)致關(guān)節(jié)、肌肉、血管、神經(jīng)纖維化乃至僵硬，嚴(yán)重影響手功能康復(fù)[43]。壓力衣治療通過提高周圍組織的壓力，抑制進(jìn)一步滲出，促進(jìn)組織液經(jīng)淋巴和靜脈回流，從而達(dá)到消腫的目的。由于滲出液對外周感受器的刺激減少，疼痛也隨之減輕，利于患者早期主被動活動。常用方法包括氣壓治療及自粘帶纏繞，療效雖然顯著，但容易反彈。壓力手套采取有效的低壓持續(xù)作用，療效持久。對于單個手指的腫脹，還可以制作彈力指套[44]。

2.6 周圍血管和淋巴疾病 包括深靜脈血栓形成、慢性靜脈功能不全(靜脈曲張)或淋巴水腫等。靜脈曲張并不會危及生命，但它會影響腿部的美觀，甚至?xí)l(fā)展為潰瘍。靜脈曲張與職業(yè)和生活習(xí)慣密切相關(guān)，長期站立、久坐易誘發(fā)靜脈曲張。

壓力繃帶、固定壓迫和彈力長襪等肢體壓力療法，長期以來一直是慢性靜脈功能不全手術(shù)前后、手術(shù)效果不佳、沒有手術(shù)指征或不宜手術(shù)和藥物治療的替代治療方法，主要作用是減少靜脈返流、促進(jìn)靜脈回流、降低靜脈壓力、增強(qiáng)肌肉泵的射血功能，從而減輕慢性靜脈功能不全癥狀和促進(jìn)潰瘍愈合。彈力繃帶的壓力不易掌握，最好穿著型號適宜的從足到大腿的循序壓力襪。采用間歇性十二腔氣囊梯度壓力療法后，穿循序壓力襪效果更佳[45]。

淋巴水腫是由于局部淋巴系統(tǒng)缺陷引起淋巴液回流受阻、反流，導(dǎo)致水腫的病理狀態(tài)。壓力療法是淋巴水腫的保守療法之一。國內(nèi)有學(xué)者使用壓力泵治療上肢淋巴水腫，使用漸增壓力儀輔助治療下肢淋巴水腫，對乳腺癌淋巴水腫患者進(jìn)行間歇氣壓治療、使用血壓計袖帶進(jìn)行加壓護(hù)理等報道，其作用機(jī)制與彈力材料加壓包扎相似[46]。

2.7 整形外科 整形手術(shù)供皮區(qū)容易遺留瘢痕增生，嚴(yán)重影響愈合后體表外觀。刃厚皮供皮區(qū)愈合后一般不會出現(xiàn)瘢痕增生或增生程度較輕，而移植效果更佳的中厚皮供皮區(qū)愈合后則瘢痕增生明顯[47]。供皮區(qū)創(chuàng)面與燒傷創(chuàng)面不同，沒有與壞死組織發(fā)生水解、酶解、酸敗、皂化、脂化和酯化等生化祛腐過程，而是通過皮膚細(xì)胞及有干細(xì)胞增殖能力的細(xì)胞不斷分裂增殖，直至創(chuàng)面愈合[48]。盡管對于瘢痕增生的防治研究不斷深入，但目前應(yīng)對瘢痕增生的各種方法均不能令人滿意，或未廣泛應(yīng)用于臨床。采用壓力療法防治供皮區(qū)瘢痕增生，不但能使瘢痕變薄和柔韌，而且操作簡便、費用低廉。

壓力療法須遵循以下三要素：一是“早”，即創(chuàng)面愈合后盡早開始加壓，利用彈力繃帶、彈力網(wǎng)套等器具加壓包扎，或直接穿著彈力衣物進(jìn)行壓迫；二是“緊”，一般使局部壓力維持在24~30 mmHg，以超過毛細(xì)血管壓為宜；三是“久”，即保證加壓的連續(xù)性，每天不少于18 h，最好堅持24 h連續(xù)壓迫，至少4~6個月，嚴(yán)重者甚至長達(dá)24個月，以防止過早松壓造成反彈性瘢痕增生[49]。

3 小結(jié)

壓力療法經(jīng)濟(jì)、簡便、有效，其療效也確實可靠，現(xiàn)已成為常規(guī)的輔助治療手段，對功能康復(fù)起到十分重要的作用。正確使用壓力療法可以獲得良好的療效，值得推廣和應(yīng)用。但壓力療法并不是萬能的，患者必須經(jīng)過綜合康復(fù)才能獲得最佳的治療效果。另外，壓力療法用時較長，不少患者會失去耐心和信心，因此應(yīng)做好充足的解釋溝通工作，必要時可向其交代成功案例治療前后對照資料，以提高其信心，增強(qiáng)患者依從性。

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