王小美 劉光陵 吳雪瓊

中醫(yī)藥治療腎結(jié)核的研究進(jìn)展

王小美 劉光陵*吳雪瓊

（解放軍第三O九醫(yī)院全軍結(jié)核病研究所 全軍結(jié)核病防治重點(diǎn)實驗室，北京100091）

腎結(jié)核是常見的肺外結(jié)核之一，通常被忽視，診斷治療不及時會引起嚴(yán)重的后果。目前西醫(yī)治療腎結(jié)核可采用化療或腎臟切除術(shù)，但是化療藥物有對肝腎損害等副作用及外科手術(shù)會給病者帶來不少的恐懼、痛苦、經(jīng)濟(jì)上的重大損失，而中醫(yī)藥具有抑菌、殺菌及增強(qiáng)免疫功能，改善相關(guān)臨床癥狀，提高臨床療效及降低或減輕化療藥物的毒副作用的優(yōu)勢，所以本文簡要地概述近年來有關(guān)中醫(yī)藥治療腎結(jié)核的研究進(jìn)展。

中醫(yī)藥；腎結(jié)核；綜述

世界衛(wèi)生組織（WHO）報道2011年全球新發(fā)結(jié)核病患者870萬例，結(jié)核病患者死亡人數(shù)為140萬［1］。泌尿生殖系結(jié)核是外周淋巴結(jié)核之外最常見的肺外結(jié)核［2-4］，而腎結(jié)核在泌尿生殖系結(jié)核病中最為多見。90%以上的泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核發(fā)生在發(fā)展中國家［5］。腎結(jié)核潛伏期5～40年［6-7］，F(xiàn)igueiredo AA［8］報道腎結(jié)核引起的破壞是隱匿性的，早期常無明顯臨床癥狀，早期診斷較為困難，誤診率可達(dá)50%［9］。約75%為單側(cè)性腎結(jié)核［10］，雙側(cè)性病變不常見，但可以發(fā)展成慢性腎臟疾病［11］，導(dǎo)致腎結(jié)核發(fā)展成腎功能不全、慢性腎臟病和終末期腎?。?2］，7.4%的腎結(jié)核患者最終會失去感染的腎臟［8］。腎結(jié)核患者不做手術(shù)，5年生存率為15%～42%，因此需要正確預(yù)防和早期進(jìn)行特異治療［13］。目前西醫(yī)學(xué)對本病的治療，仍以抗結(jié)核藥物治療為原則，但療程長，抗結(jié)核藥物副作用較大，患者很難耐受，且易造成其他臟器損害。采用中醫(yī)治療患者易于耐受，不僅有一定的療效，且副作用較小，可改善肝腎功能的損害，降低耐藥率的發(fā)生。下面簡要地概述近年來有關(guān)中醫(yī)藥治療腎結(jié)核的研究進(jìn)展。

1 中醫(yī)藥治療腎結(jié)核機(jī)制

腎結(jié)核的早期病變主要是腎皮質(zhì)內(nèi)多發(fā)性結(jié)核結(jié)節(jié)，由淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞形成結(jié)核性肉芽組織形成肉芽腫，當(dāng)個人的免疫力受到威脅時，這些休眠結(jié)核桿菌激活［14］，在體內(nèi)引發(fā)細(xì)胞免疫反應(yīng)，腎結(jié)核肉芽腫內(nèi)有散在CD4＋和CD8＋分子陽性細(xì)胞［15］，γ干擾素（IFN-γ）表達(dá)明顯增強(qiáng)［16］。而中藥具有抑菌、殺菌及提高機(jī)體免疫機(jī)能和促進(jìn)腎實質(zhì)細(xì)胞的修復(fù)、再生的作用［17］。如抗核寧膠囊是由馬鹿角、瓜蔞、遠(yuǎn)志、白及、川貝等多味中藥組成的復(fù)方制劑，東北民間用它治療腎結(jié)核、附睪結(jié)核等各種結(jié)核病，療效甚佳?？购藢帉Y(jié)核分枝桿菌體外抗菌作用的初步研究顯示，醇提物對H37Rv的MIC為250ug／ml，而水提物的MIC為64ug／ml，表明抗核寧膠囊具有一定的抑制、殺滅結(jié)核分枝桿菌的作用［18］。

