黃 斌，安少雄，熊 芳，熊蕾蕾，沈 遠

三維肛管直腸腔內超聲診斷肛瘺40例

黃 斌1，安少雄1，熊 芳2，熊蕾蕾2，沈 遠2

目的：探討三維肛管直腸腔內超聲在肛瘺診斷中的價值。方法：對40例肛瘺患者行三維肛管直腸腔內超聲檢查，觀察肛瘺內口位置、瘺管主管及支管走行等情況，并與術中探查情況進行對比。結果：40例中肛瘺內口定位正確38例(95%)，肛瘺主管定位正確39例(98%)，支管定位正確11例(85%)。結論：三維肛管直腸腔內超聲對肛瘺的診斷具有重要作用，是具有較高應用價值的影像檢查手段。

三維超聲；直腸腔；肛瘺；超聲檢查

肛瘺是手術復發(fā)率較高的疾病，原因之一是對復雜肛瘺的位置、走行的判斷困難。我院2012年1月—2012年4月應用三維肛管直腸腔內超聲診斷肛瘺40例，效果滿意。

1 臨床資料

本組共40例，男28例，女12例；年齡20～65歲，平均（39.4±9.7）歲。病程3個月～8年，平均（2.8±2.1）年。

2 方法

采用BK Fro Focus 2202型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為16 MHz的三維360°旋轉式腔內探頭?；颊咦髠扰P位。先行指診初步了解病變部位及腸腔大小，涂以潤滑劑，囑患者放松肛門。探頭由病灶遠端至近端觀察二維成像圖像，直至病灶消失。采集病灶的三維立體圖像，若病灶位置深在，可分2次獲取三維立體成像模塊。從肛瘺外口注入雙氧水行瘺管造影，從不同層次切面切割立體圖像，顯示病變的位置、大小及與周圍組織的關系，隨時記錄并保存所需圖像。

3 結果

本組典型超聲表現見圖1～3。40例均行手術治療，術中對內口的定位以探針探及內口、亞甲藍局部注射出現著色現象或循瘺管切開時找到內口等方法確定。瘺管主管及支管的定位以術中沿瘺管走行直視下切開為依據。40例中超聲定位內口38例，準確率95%。正確定位主管39例，準確率98%，其中括約肌間瘺23例，經括約肌瘺13例，括約肌上瘺3例。超聲正確定位支管11例，準確率85%。

4 討論

圖1 直腸腔內三維超聲顯示括約肌間瘺，F所示為瘺管

圖2 直腸腔內三維超聲顯示經括約肌瘺，F所示為瘺管

圖3 直腸腔內三維超聲顯示括約肌上瘺，F所示為瘺管主支

肛瘺手術前確定內口位置、主瘺管走行以及支瘺管的存在及走向，對采用正確的手術方法根治具有重要意義。影像學診斷的目的包括明確病變與肛門括約肌的關系，避免手術造成肛門括約肌失禁；明確病變累及的范圍、程度；術后是否存在可能會導致復發(fā)的繼發(fā)感染病灶。

三維肛管直腸腔內超聲可立體顯示肛管直腸各層解剖結構[1-2]，在肛瘺診斷方面得到了廣泛應用。其優(yōu)勢是360度立體成像技術可準確判斷病變部位，獲取病變部位縱深60 mm、截面l0～56 mm的三維立體圖像，成像后可自由旋轉、分開、傾斜或分解成幾部分，以便操作者自如改變不同層次的參數，從不同角度觀察病變，可獲得盡可能多的信息。當獲取所需要的信息后，操作者還可立刻選擇從冠狀面、矢狀面及橫截面，或聯合任何其他斜面觀察測量，可精確定位肛瘺的內口，確認瘺管走行以及與括約肌群的關系，判定隱秘病灶(深部和小病灶)[3]。

