陸錦花

（平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司 上海 200120）

商業(yè)健康保險(xiǎn)面臨的問題及對(duì)策探索

陸錦花

（平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司 上海 200120）

目前健康保險(xiǎn)發(fā)展面臨的主要問題是：保險(xiǎn)公司先天的弱勢(shì)地位以及民眾保險(xiǎn)意識(shí)的淡薄延緩了發(fā)展進(jìn)程；產(chǎn)品同質(zhì)化及經(jīng)營機(jī)制和管理模式陳舊也是重要原因。亟待在產(chǎn)品領(lǐng)域加強(qiáng)創(chuàng)新，建立產(chǎn)品特性及優(yōu)勢(shì)；通過專業(yè)化服務(wù)，打造經(jīng)營壁壘；加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，提升營利能力。

商業(yè)健康保險(xiǎn)；現(xiàn)狀；問題；探索

十面“霾”伏、“五彩”河、“漂流”豬、“毒”奶粉等網(wǎng)絡(luò)熱詞的出現(xiàn)反映出民眾對(duì)食品安全、環(huán)境污染等問題的日益關(guān)注及擔(dān)憂。隨著人們對(duì)自身健康狀態(tài)關(guān)注度的提高，健康保險(xiǎn)市場(chǎng)必定潛力無限。然而，反觀我國目前的商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展?fàn)顩r，卻是另一番景象。一個(gè)非常典型的對(duì)比或許可以帶來一些思考：美國人用一百塊錢買保險(xiǎn)，五十塊錢買保健品，十塊錢看病，一塊錢搶救；中國人則是基本不買保險(xiǎn)，用一塊錢買保健品，十塊錢吃藥，一百塊錢搶救。

如何擴(kuò)大健康保險(xiǎn)市場(chǎng)，加快市場(chǎng)發(fā)展速度？本文擬從產(chǎn)品和服務(wù)角度加以探索。

1 商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀

商業(yè)健康保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)。

相對(duì)成熟市場(chǎng)，我國的商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展晚、起點(diǎn)低、規(guī)模小、風(fēng)險(xiǎn)大，仍處于發(fā)展的初創(chuàng)階段。從歷史溯源情況看，可以說是從1996年平安成立醫(yī)療保險(xiǎn)部正式起步，到2004年保監(jiān)會(huì)相繼批準(zhǔn)成立4家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)才算邁出專業(yè)化經(jīng)營的實(shí)質(zhì)性步伐。目前共有近百家包括財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、人壽保險(xiǎn)、專業(yè)健康險(xiǎn)公司在內(nèi)的保險(xiǎn)公司經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。從市場(chǎng)規(guī)模上，以保監(jiān)會(huì)和原衛(wèi)生部2012年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為例，人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)保費(fèi)收入10157.00億元，健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)保費(fèi)收入862.76億元，占人身保險(xiǎn)保費(fèi)收入的8.5%，而國外成熟健康保險(xiǎn)市場(chǎng)該比例一般在30%以上；社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用總支出28914.42個(gè)億，健康險(xiǎn)賠付總支出298.17億元，占社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用總支出的1.03%，國外成熟健康保險(xiǎn)市場(chǎng)該比例一般為20%；在目前健康保險(xiǎn)的總量中，疾病險(xiǎn)保費(fèi)收入是256.1億元，醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)收入是289.8億元，兩者占健康險(xiǎn)總保費(fèi)的95.1%。中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國社科院課題組共同組織編寫的《中國健康保險(xiǎn)發(fā)展報(bào)告》披露：按照不同口徑估計(jì)：2015年，健康保險(xiǎn)潛在的市場(chǎng)需求在2520億元到1.036萬億元之間，分別是2012年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入的2.9倍和12倍。由此可見，國內(nèi)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)密度和深度與成熟健康保險(xiǎn)市場(chǎng)相比還有較大差距，健康保險(xiǎn)的發(fā)展速度要緩于保險(xiǎn)業(yè)整體的發(fā)展，而潛在市場(chǎng)需求又遠(yuǎn)大于目前健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的規(guī)模。與此同時(shí)，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品由于賠付率較高，加上管理費(fèi)用等經(jīng)營成本，基本處于微利或虧損經(jīng)營狀態(tài)。

2 發(fā)展面臨的主要問題

我國的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用正以每年20%的速度遞增，大大超過同期國民經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)速度。雖然有良好的市場(chǎng)需求預(yù)期以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革等市場(chǎng)利好，但商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展一直處于“叫好不叫座”的尷尬境地，或者說其發(fā)展?fàn)顩r較國外市場(chǎng)還有較大差距。究其原因，主要有如下幾個(gè)方面：

