謝　宇　朱曉麗　王　禪　李稷民

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心　北京　100020

公立醫(yī)院改革是中國醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)，經(jīng)過三年多的試點(diǎn)，公立醫(yī)院改革在一些技術(shù)性的改革措施上效果明顯，但在體制機(jī)制改革方面尚未取得實(shí)質(zhì)性的突破，治理結(jié)構(gòu)不合理、人員激勵(lì)不足、配置效率不高、社會(huì)公益目標(biāo)缺失等問題仍然存在。[1]在對(duì)公立醫(yī)院改革的反思和研究中，很多學(xué)者指出了公立醫(yī)院體制機(jī)制問題的根源在于外在的制度性約束[2-6]，而其中一個(gè)重要方面是事業(yè)單位制度的影響。事業(yè)單位制度是我國大多數(shù)公共服務(wù)(醫(yī)療衛(wèi)生、文化教育、科技等)機(jī)構(gòu)所采取的運(yùn)行和管理制度，它在很大程度上影響甚至決定了公共服務(wù)機(jī)構(gòu)的規(guī)劃、舉辦、投入、人事管理、監(jiān)管等核心環(huán)節(jié)。我國的事業(yè)單位是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下形成的，在目前市場經(jīng)濟(jì)不斷深入發(fā)展的背景下，其相對(duì)僵化問題不斷凸顯。公立醫(yī)院作為事業(yè)單位的一個(gè)類別，其改革的關(guān)鍵也在于如何突破事業(yè)單位管理體制的限制，更有效的應(yīng)對(duì)社會(huì)日益增長和多元化醫(yī)療服務(wù)需求。[7]本文試從單位制度理論對(duì)公立醫(yī)院的組織定位、組織特征解釋入手，分析單位制度對(duì)我國公立醫(yī)院的影響，并結(jié)合深化醫(yī)改和事業(yè)單位分類改革的宏觀制度背景，探索公立醫(yī)院體制機(jī)制改革的思路。

1 單位的特點(diǎn)與我國公立醫(yī)院的組織定位

單位是建國以來我國城市普遍采用的一種生產(chǎn)與組織形式，是“將命令權(quán)力和財(cái)產(chǎn)權(quán)力結(jié)合起來的國家統(tǒng)治的一種組織化工具或手段”。[8]目前，單位制隨著社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展出現(xiàn)了松動(dòng)，但是仍然以很重要的方式影響著工作和生活的各個(gè)方面。[9]從組織功能的角度劃分，我國的單位分為三類：機(jī)關(guān)(行政)單位、事業(yè)單位和企業(yè)單位，主要承擔(dān)管理職能、服務(wù)職能和生產(chǎn)職能，但也往往互有交叉。

事業(yè)單位是單位的一個(gè)類別。2004年出臺(tái)的《事業(yè)單位登記管理暫行條例》規(guī)定：事業(yè)單位是國家機(jī)關(guān)和其他社會(huì)機(jī)構(gòu)，利用國有資產(chǎn)舉辦的，從事教育、科研、文化、衛(wèi)生等公益性服務(wù)的社會(huì)組織。事業(yè)單位是中國特有的公共服務(wù)機(jī)構(gòu)的組織方式，其基本特點(diǎn)在于：首先，事業(yè)單位與政府的聯(lián)系十分密切，事業(yè)單位基本的預(yù)算、財(cái)務(wù)、人事計(jì)劃等均由政府主管部門確定，因此其組織方式和活動(dòng)與國家整體的財(cái)政、人事和社會(huì)保障等基本制度密切相關(guān)；其次，事業(yè)單位的基本功能是提供公共服務(wù)，公益性是事業(yè)單位的基本屬性；第三，部分事業(yè)單位具有經(jīng)營性質(zhì)，這類單位運(yùn)行所需的資金部分來源于服務(wù)性收費(fèi)，如公立醫(yī)院、經(jīng)營性文化單位等；第四，事業(yè)單位成員的主體是專業(yè)技術(shù)人員，是公共服務(wù)的直接提供者。

公立醫(yī)院是以增進(jìn)社會(huì)福利，滿足社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生方面的需要，提供各種社會(huì)服務(wù)為直接目的的社會(huì)組織，在單位組織類型的劃分上屬于事業(yè)單位。[10]公立醫(yī)院是我國衛(wèi)生事業(yè)單位最重要的組成部分，是體現(xiàn)公益性、提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、緩解居民看病就醫(yī)難等問題的主體。

