孫曉軍 吳 蘭 包慧軍

（寧夏社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局 銀川 750001）

寧夏醫(yī)保信息監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)進(jìn)程和啟示

孫曉軍 吳 蘭 包慧軍

（寧夏社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局 銀川 750001）

寧夏2012年1月設(shè)立自治區(qū)醫(yī)保監(jiān)控中心，建立醫(yī)保監(jiān)控制度和機(jī)制，今年將建立醫(yī)保監(jiān)控機(jī)構(gòu)列入全區(qū)5個(gè)地級(jí)市效能考核目標(biāo)。2012年4月參加人力資源社會(huì)保障部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)試點(diǎn)，一年來取得了初步成效。

醫(yī)保監(jiān)控；體制機(jī)制；系統(tǒng)建設(shè)

據(jù)2012年2月召開的全國社會(huì)保險(xiǎn)局長(zhǎng)座談會(huì)提供的信息， 2011年人社部門與公安機(jī)關(guān)合作，查出有違規(guī)行為的“兩定”機(jī)構(gòu)12569個(gè)，違規(guī)金額20109萬元，追回19847萬元。這組數(shù)據(jù)說明全國查處違規(guī)行為實(shí)效突出，同時(shí)也從另一個(gè)方面揭示了違規(guī)現(xiàn)象和欺詐騙保的嚴(yán)重性。為控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，有效防范和打擊欺詐騙保，寧夏借鑒天津、上海等省市經(jīng)驗(yàn)，探索建立以信息化為主要手段的醫(yī)保監(jiān)控體制機(jī)制，加強(qiáng)監(jiān)管，經(jīng)過一年來的不懈努力，取得了初步成效。

1 建設(shè)醫(yī)保監(jiān)控體制機(jī)制

1.1 建立組織體系。2012年1月設(shè)立自治區(qū)醫(yī)保監(jiān)控中心，由臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、計(jì)算機(jī)、法律等專業(yè)人員組建成監(jiān)控隊(duì)伍，編制為15人；承擔(dān)醫(yī)保信息及醫(yī)保支付結(jié)算情況的實(shí)時(shí)監(jiān)控，篩查、分析、確認(rèn)違規(guī)信息并提出處理意見，建立協(xié)議醫(yī)院醫(yī)師誠信檔案等職責(zé)。今年，將建立醫(yī)保監(jiān)控機(jī)構(gòu)列入全區(qū)5個(gè)地級(jí)市效能考核目標(biāo)，加快搭建區(qū)、市兩級(jí)組織體系。

1.2 建立監(jiān)控制度。將于2013年上半年以自治區(qū)人民政府規(guī)章發(fā)布實(shí)施《醫(yī)保服務(wù)就醫(yī)管理辦法》，規(guī)定醫(yī)保監(jiān)控機(jī)構(gòu)為醫(yī)保服務(wù)和就醫(yī)管理的執(zhí)法主體，明確監(jiān)控實(shí)施、現(xiàn)場(chǎng)檢查等具體措施，對(duì)醫(yī)保參與各方的法律責(zé)任進(jìn)行細(xì)化，為控制和查處醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)違規(guī)行為提供強(qiáng)有力的執(zhí)法依據(jù)。與之相配套的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師服務(wù)管理辦法》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控業(yè)務(wù)管理規(guī)程》等一系列文件規(guī)定將圍繞本辦法陸續(xù)出臺(tái)，構(gòu)成比較完善的醫(yī)保監(jiān)控政策體系。

1.3 建立監(jiān)控機(jī)制。醫(yī)師是醫(yī)療服務(wù)行為的主體，寧夏將規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為作為醫(yī)保監(jiān)控的重要內(nèi)容，建立醫(yī)師誠信管理機(jī)制，實(shí)行醫(yī)保醫(yī)師備案登記和醫(yī)療服務(wù)行為考核積分制，對(duì)醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為明確了具體處罰措施，且與醫(yī)保醫(yī)療處方權(quán)、職稱評(píng)定掛鉤。針對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為違規(guī)界定難度大、情況特殊與復(fù)雜等特點(diǎn)，探索建立違規(guī)行為爭(zhēng)議專家咨詢機(jī)制，對(duì)有爭(zhēng)議的問題征詢醫(yī)學(xué)專家意見等。同時(shí)，探索建立醫(yī)保反欺詐機(jī)制、舉報(bào)投訴機(jī)制等。

2 規(guī)范和加快監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)