2 中醫(yī)藥對腎結(jié)核的治療

《醫(yī)學(xué)正傳》：“殺蟲以絕其本，補(bǔ)虛以復(fù)其真元?！薄毒霸廊珪分赋觯骸胺仓未瞬?，但當(dāng)培其不足，不可伐其有余?！毖a(bǔ)虛殺蟲是本病的基本治療大法。鄒燕勤［19］認(rèn)為治療本病注重保腎氣。腎是先天之本，生命之根，至陰之臟，全身臟腑功能化源。在治療本病時，應(yīng)時時注意保護(hù)腎的氣化功能，一方面在用藥上，常在辨證中配伍益腎之品以扶正，另一方面忌用傷害腎氣的藥物，防治克伐腎氣的方劑，避免過用苦寒、辛涼之品。在具體臨床治療過程中，用藥以補(bǔ)陰而不滋膩，溫陽而不剛燥，活血而不破血，利濕而不傷腎氣，補(bǔ)氣而不助邪為原則。

2.1 辨證論治 不同證候用不同的方劑治療效果才會顯著，沈慶法［20］根據(jù)病情以及病程的不同階段，將本病分為以下幾種類型進(jìn)行辨證治療：

2.1.1 膀胱濕熱 毒邪下注證 多為早期病理改變，患側(cè)腎尿中結(jié)核分枝桿菌和膿細(xì)胞排至膀胱，刺激膀胱粘膜所致。全身癥狀如發(fā)熱、體重減輕、疲乏、厭食多不明顯［21-22］。可以表現(xiàn)為尿頻，尤以夜間為甚，發(fā)生率為44%［23］，尿痛，早期呈灼熱性終末痛，與病情嚴(yán)重程度成正比。無癥狀性腎結(jié)核患者患有無菌性膿尿與鏡下血尿發(fā)病率超過90%［24］。血尿多數(shù)在尿頻、尿急、尿痛癥狀之后出現(xiàn)，多為終末血尿，乃是結(jié)核性膀胱炎、結(jié)核性潰瘍在排尿時膀胱收縮引起的出血。若血尿來自腎臟，則表現(xiàn)為無痛性全程血尿。膿尿是腎結(jié)核損害膀胱或骨盆時，尿中含有膿［25］，嚴(yán)重時呈米湯樣混濁并含有碎屑或絮狀物。苔黃膩，脈濡數(shù)。治予清熱利濕，涼血止血，藥用八正散合小薊飲子加減。

2.1.2 腎陰虧耗 陰虛火旺證 單純性腎結(jié)核，腎實質(zhì)結(jié)核病變發(fā)展為干酪樣病灶，并向腎小管破潰，使腎乳頭潰破進(jìn)入腎盂，同時尿液中結(jié)核菌感染輸尿管與膀胱，引起結(jié)核性膀胱炎，排尿時呈持續(xù)性恥骨上痛，甚則形成尿失禁，尿急。尿急程度常隨尿頻程度加重，甚或尿血淋漓，加血絲瘀塊［26］。一般無明顯腰痛，腎腫大及壓痛也少見，當(dāng)結(jié)核病變影響到腎包膜或繼發(fā)感染時，或輸尿管被血塊、干酪樣物堵塞時可出現(xiàn)腎絞痛，但腎絞痛不常見，發(fā)生率不到10%［27］。此外伴潮熱盜汗，眩暈耳鳴，咽干口燥，腰膝酸軟。舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)或細(xì)弦。治宜滋陰降火，清熱解毒，藥用大補(bǔ)陰丸合二至丸加減。

2.1.3 精氣虧損 氣不攝血證 腎結(jié)核嚴(yán)重者，臨證時常見患者尿頻量少，或小便失禁，尿血不止，并伴有腰酸困痛，面色無華，神疲倦怠。舌淡苔白，脈細(xì)弱。治宜補(bǔ)氣攝血，扶元固本，藥用龜鹿二仙膠合歸脾湯加減。