2 單位制度下公立醫(yī)院的組織特征解析

2.1 單位制度下我國公立醫(yī)院的組織特征

公立醫(yī)院作為事業(yè)單位，具備一般意義上的單位所具有的特征。因此，了解單位制度的主要特征是解析單位制度環(huán)境下公立醫(yī)院組織特征的前提。

2.1.1 目標(biāo)與功能多樣性

任何單位都同時(shí)具有政治的、社會(huì)的以及自身專業(yè)分工的多種功能。[11]在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，單位被賦予了全面管理單位成員和全面負(fù)責(zé)單位成員生活的義務(wù)。[12-13]傳統(tǒng)的低工資政策、平均主義分配原則和對(duì)日用消費(fèi)品以外的個(gè)人財(cái)產(chǎn)權(quán)利的否定，使個(gè)人在生活的重要方面依賴于由單位提供的國家福利，單位則舉辦了涉及職工生活方方面面的福利事業(yè)，包括養(yǎng)老、醫(yī)療等。[8]這種功能多元的組織不僅使得單位管理者分身乏術(shù)，單位的專業(yè)職能弱化，同時(shí)也將單位成員牢牢地固定在單位里。有學(xué)者認(rèn)為，事業(yè)單位是城市中居于再分配體制中心的技術(shù)性最差的單位。[14]就公立醫(yī)院來說，醫(yī)院不僅要提供醫(yī)療服務(wù)，還負(fù)擔(dān)了對(duì)醫(yī)院職工養(yǎng)老保障的責(zé)任[15]，還需完成諸如計(jì)劃生育、職工生活、思想狀況等社會(huì)管理職能，其中許多職能都帶有一票否決權(quán)的強(qiáng)制性質(zhì)而效率問題則得不到足夠的重視[4]。

2.1.2 單位級(jí)別化

一切全民所有制企事業(yè)組織分別隸屬于各級(jí)政權(quán)組織。行政管理權(quán)限的劃分使得這些組織不僅都具有行政血緣關(guān)系，而且也有了行政等級(jí)，并根據(jù)行政級(jí)別高低來分配資源和賦予權(quán)力，[16]由此產(chǎn)生了“處級(jí)醫(yī)院”、“局級(jí)醫(yī)院”的概念。在此基礎(chǔ)上，各個(gè)公立醫(yī)院院長被賦予了國家行政職務(wù)序列中的公職。一般來說，行政級(jí)別越高，公立醫(yī)院在單位序列中的地位就越高，也越有可能得到更多的資源和權(quán)力，這導(dǎo)致了公立醫(yī)院通過各種手段對(duì)行政級(jí)別的追求。[17]另外，設(shè)立事業(yè)單位的規(guī)范由政府制定，宏觀性、政治性、行政性較強(qiáng)，反映社會(huì)公共管理職能的特征較弱。同時(shí)，事業(yè)單位的設(shè)立又具有相對(duì)的非規(guī)定性和隨意性，導(dǎo)致事業(yè)單位不規(guī)則膨脹和人浮于事。另一方面單位體制也造成了政府和事業(yè)單位之間在公共事務(wù)管理和公共服務(wù)提供職能方面的矛盾交織。事業(yè)單位大多為政府舉辦或政府為主舉辦，所有制形式單一，其自主權(quán)和主動(dòng)性受到嚴(yán)重制約。

2.1.3 依附性

單位的依附性主要由國家的統(tǒng)治方式和資源分配方式所決定。[18]大量的物質(zhì)生活資源和無形而重要的“制度性資源”，如機(jī)會(huì)、權(quán)利、社會(huì)身份等為國家惟一所有并分配給單位，社會(huì)成員只能通過單位這個(gè)唯一的途徑獲取分配的資源。[19]這樣，就形成了單位組織中的單向依賴性結(jié)構(gòu)，即單位依賴國家，單位成員依賴單位。組織就形成了依附特性，組織成員形成了依附性人格。[20]單位依附性在很大程度上將其成員限制在了單位內(nèi)部。另外，單位的依附性在其他相關(guān)制度的剛性作用下得到了鞏固和強(qiáng)化。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)所提供的永久性就業(yè)制度，排除了單位利用解雇單位成員而提高工作效率的可能。[21]其次，勞動(dòng)人事制度對(duì)單位人不同身份的剛性劃分以及不同單位待遇的較大差距，同樣嚴(yán)格地限制著單位人在體制內(nèi)的流動(dòng)，它將絕大部分單位人長期固定在特殊的社會(huì)位置上。[22]