2.1 分步建設(shè)醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)。2012年4月參加人力資源社會(huì)保障部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)試點(diǎn)，按照“先城居后城職”的實(shí)施步驟，先行對(duì)實(shí)現(xiàn)全區(qū)數(shù)據(jù)集中管理的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保開展監(jiān)控，凡是與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室全部納入監(jiān)控范圍。在系統(tǒng)部署方面，根據(jù)監(jiān)控機(jī)構(gòu)設(shè)立情況，條件成熟一個(gè)安裝部署一個(gè)，逐步將監(jiān)控系統(tǒng)部署到縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，形成全區(qū)上下統(tǒng)一，區(qū)、市、縣分級(jí)管理的監(jiān)控信息網(wǎng)絡(luò)。

2.2 規(guī)范基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理。按照部頒數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)用耗材等相關(guān)數(shù)據(jù)信息管理，對(duì)全區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行抽取轉(zhuǎn)換，確保與監(jiān)控系統(tǒng)的有效對(duì)接。

2.3 突出重點(diǎn)，完善監(jiān)控系統(tǒng)功能。在部頒監(jiān)控規(guī)則框架內(nèi)，以控制不合理費(fèi)用為著眼點(diǎn)，選取頻繁就醫(yī)、超高費(fèi)用、超量用藥、重復(fù)診療等9大類21條監(jiān)控規(guī)則，合理設(shè)置指標(biāo)閾值，重點(diǎn)對(duì)活血類藥物、CT、彩超、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)等藥物和診療項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)控。根據(jù)數(shù)據(jù)篩查情況不斷調(diào)整指標(biāo)和閾值，拓展系統(tǒng)功能，提高監(jiān)控效率。

3 取得的主要成效

3.1 監(jiān)控模式基本確定。經(jīng)過一年來的探索，根據(jù)寧夏醫(yī)保政策特點(diǎn)和醫(yī)療資源分布現(xiàn)狀，對(duì)公立醫(yī)院和醫(yī)保醫(yī)師重點(diǎn)監(jiān)控過度醫(yī)療行為，對(duì)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保個(gè)人重點(diǎn)監(jiān)控欺詐騙保行為。對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用、醫(yī)療檢查、診療收費(fèi)等相關(guān)指標(biāo)在同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行比對(duì)，凡是指標(biāo)超標(biāo)的，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，確屬違規(guī)的予以糾正，控制不合理費(fèi)用效果明顯。對(duì)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定期間的費(fèi)用總額、住院人次、次均費(fèi)用等指標(biāo)進(jìn)行綜合分析，重點(diǎn)防范利用參保人員社會(huì)保障卡虛構(gòu)診療行為或掛床套取醫(yī)?；?。對(duì)參保個(gè)人就醫(yī)頻次、就醫(yī)地點(diǎn)、就醫(yī)金額、就醫(yī)科室等指標(biāo)和信息進(jìn)行綜合篩查分析，指標(biāo)異常的進(jìn)行實(shí)地核實(shí)，重點(diǎn)防范冒名就醫(yī)或與醫(yī)療機(jī)構(gòu)串通套取醫(yī)?；鸬男袨椤?/p>

3.2 典型案例警示作用明顯。根據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)篩查出的3.5萬余條疑似違規(guī)信息，現(xiàn)場(chǎng)核查參保人員病歷、就診收費(fèi)記錄1.5萬余份，確認(rèn)574起違規(guī)行為，向市縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)辦26起。對(duì)存在分解住院、不合理用藥、過度檢查等問題的22家醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)了整改意見書，確定違規(guī)金額100余萬元。對(duì)查處的典型案例舉一反三，從醫(yī)師個(gè)人延伸至科室，從個(gè)別醫(yī)院延伸至其他同級(jí)醫(yī)院，對(duì)普遍性、共性問題進(jìn)行專項(xiàng)整治，提高了監(jiān)管效率，增強(qiáng)了醫(yī)師的自律意識(shí)，加強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理。

3.3 監(jiān)管機(jī)制初步形成。區(qū)、市兩級(jí)監(jiān)控管理體系基本形成，各種監(jiān)控機(jī)制逐步建立，過去的事后監(jiān)督管理模式正向全過程監(jiān)督模式轉(zhuǎn)變，實(shí)時(shí)、信息化監(jiān)控使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大醫(yī)務(wù)人員切實(shí)感受到監(jiān)管無處不在，在用藥、診療、檢查過程中能夠更加自覺遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范，不合理用藥、不合理檢查等過度醫(yī)療行為得到遏制。

4 醫(yī)保監(jiān)控存在的主要問題

4.1 數(shù)據(jù)信息不完整、不規(guī)范。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算管理系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化程度較低，藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材等醫(yī)療信息數(shù)據(jù)不完整、不規(guī)范。突出表現(xiàn)在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品代碼不統(tǒng)一，電子病歷和電子處方還未普及，醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)難以對(duì)藥品使用情況和醫(yī)師診療行為進(jìn)行精細(xì)化監(jiān)控，監(jiān)控內(nèi)容和范圍受到限制。

