嚴(yán)金林，許中友，馬霽波，?；垸i，王 輝，童曉濤，趙親明

介入導(dǎo)管與外周靜脈溶栓治療下肢深靜脈血栓

嚴(yán)金林，許中友，馬霽波，?；垸i，王 輝，童曉濤，趙親明

目的：對比評價介入導(dǎo)管溶栓與外周靜脈溶栓治療下肢深靜脈血栓的療效。方法：對88例深靜脈血栓病例分別行介入導(dǎo)管溶栓(44例)和外周靜脈溶栓(44例),觀察治療前后下肢周徑變化、血管通暢率以及并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果：兩組治療后下肢周徑均有顯著縮小;住院期間、治療后6個月、12個月血管通暢率,介入組優(yōu)于外周組(P＜0.05)；介入組出血并發(fā)癥高于外周組(P＜0.01)。結(jié)論：介入導(dǎo)管溶栓治療外周靜脈血栓具有血栓溶解率高、遠(yuǎn)期通暢率高、操作簡便、并發(fā)癥少且可控等優(yōu)點。

深靜脈血栓;導(dǎo)管溶栓;尿激酶;肺栓塞

深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)是血管外科常見病，如不及時治療，常遺留深靜脈血栓后遺癥(post-thrombosis syndrome，PTS)，并可致致死性肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。近年來，介入導(dǎo)管溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT)在臨床上獲得了廣泛應(yīng)用。2008年1月—2012年5月，我院收治88例DVT病例，分別采用介入導(dǎo)管溶栓與外周靜脈溶栓治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共88例，均行血管彩超檢查證實，根據(jù)治療方法，回顧性分為介入導(dǎo)管溶栓組(介入組)和外周靜脈溶栓組(外周組)各44例。介入組男18例，女26例，年齡26～65歲，平均年齡43.6歲。其中惡性腫瘤4例，外傷2例，長期臥床8例，手術(shù)7例。中央型18例，外周型6例，混合型20例。左下肢37例，右下肢7例。發(fā)病時間1～16 d，平均5.7 d。外周組男24例，女20例，年齡31～78歲，平均61.3歲，其中惡性腫瘤8例，外傷5例，長期臥床3例，手術(shù)6例。中央型18例，外周型6例，混合型20例。左下肢37例，右下肢7例。發(fā)病時間1～18 d，平均6.9 d。兩組基本資料比較，無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 介入組：B超定位腘靜脈，5 F鞘順行穿刺。透視下置入溶栓導(dǎo)管至血栓近心端，經(jīng)溶栓導(dǎo)管推注20萬U尿激酶，連接微泵注射器，持續(xù)靜滴60～100萬U/d尿激酶，持續(xù)時間24～72 h。每6 h監(jiān)測出凝血常規(guī)，如纖維蛋白原＜1.0 g/L，停止溶栓治療。術(shù)后24 h、48 h再次經(jīng)導(dǎo)管造影明確溶栓效果，并可適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管頭位置。72 h停止溶栓。

外周組：以外周靜脈(常為頭臂靜脈)接微泵注射器，持續(xù)泵入尿激酶80～100萬U/d，用藥時間為3～7 d。監(jiān)測出凝血常規(guī)。

抗凝治療：低分子肝素全身肝素化(0.1 mL/10 kg，皮下注射，q12h)，3 d后口服華法林，監(jiān)測INR，穩(wěn)定于2.0～3.0。華法林維持3～6個月，如存在危險因素如惡性腫瘤、原發(fā)性高凝狀態(tài)、反復(fù)發(fā)生DVT，終生抗凝。

下腔靜脈濾器置入：介入組均放置下腔靜脈濾器(永久性濾器25例，臨時性濾器19例)，外周組19例放置下腔靜脈濾器(永久性濾器11例，臨時性濾器8例)，臨時性濾器術(shù)后3～4 W取出。