2.2 單位制度對(duì)我國公立醫(yī)院的影響

在單位制度下，公立醫(yī)院組織特征首先表現(xiàn)為單位特征，其次才是公立醫(yī)院專業(yè)屬性。公立醫(yī)院的單位特征與其專業(yè)屬性在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的結(jié)合曾發(fā)揮較好的功能，但在社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)時(shí)不兼容的問題日益突出，嚴(yán)重影響了公立醫(yī)院功能定位、運(yùn)行機(jī)制、人員流動(dòng)、管理體制等方面改革的順利推進(jìn)。

2.2.1 目標(biāo)和功能多元化弱化了公立醫(yī)院專業(yè)功能的實(shí)現(xiàn)

在單位體制中，公立醫(yī)院既要履行醫(yī)學(xué)專業(yè)功能和公益性服務(wù)，又要在政府投入不足的情況下保障職工的社會(huì)福利。這樣就對(duì)公立醫(yī)院產(chǎn)生兩個(gè)方面的重要影響，一方面，公立醫(yī)院資源和精力有限，保障過多的本應(yīng)由社會(huì)提供的服務(wù)則擠占業(yè)務(wù)發(fā)展的資源和時(shí)間，既不利于醫(yī)院業(yè)務(wù)水平的提高和提供更多的公益性服務(wù)，也因?yàn)檫@些活動(dòng)屬于志愿性質(zhì)得不到足夠的補(bǔ)償，需要從其他途徑如通過收費(fèi)獲得補(bǔ)償(逐利機(jī)制)而弱化其公益性質(zhì)；另一方面，作為單位，公立醫(yī)院對(duì)其員工的福利保障(目前大部分公立醫(yī)院主要負(fù)擔(dān)對(duì)離退休人員養(yǎng)老的保障)成為其運(yùn)行發(fā)展的沉重負(fù)擔(dān)[23]，同時(shí)由于歷史的原因，福利保障的提供是以低工資為代價(jià)的，這也是醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革難以突破的重要制度因素[24]。

2.2.2 公立醫(yī)院級(jí)別化阻礙管理體制和運(yùn)行機(jī)制深入推進(jìn)

一是管理決策方面，公立醫(yī)院作為行政序列的下屬單位，其決策受到多個(gè)部門分權(quán)管理的干預(yù)，如基本建設(shè)和固定資產(chǎn)投資由發(fā)改部門負(fù)責(zé)，經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助由財(cái)政部門負(fù)責(zé)，院長任免由組織部門負(fù)責(zé)，醫(yī)療的職業(yè)技術(shù)準(zhǔn)入和監(jiān)管由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)。一方面，公立醫(yī)院不能根據(jù)自身發(fā)展意愿進(jìn)行決策，另一方面也有充分的理由不為自己的行為負(fù)責(zé)，有效激勵(lì)機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制都難以建立。二是行為趨向方面,公立醫(yī)院管理者是上級(jí)行政機(jī)構(gòu)任命的國家干部，首要職責(zé)是完成上級(jí)黨政機(jī)關(guān)下達(dá)的各項(xiàng)任務(wù)，自身利益不是與效率而是與行政職務(wù)的級(jí)別聯(lián)系在一起的，沒有提高效率和質(zhì)量的內(nèi)在動(dòng)力，對(duì)患者服務(wù)可及性和滿意度提高也不會(huì)成為其重點(diǎn)關(guān)注方面，卻不斷擴(kuò)大規(guī)模以提升行政級(jí)別和吸附資源；同時(shí)，沒有自主權(quán)利的公立醫(yī)院在面對(duì)競爭日益激烈的醫(yī)療市場時(shí)，一方面對(duì)需方的反應(yīng)遲鈍，自下而上和自上而下的決策和管理過程不夠迅速和靈活，另一方面在市場交換過程中出現(xiàn)各種越軌，也可將責(zé)任推給其他部門。[25]三是人員激勵(lì)約束方面，在行政級(jí)別思維下，醫(yī)院管理者對(duì)員工是簡單的行政管理，不僅對(duì)醫(yī)生這種掌握高技術(shù)、從事高強(qiáng)度勞動(dòng)的職業(yè)難以有效發(fā)揮激勵(lì)約束作用，而且導(dǎo)致醫(yī)院在職業(yè)化和精細(xì)化管理方面的創(chuàng)新缺乏動(dòng)力。