4.2 違規(guī)行為確認(rèn)難。因患者個(gè)體差異大、診療情況復(fù)雜，在用藥、檢查等診療行為方面的標(biāo)準(zhǔn)難以把握，加之監(jiān)控機(jī)構(gòu)醫(yī)療專業(yè)人員缺乏，難以對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的合規(guī)性進(jìn)行有效界定。

5 加強(qiáng)監(jiān)控的幾點(diǎn)啟示

5.1 制度建設(shè)是根本。從法規(guī)層面上明確醫(yī)保監(jiān)控機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查主體地位，有利于監(jiān)管措施的落實(shí)到位。將醫(yī)療服務(wù)行為中的各類違規(guī)行為明確細(xì)化到法規(guī)中，并明確相應(yīng)的法律責(zé)任，提高了監(jiān)督檢查的可操作性，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方形成有效的警示作用。

5.2 思路明確是前提。啟動(dòng)醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)之初，注重統(tǒng)籌規(guī)劃，確立了“頂層設(shè)計(jì)、統(tǒng)一平臺(tái)、分級(jí)管理、重點(diǎn)監(jiān)控、分步實(shí)施”的總體思路和管理制度、指標(biāo)體系、業(yè)務(wù)流程、系統(tǒng)軟件、信息標(biāo)準(zhǔn)、誠信標(biāo)準(zhǔn)“六統(tǒng)一”總體目標(biāo)，加強(qiáng)全區(qū)醫(yī)保監(jiān)控總體規(guī)劃，對(duì)開展監(jiān)控工作起到引領(lǐng)作用。

5.3 職責(zé)清晰是保證。自治區(qū)醫(yī)保監(jiān)控中心牽頭組織醫(yī)保監(jiān)控制度建設(shè)，規(guī)范監(jiān)控業(yè)務(wù)，制定數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，建設(shè)醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)，指導(dǎo)市縣開展醫(yī)保監(jiān)控工作，并對(duì)嚴(yán)重違規(guī)行為起到查遺補(bǔ)缺的監(jiān)督檢查作用。市縣醫(yī)保監(jiān)控機(jī)構(gòu)通過全區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)保監(jiān)控信息系統(tǒng)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)參保人員、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）的就醫(yī)診療行為進(jìn)行監(jiān)控，查處過度醫(yī)療及欺詐騙保等違規(guī)行為。全區(qū)上下一體，分工明確，形成了工作合力。

5.4 監(jiān)控系統(tǒng)是支撐。醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)人群龐大、醫(yī)療機(jī)構(gòu)遍布城鄉(xiāng)、醫(yī)保管理風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)不斷增多，醫(yī)保監(jiān)管必須依靠信息化手段，醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)在監(jiān)督效率、范圍、時(shí)間跨度和問題深度上都是其他監(jiān)管手段難以實(shí)現(xiàn)的，隨著信息化程度的提高，通過監(jiān)控系統(tǒng)還可實(shí)現(xiàn)事前、事中監(jiān)控。

5.5 部門協(xié)作是基礎(chǔ)。醫(yī)保監(jiān)控是一項(xiàng)涉及面廣、政策性、專業(yè)性強(qiáng)的管理工作，需要衛(wèi)生、物價(jià)、藥監(jiān)、公安等相關(guān)部門的協(xié)同配合，需要社會(huì)各界參與社會(huì)監(jiān)督，為完善制度、加強(qiáng)監(jiān)管提供建議和線索，建立各方協(xié)作配合機(jī)制是做好醫(yī)保監(jiān)控的基礎(chǔ)。

[1]國務(wù)院.關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知（國發(fā)[2012]11號(hào)）[E].2012.

[2]宋京燕,景璽. 以信息化手段開辟醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控之路[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2012,48(9):23-25.

[3]李建梅,羅永興.醫(yī)保監(jiān)管與支付制度改革聯(lián)動(dòng)[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2012,49(10):38-40.

Basic Medical Insurance (BMI) Supervision Software System Construction in Ningxia and Inspiration

Xiaojun Sun, Lan Wu, Huijun Bao (Ningxia Social Insurance Administration Agency,Yinchuan,750001)

After being established in January, 2012, Ningxia BMI Inspection and Control Center started to construct BMI supervision system. In order to promote BMI supervision in fi ve cities attached to Ningxia, Human Resources and Social Welfare Agency of Ningxia keeps the goal of establishing BMI supervision organization in every city as key contents of city government’s effi ciency evaluation. Being pioneered province participating project of medical service supervision software system construction directed by the Ministry of Human Resources and Social Welfare for a whole year, some positive outcomes of BMI supervision have been emerged in Ningxia.

BMI inspection and control, supervision system, software system construction

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)5-29-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.5.9

2013-3-30

孫曉軍，寧夏社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局局長(zhǎng)，主要研究方向：社會(huì)保險(xiǎn)政策及經(jīng)辦管理。