治愈肛瘺的關鍵是準確定位并切開內口，保持瘺管引流通暢。在這一原則指導下，運用超聲檢查可幫助明確肛瘺內口的位置及瘺管走向。內口的描述應包括正確的象限(誤差范圍在時鐘2 h之內)，正確的水平(肛管或直腸)、內口的范圍等[4]。應用三維肛管直腸腔內超聲，可方便快捷地定位內口。肛瘺內口位置的超聲標準：(1)由括約肌間瘺管形成的出芽形表現，且與肛門內括約肌相連。(2)內括約肌缺如的出芽形表現。(3)通過內括約肌缺如部位，連于括約肌間瘺管的皮下組織破壞的表現。檢查肛瘺內口的準則包括：(1)肛管直腸區(qū)黏膜層的低回聲裂口。(2)肛管內括約肌的環(huán)狀肌缺失。(3)與正常的低回聲環(huán)形平滑肌相鄰的正常的強回聲縱行肌的損害。

瘺管內口可以為低回聲型，也可以為強回聲型。在三維模塊下可追蹤瘺管的走行，以Parks分類法為例，超聲顯像呈現以下特點：⑴括約肌間瘺管。在縱切面上形成一個較弱的回聲帶，顯示狹窄的括約肌間層面的局部增寬變形。該瘺管顯示的低回聲區(qū)可以穿過括約肌間隙，但不穿出外括約肌纖維層。⑵經括約肌瘺管。穿出外括約肌的延伸部分可以清楚地被穿過外括約肌的低回聲異常瘺管所顯示。瘺管橫穿肛門外括約肌的位置決定了瘺管的高度。⑶括約肌上瘺管。走行于恥骨直腸肌以上或穿過恥骨直腸肌，在恥骨直腸肌水平可見低回聲管道貫穿。⑷括約肌外瘺管。低回聲或稍高回聲的瘺管緊貼外括約肌一側走行而未見與肛管相通。本類型瘺管臨床較少見，且該項檢查在我院開展時間尚很短，目前尚無此類型瘺管的三維超聲圖像。

呂艷鋒等[5]認為，三維肛管直腸腔內超聲可同時從6個不同角度獲取病變部位的三維立體超聲圖像，得到二維超聲不能顯示的第三平面，空間關系明確，能夠完整直觀顯示肛瘺瘺管走行以及與括約肌的關系，對內口診斷準確性較二維超聲高，對手術治療有一定的參考價值。本研究中40例內口定位準確率95%，效果滿意。

三維肛管直腸腔內超聲取得的立體圖像能清晰顯示瘺道的形態(tài)、走行，使用三維超聲軟件旋轉功能后，能為外科醫(yī)師提供術前客觀的立體資料，臨床醫(yī)師可以通過計算機調取察看，指導制定手術方案。對于反復發(fā)作的復雜性肛瘺，瘺管壁長期纖維化并產生瘢痕，而瘢痕產生低回聲區(qū)，雙氧水可加強瘺管的高回聲，對于判定瘺管更加精確，避免遺漏。

[1]Etienney I,de Parades V.Three-dimensional endoanal ultrasonog?raphy in daily proctological practice[J].Clin Res Hepatol Gastro?enterol,2011,35(4)：260-270.

[2]Isbert C,Germer CT.Impact of endoscopy and endosonography on local staging of rectal carcinoma[J].Chirurg,2012,83(5)：430-438.

[3]李濤,丁克,王建新,等.三維肛管直腸腔內超聲在肛瘺診治中的應用[J].中華外科雜志,2010,48(16)：1210-1213.

[4]吳長君,吳國柱.肛瘺的超聲診斷進展[J/CD].中華醫(yī)學超聲雜志（電子版）,2012,9(4)：287-289．

[5]呂艷鋒,王建新,李濤,等.三維直腸腔內超聲診斷肛周感染性疾病的臨床應用[J].山東大學學報(醫(yī)學版),2010,48(11)：106-112.

R445.1；R657.1+6

A

1007-6948(2013)02-0171-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.02.025

北京市肛腸醫(yī)院1.肛腸外科；2.超聲科（北京 100011）

熊 芳，E-mail：xiongfangdr@sina.com

（收稿：2012-10-06 修回：2012-12-12）

（責任編輯 王光霞）