2.2.3 依附性不利于健康的醫(yī)療服務(wù)體系形成

公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員依附人格產(chǎn)生的深刻影響則是對(duì)醫(yī)療行業(yè)資源的壟斷。目前公立醫(yī)院不再直接從國家獲得其發(fā)展所需的大部分資源，但是諸如政策傾斜、標(biāo)準(zhǔn)制定、職稱晉升、學(xué)術(shù)成果評(píng)定等制度性資源仍然對(duì)公立醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員具有重要影響，而通過單位的途徑、非制度化的方式較容易獲得這些資源，公立醫(yī)院依附性特征及歷史上形成的地位則造成了對(duì)各類醫(yī)療資源的壟斷。例如，由于依附性的客觀存在，公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)療行業(yè)最重要的人才資源形成了某種形式的壟斷，嚴(yán)重影響著人才的流動(dòng)。絕大多數(shù)醫(yī)生只能成為醫(yī)院的雇員，成為事業(yè)單位中的職工后才能行醫(yī)。醫(yī)學(xué)畢業(yè)生也只有進(jìn)入到某個(gè)醫(yī)院才能獲得住院醫(yī)師培養(yǎng)的機(jī)會(huì)，之后基本上就在該院終身工作，調(diào)離和退出皆存在高額的機(jī)會(huì)成本和協(xié)調(diào)成本。在這樣的體系下，醫(yī)院的水平就決定了醫(yī)生的水平。[26]因此，向高級(jí)別醫(yī)院流動(dòng)就成為個(gè)體的明智選擇，流動(dòng)的結(jié)果則出現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源聚集于高級(jí)別公立醫(yī)院，存在著嚴(yán)重浪費(fèi)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才缺乏相矛盾的現(xiàn)象。另外，社會(huì)資本即使獲得了準(zhǔn)入政策的許可，但各種制度性和非制度性的障礙共同構(gòu)成了“玻璃門”。[27]

3 單位制度環(huán)境下推進(jìn)我國公立醫(yī)院改革的建議

3.1 利用事業(yè)單位分類改革的契機(jī)推進(jìn)公立醫(yī)院體制改革

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進(jìn)，結(jié)合事業(yè)單位分類改革同步推進(jìn)公立醫(yī)院改革將可能是重要的改革突破。一方面，公立醫(yī)院技術(shù)性和專業(yè)性較強(qiáng)，目前其收入主要從市場中靠專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢獲得，政府預(yù)算撥款已不是公立醫(yī)院資源唯一或主要的供給者，改革后其經(jīng)濟(jì)運(yùn)行將不受較大影響，減少很多改革阻力；另一方面，醫(yī)療服務(wù)是社會(huì)服務(wù)的重要內(nèi)容，其效率的提高對(duì)于統(tǒng)一的社會(huì)保障體系建立和完善意義重大，能夠得到較多的政治和社會(huì)支持。在現(xiàn)有制度和改革框架內(nèi)，可以事業(yè)單位分類改革的視角，考慮公立醫(yī)院較強(qiáng)的資源吸附和創(chuàng)收能力，開展公立醫(yī)院事業(yè)單位的改革，消除制約公立醫(yī)院改革和發(fā)展的體制障礙，逐步取消公立醫(yī)院行政級(jí)別，明晰產(chǎn)權(quán)、確立醫(yī)院的獨(dú)立法人地位，促進(jìn)統(tǒng)一流動(dòng)開放的醫(yī)療人才體系形成。[28]

3.2 細(xì)分公立醫(yī)院職責(zé)，明確專業(yè)目標(biāo)和功能定位

現(xiàn)代組織的一個(gè)基本特點(diǎn)，就是以滿足外部的需求為組織存在的目的。醫(yī)院必須滿足病人的需要，否則就喪失了存在的意義。根據(jù)事業(yè)單位分類改革文件對(duì)公益一類和公益二類劃分的思路，公共衛(wèi)生、基層的基本醫(yī)療服務(wù)以及醫(yī)學(xué)科研教育等不能由市場配置的資源，屬于公益一類，需要強(qiáng)化政府職責(zé)，堅(jiān)持公益性，在投入等政策上給予支持；對(duì)于非營利醫(yī)療等公益性服務(wù)，則由市場配置資源，為逐步培育健康的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境奠定基礎(chǔ)。對(duì)于特需、高端需求的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)逐步剝離出來，交給社會(huì)舉辦醫(yī)院來提供，可在部分醫(yī)療資源豐富的地區(qū)實(shí)行以改變公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)為目標(biāo)的體制改革試點(diǎn)。公立醫(yī)院專注履行其醫(yī)療服務(wù)的提供與質(zhì)量提升，醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)及人才培養(yǎng)，政府不再以指令性的方式而是以購買服務(wù)的方式讓公立醫(yī)院提供某些具有公共性質(zhì)的服務(wù)。另外，啟動(dòng)相關(guān)配套改革，逐步將公立醫(yī)院對(duì)其成員的福利保障納入到社會(huì)保障體系，公立醫(yī)院對(duì)其成員的責(zé)任轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┖侠淼男匠旰吐男蟹梢?guī)定的義務(wù)。