2.2 臨床驗證方及名老中醫(yī)經(jīng)驗方

2.2.1 中醫(yī)治療腎結(jié)核有著悠久歷史，因此積累了豐富的治療經(jīng)驗，如：張亞強(qiáng)［28］用中藥治愈單側(cè)腎結(jié)核腎切除術(shù)后持續(xù)抗酸桿菌尿患者，該患者因左腎結(jié)核行左腎切除術(shù)，出院后抗癆化療3年，其間多次復(fù)查尿抗酸桿菌均呈陽性；四年后復(fù)查肝功能異常，遂?？拱A藥物予保肝治療，3月后肝功能轉(zhuǎn)為正常，但尿抗酸桿菌仍呈陽性，表現(xiàn)精神差、尿少、脈弦細(xì)，故采取中藥辨證治療，治療7天后，尿量增加，中藥治療3月后尿抗酸桿菌呈陰性，又服2月鞏固治療，隨訪2年余，6次復(fù)查尿抗酸桿菌均為陰性。趙澎濤［29］研究抗結(jié)核利尿湯治療腎結(jié)核引起的尿急、尿頻、尿血的治療效果，發(fā)現(xiàn)有10例患者不適感均得到不同程度的改善或消失。毛紅兵［30］運(yùn)用六味地黃湯加減治療腎結(jié)核一例，治療前患者腰痛、發(fā)熱、語音低微、尿色紅、有時尿如米湯等；尿液檢查：尿呈酸性、少量蛋白、紅細(xì)胞（＋＋）、膿細(xì)胞（＋）；治療7劑后精神振作，14劑后諸證血尿消失，后期鞏固治療，諸證悉除。孫建國［31］以清熱解毒、抗癆通淋法擬方治愈西藥服用1天后出現(xiàn)少尿的腎結(jié)核患者，治療前患者尿痛、尿頻，腰酸痛，左側(cè)腎區(qū)壓痛，雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛等，尿培養(yǎng)中見結(jié)核桿菌；西藥抗結(jié)核藥物治療1天后尿量急劇減少（24h尿量約400ml），后改單純應(yīng)用中藥治療，治療2個月后，尿常規(guī)正常；繼服3個月后，結(jié)核菌素皮膚試驗弱陽性，金橋?qū)嶒灒ā溃?；又堅持服?個月，結(jié)核菌素皮膚試驗陰性，金橋?qū)嶒灒?）；又服1個月鞏固治療，復(fù)查結(jié)果陰性，后期隨訪復(fù)查結(jié)果均陰性。Tong YanQing［32］辨證治療擬方治愈西藥服用2個月后出現(xiàn)肝功能受損的腎結(jié)核患者，患者有6個月疲勞、間歇性發(fā)熱、反復(fù)發(fā)作膿尿、血尿及排尿困難病史，PPD皮膚試驗結(jié)果陽性；開始給予聯(lián)合化療方案，2個月后患者出現(xiàn)嚴(yán)重的肝臟損傷，治療被迫停止；改為中藥治療，予貓爪草、蒲公英、馬齒莧、丹參、苦參等中藥，1劑后肝臟轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常水平，6個月后尿異常得到改善，又服6個月患者恢復(fù)完全，膿尿、血尿消失，尿抗酸桿菌呈陰性，隨訪2年未見復(fù)發(fā)。

2.2.2 名老中醫(yī)根據(jù)中醫(yī)理論結(jié)合自身臨床行醫(yī)經(jīng)驗，創(chuàng)立了治療腎結(jié)核有效方及方法。如湯承祖［33］益腎除蒸湯，湯承祖用此方治愈腎虛腎癆明顯的雙腎結(jié)核患者，患者服完15劑，一晝夜排尿50次降為30次左右，潮熱盜汗減輕，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，精神轉(zhuǎn)佳。服藥3個月余，臨床癥狀消失，化驗檢查轉(zhuǎn)為陰性。隨訪10年未復(fù)發(fā)，身體健康。鄒云祥重用冬蟲夏草治療。鄒老［34］認(rèn)為此病為先后天不足之虛勞證。虛則補(bǔ)之，勞者溫之。重用甘溫補(bǔ)腎益精髓之冬蟲夏草為君，以溫中補(bǔ)虛之母雞佐之；紫河車、當(dāng)歸、枸杞子、桑寄生補(bǔ)腎之精血；人參、黃芪、茯苓、芡實、紅棗補(bǔ)氣以健脾；甘草安五臟，調(diào)和諸藥。本方補(bǔ)而不膩，溫而不燥，使腎能作強(qiáng)，脾能健運(yùn)。常用冬蟲夏草伍以他藥治療虛勞，即如肺結(jié)核、腎結(jié)核等，多獲良效。鄒云祥重用冬蟲夏草治愈左腎因結(jié)核切除，右腎又得結(jié)核，三診之后，腰痛、乏力、頭暈等癥狀皆有好轉(zhuǎn)，納谷稍振，五診之后，患者訴無明顯不適，尿檢3次皆為陰性，隨訪13年，未見復(fù)發(fā)。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療 因中西醫(yī)結(jié)合治療腎結(jié)核，具有副反應(yīng)小、療程短、療效好、復(fù)發(fā)少的優(yōu)點(diǎn)。所以臨床有很多醫(yī)生采用中西醫(yī)結(jié)合法治療腎結(jié)核。