1.3 療效評價 觀察治療前后下肢周徑變化、血管再通率。根據(jù)出院前、出院后6個月、12個月血管彩超檢查，判定血管血栓情況。分析血管節(jié)段計算血栓評分，0分代表無血栓，1分代表部分阻塞，2分代表完全阻塞。在治療前后分別統(tǒng)計7個節(jié)段的評分，將7個節(jié)段的評分相加，根據(jù)前后總分比值進(jìn)行分級，1級為＜50%，2級為50%～99%，3級為100%。1.4 統(tǒng)計方法 使用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肢體周徑 介入組：治療7～14 d，下肢腫脹、酸脹不適感等癥狀明顯緩解。膝上15 cm及膝下10 cm周徑比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

外周組：治療時間10～15 d，25例下肢腫脹明顯消退，9例不同程度緩解，10例腫脹消退不明顯。膝上15 cm及膝下10 cm比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表1 介入組治療前后下肢周徑差比較(±s,cm)

表1 介入組治療前后下肢周徑差比較(±s,cm)

t膝上15 cm膝下10 cm術(shù)前5.78±1.4 4.17±1.17術(shù)后0.87±0.21 0.43±0.71 21.17 24.31 P值＜0.01＜0.01

表2 外周組治療前后下肢周徑差比較(±s,cm)

表2 外周組治療前后下肢周徑差比較(±s,cm)

t膝上15 cm膝下10 cm術(shù)前5.89±1.27 4.61±1.05術(shù)后1.09±0.53 0.87±0.31 31.74 25.38 P值＜0.01＜0.01

2.2 血管再通率 介入組：42例完成6個月隨訪，38例完成12個月隨訪;外周組完成6個月隨訪43例，完成12個月隨訪40例。見表3。

表3 介入組與外周組出院時及出院后血管再通率比較

2.3 并發(fā)癥 兩組均無死亡病例，未出現(xiàn)致死性肺栓塞。外周組1例未行濾器置入者出現(xiàn)胸悶氣促癥狀，自行緩解。介入組3例出現(xiàn)腘窩穿刺點出血，經(jīng)加壓包扎停止；2例出現(xiàn)血尿；1例出現(xiàn)大便潛血陽性。外周組2例出現(xiàn)血尿。均經(jīng)減少藥量或停藥治愈。

3 討論

DVT發(fā)病率高，其危害日益被人們認(rèn)識。致死性PE直接威脅生命，進(jìn)入慢性期形成PTS，嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量。

DVT診斷較易，早期抗凝治療的作用及地位已取得共識。盡快消除靜脈內(nèi)血栓，保護(hù)靜脈瓣膜功能，是目前治療DVT的主要目標(biāo)。對于溶栓方法的選擇，近年來也有了較大的變化。早年明確建議不常規(guī)行全身溶栓或?qū)Ч苋芩ㄖ委煛?008年，ACCP[1]認(rèn)為，對于廣泛的急性髂股靜脈血栓，可行CDT治療。推薦級別為2B。

近年來，隨著血管腔內(nèi)治療技術(shù)日趨成熟和普及，CDT在國內(nèi)外被廣泛應(yīng)用。CDT經(jīng)血栓內(nèi)部的溶栓導(dǎo)管持續(xù)泵入溶栓藥物，可維持較高的藥物濃度。經(jīng)24～72 h溶栓，絕大部分血栓可以完全或大部分溶解。腘靜脈是最早、最常用的的通路，位置表淺、管徑適中、B超定位下穿刺成功率高、操作簡便。由于穿刺方向與血流方向一致，可以減少對瓣膜的損傷，并可經(jīng)溶栓導(dǎo)管行造影檢查，及時了解溶栓效果。外周靜脈溶栓治療血栓完全溶解率較低。張柏根[2]報道，髂股靜脈血栓溶解成功率僅有28%。由于殘留血栓較多，在機(jī)化過程中，容易導(dǎo)致瓣膜破壞，遠(yuǎn)期PTS發(fā)生率較高。本組44例行CDT治療中，出院時1級血管再通率為80%(35例)，高于外周組的39%(17例)。12個月1級血管再通率，介入組為82%(31/38)，而外周組僅有28%(11/40)。由此可見，近遠(yuǎn)期通暢率CDT都具備較強(qiáng)的優(yōu)勢。