3.3 以現(xiàn)代公益事業(yè)法人治理改革試點(diǎn)實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院管理體制的突破

公立醫(yī)院具有專業(yè)管理的需求，需要獲得較大的自主權(quán)利，以及應(yīng)對(duì)復(fù)雜的醫(yī)療管理和解決信息不對(duì)稱等問題，且涉及公權(quán)力行使的因素較少，不適用于直接的行政控制，同時(shí)因制度演進(jìn)的漸進(jìn)性和政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)負(fù)有安全網(wǎng)責(zé)任，以激進(jìn)或大規(guī)模的民營化實(shí)現(xiàn)法人治理模式也不可取。[29]在事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)等社會(huì)保障制度改革時(shí)，應(yīng)同步推進(jìn)現(xiàn)代公立醫(yī)院公益事業(yè)法人治理改革試點(diǎn)，構(gòu)建與公立醫(yī)院組織屬性相符合的法人治理結(jié)構(gòu)。一是在事業(yè)單位分類改革和深化醫(yī)改制度環(huán)境下，改變分散的管理體制，明確利益各方的權(quán)責(zé)利，理順衛(wèi)生部門全行業(yè)監(jiān)管與醫(yī)院所有主體的關(guān)系，政府與醫(yī)院之間的行政隸屬關(guān)系向資產(chǎn)所有者與經(jīng)營者的產(chǎn)權(quán)關(guān)系轉(zhuǎn)變。二是醫(yī)院獲得獨(dú)立的管理經(jīng)營權(quán)，按照法人治理結(jié)構(gòu)進(jìn)行管理，實(shí)行獨(dú)立法人的院長負(fù)責(zé)制。包括對(duì)資源資產(chǎn)所有者負(fù)責(zé)，對(duì)醫(yī)院所有人員實(shí)行全面聘用并制定獨(dú)立的薪酬體系。這樣，公立醫(yī)院擁有獨(dú)立法人、管理者能夠獨(dú)立經(jīng)營管理，行政干預(yù)問責(zé)轉(zhuǎn)變?yōu)楹贤鸵?guī)制的間接問責(zé)。

3.4 建立基于契約的聘用關(guān)系，促進(jìn)人才流動(dòng)

在政事分開和公立醫(yī)院人事管理自主權(quán)實(shí)現(xiàn)的前提下，根據(jù)分類管理的原則建立符合不同崗位特點(diǎn)的人事制度為起點(diǎn)，引入競爭性的激勵(lì)約束機(jī)制，建立和推行全員聘用制度，逐步替代單位身份關(guān)系。建立住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，變自培養(yǎng)和分科培養(yǎng)為社會(huì)培養(yǎng)和全科培養(yǎng)。以上改革的實(shí)現(xiàn)有賴于制度環(huán)境的松動(dòng)。目前，可以推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)為突破口，促進(jìn)公立醫(yī)院開展人事制度改革，為醫(yī)生從單位人向社會(huì)人轉(zhuǎn)變創(chuàng)造條件。醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員建立基于契約的聘用關(guān)系，使醫(yī)師成為自由職業(yè)者、院長成為職業(yè)經(jīng)理人。通過法律規(guī)范各類執(zhí)業(yè)行為和處理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中出現(xiàn)的問題，并充分發(fā)揮行業(yè)自治和專業(yè)自治的作用。同時(shí)，應(yīng)建立醫(yī)療資源價(jià)格的社會(huì)定價(jià)機(jī)制，由供求雙方和醫(yī)療行業(yè)的利益相關(guān)者形成價(jià)格的談判機(jī)制，扭轉(zhuǎn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格嚴(yán)重低估的狀況，使得醫(yī)生成為有吸引力的職業(yè)，從而為人才流動(dòng)創(chuàng)造外部環(huán)境。

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