2.1 外部環(huán)境：保險(xiǎn)公司先天的弱勢(shì)地位以及民眾保險(xiǎn)意識(shí)的淡薄延緩了健康保險(xiǎn)的發(fā)展

我國是“以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充”的“多層次醫(yī)療保障體系”，屬于傳統(tǒng)健康險(xiǎn)經(jīng)營模式。在該模式下被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者是共同利益體，保險(xiǎn)人則是第三方付費(fèi)人。醫(yī)療服務(wù)信息不對(duì)稱，使醫(yī)療服務(wù)提供者占據(jù)了主導(dǎo)權(quán)，由于缺乏與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)與利益共享機(jī)制，保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管控力度處于弱勢(shì)地位。在這一問題上，朱銘來教授的觀點(diǎn)是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可控制的費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)是導(dǎo)致健康險(xiǎn)產(chǎn)品經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)高的主要原因。

同時(shí)，盡管民眾對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)減負(fù)的需求很高，但健康保險(xiǎn)意識(shí)仍較淡薄。同樣以一組數(shù)據(jù)來說明，2012年全國的民用汽車保有量為12089萬輛，如果讓每個(gè)車主為自己購買2000元的健康保險(xiǎn)，那保費(fèi)規(guī)模就有2400億元，是2012年健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模的3倍，而這一點(diǎn)在今天卻難以實(shí)現(xiàn)；反過來，如果讓每輛車買2000元的車險(xiǎn)，卻似乎又是大多數(shù)車主可以接受的事。盡管車輛沒有健康和生命那么重要，但人們的消費(fèi)行為及意識(shí)卻是背道而馳的。

2.2 內(nèi)部經(jīng)營策略：保險(xiǎn)公司產(chǎn)品同質(zhì)化及經(jīng)營機(jī)制和管理模式陳舊也是重要原因

目前市場(chǎng)上在售的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品達(dá)300多種，但各公司間的產(chǎn)品差異較小，創(chuàng)新品種少，產(chǎn)品間的替代性較強(qiáng)，缺少品牌性產(chǎn)品，由此導(dǎo)致保險(xiǎn)公司間業(yè)務(wù)競(jìng)爭(zhēng)中價(jià)格因素占很大比重。

在經(jīng)營理念及管理模式上，很多公司還是用壽險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的經(jīng)營理念和方法來經(jīng)營健康險(xiǎn)，對(duì)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營模式還多處于探索階段，沒有形成清晰的經(jīng)營思路和營利模式，缺少對(duì)健康險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營。同時(shí)，因受制于專業(yè)化信息管理不暢、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控力度薄弱、專業(yè)技術(shù)人才匱乏等影響，短期內(nèi)在健康險(xiǎn)專業(yè)經(jīng)營上較難有急速的轉(zhuǎn)變。

3 對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的探索

商業(yè)健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入僅占到社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用總支出的1%，這個(gè)比例雖然說明健康保險(xiǎn)發(fā)展比較緩慢，但也同時(shí)反映出這個(gè)市場(chǎng)還有很大的發(fā)展空間和前景。按成熟市場(chǎng)20%的比例看，市場(chǎng)容量絕對(duì)令人振奮。特別是2012年六部委出臺(tái)的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見》等系列政策，為商業(yè)保險(xiǎn)公司帶來了巨大的市場(chǎng)契機(jī)，可謂是商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的新里程碑。

結(jié)合上述分析，筆者認(rèn)為健康保險(xiǎn)的發(fā)展可從如下幾個(gè)方面展開探索：

3.1 在產(chǎn)品領(lǐng)域加強(qiáng)創(chuàng)新，建立產(chǎn)品特性及優(yōu)勢(shì)。健康險(xiǎn)家族包括：疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)及失能保險(xiǎn)四大類，國內(nèi)健康保險(xiǎn)的在售主打產(chǎn)品集中在疾病保險(xiǎn)及醫(yī)療保險(xiǎn)，而對(duì)另外兩類產(chǎn)品涉及較少。保險(xiǎn)公司對(duì)開發(fā)的長(zhǎng)期護(hù)理及失能產(chǎn)品沒有作針對(duì)性的推廣，或產(chǎn)品本身與成熟市場(chǎng)相比有較大差距，致使這兩類產(chǎn)品的保費(fèi)不超過總體健康險(xiǎn)總保費(fèi)規(guī)模的10%，似乎只是“擺”在架子上的彌補(bǔ)產(chǎn)品線的產(chǎn)品。

我國已經(jīng)步入了老齡化社會(huì)，加之實(shí)行計(jì)劃生育政策，有關(guān)研究分析表明，市場(chǎng)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理產(chǎn)品及失能產(chǎn)品的需求度越來越高。到2030年，我國需要老年長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的老年人總數(shù)為6668萬人，其中部分失能老年人總數(shù)為4446萬人，完全失能老年人總數(shù)為2222萬人。到2050年，我國需要老年長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的老年人總數(shù)為10747萬人，其中部分失能的老年人總數(shù)為6938萬人，完全失能的老年人總數(shù)為3809萬人。因此，保險(xiǎn)公司可以盡早準(zhǔn)備，另辟市場(chǎng)，搶占先機(jī)，以專業(yè)運(yùn)營技術(shù)能力在這兩類產(chǎn)品上獲取優(yōu)勢(shì)。