DVT患者是否需行下腔靜脈濾器置入，在國內(nèi)外一直存在爭論。國內(nèi)外學(xué)者報道[3-4]，DVT中，PE發(fā)生率可高達(dá)45%。行下腔靜脈濾器置入后，加上充分的抗凝治療，致死性PE發(fā)生率可降致1%以下。本研究27例行臨時性濾器，有2例拔除時在濾器內(nèi)可見血栓附著。由于CDT需在血栓內(nèi)部進(jìn)行侵入性操作，增加了血栓脫落的風(fēng)險，故在介入組均先行濾器置入。外周組放置下腔靜脈濾器主要見于：⑴血栓形成時間短，1～3 d內(nèi)造影時發(fā)現(xiàn)血栓呈漂浮狀態(tài)。⑵有胸悶氣促、呼吸困難等PE癥狀。⑶有PE發(fā)作史。

CDT治療中出血一直是被關(guān)注的問題。本組中介入組出血并發(fā)癥雖高于外周組，但均不嚴(yán)重，經(jīng)減少藥量或停藥可自行緩解或痊愈。我們認(rèn)為，在溶栓基礎(chǔ)上以普通肝素持續(xù)靜脈抗凝，雖經(jīng)嚴(yán)格監(jiān)測APTT，仍有較高的出血并發(fā)癥，甚至可發(fā)生胃腸道大出血、顱內(nèi)出血等危及生命的并發(fā)癥。本組病例均以低分子肝素抗凝，減少抽血化驗的頻率，臨床觀察療效并無影響，且便于管理，患者也較容易接受，可以較明顯地降低嚴(yán)重出血并發(fā)癥的發(fā)生率。

[1]Kearon C，Kahn SR，Agnelli G，et a1．Antithrombotic therapy for venous thromboembolie disease． American college of chest physi?cians evidence—based clinical practice guidelines(8th Edition)[J].Chest，2008，133（6 suppl）：454S-545S．

[2]張柏根.下肢深靜脈血栓形成和預(yù)后的幾個問題[J].中華普通外科雜志，2006，21(2)：81-83.

[3]張福先，金英姬，馬左田，等.肢體靜脈血栓形成與肺動脈栓塞的關(guān)系探討[J].中華結(jié)核與呼吸雜志，2000，23(9)：531-533.

[4]Hann CL，Streiff MB.The role of vena caval filters in the manage?ment of venous thromboembolism[J].Blood Rev，2005，19(4)：179-202.

Catheter-directed and Peripheral Intravenous Thrombolytic Therapies for Lower Extremity Deep Vein Thrombosis

YAN Jin-lin,XU Zhong-you,MA Ji-bo,et al.Department of Vascular Surgery,The Affiliated Jin?zhou Hospital of School of Medicine,Ningbo University,Ningbo(315000)，China

ObjectiveTo comparatively evaluate the efficacy of catheter-directed and peripheral intrave?nous thrombolytic therapies for Lower extremity deep vein thrombosis.MethodsRespectively application of cather-directed thrombolysis(44 cases)and peripheral intravenous thrombolysis(44 cases)were done in 88 pa?tients,to observe the lower extremity circumference change,blood vessel patency rate and complication incidenc?es before and after treatment.ResultsThe lower limb circumferences were significantly reduced in both groups after treatment.During hospitalization,the 6 months,the 12 months after treatment,the blood vessel paten?cy rate in the intervention group was superior to the periphery group(P＜0.05),bleeding-related complications in the intervention group was higher than the periphery group(P＜0.01).ConclusionCatheter-directed throm?bolysis has the advantages of higher thrombolysis rate,higher long-term patency rate,simpler operation,fewer complications and controllability.

Deep vein thrombosis;catheter-directed thrombolysis;urokinase;pulmonary embolism

R654.4

A

1007-6948(2013)02-0122-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.02.007

寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鄞州醫(yī)院血管外科(寧波 315000)

嚴(yán)金林,E-mail：egua7810@126.com

（收稿：2012-08-02 修回：2012-12-16）

（責(zé)任編輯 侯玉芬）