2.3.1 劉剛［35］用中西醫(yī)結(jié)合治愈（金匱腎氣丸45天，后期《濟(jì)生丸》之菟絲子丸加味鞏固治療）反復(fù)復(fù)發(fā)病程為10年的腎結(jié)核，隨訪五年，病情一直未再復(fù)發(fā)。與以往本病病機(jī)以腎陰虛為主剛好相反，按陽虛治療效果也極為滿意。表明瘵蟲所傷部位不同，則病機(jī)可能迥異。

故臨床不可拘泥于癆瘵多陰虛，而一概以滋陰為治療的基礎(chǔ)。

2.3.2 劉永猛［17］中西醫(yī)結(jié)合治療腎結(jié)核35例。他將腎結(jié)核分濕熱型、腎陰虛型、虛火灼絡(luò)型、腎陰虛火旺型、腎陰陽兩虛型辨證論治。中西醫(yī)結(jié)合治療半年。結(jié)果發(fā)現(xiàn)35例全部治愈，治愈率100%。1年半后復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率占6%。

2.3.3 云衛(wèi)方［36］采用中西醫(yī)結(jié)合治療腎結(jié)核尿毒癥21例。他對比觀察了中西醫(yī)結(jié)合治療與單純西藥抗癆及血液透析治療腎結(jié)核尿毒癥的臨床療效，對照組1年存活率40%，3年存活率20%。治療組1年存活率82%，3年存活率73%。治療組效果明顯優(yōu)于對照組。

2.4 針灸治療 腎結(jié)核體質(zhì)虛弱者，主穴：腎俞、肺俞、結(jié)核穴（在大椎旁開3.5寸，左右各一）、委中。針法：直刺5～8分。配穴：腎熱穴（在第7、8胸椎棘突間旁開5分，左右各一）、足三里。針法：直刺5～8分。每日針刺1次，采用補(bǔ)法，每次雙側(cè)交替，14次為1個療程［37］。崔鳳祥［38］針灸治療腎結(jié)核患者，從開始治療未使用任何藥物，在數(shù)次針灸之后，雖尚有一、二次尿血現(xiàn)象，但已無疼痛之感，針刺第18、19次時已無血尿出現(xiàn)。

3 問題與展望

雖然中醫(yī)治療腎結(jié)核具有抑菌、殺菌及增強(qiáng)免疫功能，促進(jìn)病灶組織的修復(fù)，改善相關(guān)臨床癥狀，提高臨床療效，降低或消除抗癆藥物的毒副作用。但是目前中醫(yī)藥對腎結(jié)核治療仍然存在很多問題。首先，多數(shù)屬經(jīng)驗方或小樣本研究，療效高的經(jīng)驗與方法缺乏重復(fù)性。其次，缺乏大規(guī)模、多中心的臨床研究及缺乏實驗性研究，使有效的中藥難以得到推廣。最后，中醫(yī)藥治療腎結(jié)核機(jī)制研究不甚明確，中藥作用機(jī)理有待進(jìn)一步深入研究。因此，在今后的研究中，我們要發(fā)揚(yáng)中醫(yī)特色優(yōu)勢，吸取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進(jìn)理論成果，制定規(guī)范、科學(xué)、合理的實驗設(shè)計，進(jìn)行藥理、藥化等分析，進(jìn)而選出高效、速效、長效的理想方藥，為治療腎結(jié)核努力。

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Research of Treatment of Renal Tuberculosis by Chinese Medicine

Wang Xiaomei Liu Guangling?Wu Xueqiong
(Tuberculosis Research Institute,The 309th Hospital of p LA,A rmy TB Key Laboratory,Beijing,100091,China)

Renal tuberculosis is one of the common extrapulmonary tuberculosis．It is usually ignored．It could cause serious consequences without timely diagnosis and treatment．Currently，renal tuberculosis can be treated by chemotherapy or nephrectomy in western medicine，but chemotherapy have some side effects such as liver and kidney damage；surgical operation could bring patient about a lot of fear，pain，economically significant losses．While Chinese medicine have many advantages，for example，antibacterial and antiseptic activity，enhancing immune function，improving clinical symptoms，improving clinical efficiency and reducing the toxic side effects of chemotherapy drugs．So this paper summarizes briefly research progresses about traditional Chinese medicine treatment of renal tuberculosis in recent years．

Traditional Chinese medicine；Renal tuberculosis；Treatment

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.21.110

1672-2779（2013）-21-0152-03

吳義紅

2013-08-30）

*通訊作者