對(duì)于目前市場(chǎng)中產(chǎn)品集中的疾病保險(xiǎn)及醫(yī)療保險(xiǎn)，也可以通過加法、減法等方式在產(chǎn)品責(zé)任、產(chǎn)品對(duì)象等方面建立同類產(chǎn)品中的“特性”。比如瑞士再保險(xiǎn)公司近期在其核保論壇上就提出：中老年健康保障或成商業(yè)重疾險(xiǎn)新藍(lán)海。

3.2 通過健康服務(wù)，打造經(jīng)營壁壘。就產(chǎn)品本身而言，可復(fù)制性較強(qiáng)，保險(xiǎn)公司的專業(yè)化服務(wù)才是打造經(jīng)營壁壘的重要因素。廣義的健康保險(xiǎn)不僅局限于保險(xiǎn)產(chǎn)品本身，更為重要的是從健康管理服務(wù)角度打造健康服務(wù)品牌。具體的實(shí)現(xiàn)形式多種多樣，如健康評(píng)估、專家預(yù)約、慢性病管理、生活方式管理等等。與健康相關(guān)的因素都可包括在內(nèi)。一方面，保險(xiǎn)公司通過健康管理可以進(jìn)行過程管控，降低醫(yī)療費(fèi)用支出；另一方面，通過提供多樣化的服務(wù)，可以增加與被保險(xiǎn)人生活關(guān)聯(lián)的緊密度，同時(shí)建立公司的特質(zhì)性優(yōu)勢(shì)。按成熟市場(chǎng)的發(fā)展規(guī)律，未來商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展必將是由健康服務(wù)引領(lǐng)的，與健康管理、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療體系相結(jié)合的服務(wù)產(chǎn)業(yè)。

3.3 加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，提升營利能力。健康保險(xiǎn)的經(jīng)營管理，過程管控尤為重要，無論產(chǎn)品開發(fā)的初衷有多好，如果沒有合理有效的風(fēng)險(xiǎn)管控，很難改變健康保險(xiǎn)微利甚至虧損的經(jīng)營現(xiàn)狀。成熟健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展路徑說明，健康保險(xiǎn)公司缺位的健康管理市場(chǎng)是不完善的。

在目前市場(chǎng)環(huán)境下，保險(xiǎn)公司可采取的“事前審核、事中監(jiān)控、事后核查”全流程風(fēng)險(xiǎn)管控措施較為有限。主要為：專業(yè)核保人員通過常規(guī)告知、體檢等方式了解被保險(xiǎn)人的健康情況，判斷投保條件，進(jìn)行事前風(fēng)險(xiǎn)審核；借助自身異常賠付數(shù)據(jù)的監(jiān)控、與客戶的共管協(xié)議約定等方式實(shí)現(xiàn)事中風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控；通過傳統(tǒng)的理賠調(diào)查、賬單驗(yàn)證、投保資料核查等方式進(jìn)行事后核查。從完善健康風(fēng)險(xiǎn)管理體系角度看，保險(xiǎn)公司需要結(jié)合健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營特點(diǎn)，通過組織和制度設(shè)計(jì)來提高風(fēng)險(xiǎn)管控能力。如：加快研發(fā)和推廣健康保險(xiǎn)專用的核保核賠管理手冊(cè)等專業(yè)技術(shù)工具；充分利用現(xiàn)代通訊技術(shù)，依托管理信息系統(tǒng)，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)管控操作平臺(tái)；積極探索與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的有效合作途徑，等等。

綜上所述，雖然目前健康保險(xiǎn)落后于整體保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展進(jìn)程，但其與人們?nèi)粘Ｉ畹木o密關(guān)聯(lián)性決定了其潛力巨大的發(fā)展前景。

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（本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾）

Analysis of Problems and Countermeasures in China’s Commercial Health Insurance

Jinhua Lu (Ping An Annuity Insurance Company Of China,LTD, Shanghai, 200120)

The main problems in the development of health insurance: The congenital weak position of insurance company and the weak public awareness of the importance of insurance delay the development process; product homogeneity and outdated operation and management model are also the important reason. Urgently need to strengthen the innovation in the fi eld of product, establish product characteristics and advantages; through professional services to create business barriers; strengthen risk management and control, enhance profi tability.

commercial health insurance; situation; problem; exploret

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)5-65-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.5.20

2013-4-15

陸錦花，平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司運(yùn)營管理部中級(jí)核保專家，主要研究方向：團(tuán)體保險(xiǎn)。