孫高斌 劉 妍 馬 波 李 浩 沈東海 羅 銳

（中國人民解放軍第150中心醫(yī)院肝膽外科，洛陽471000）

射頻消融術治療肝癌50例

孫高斌 劉 妍 馬 波 李 浩 沈東海 羅 銳

（中國人民解放軍第150中心醫(yī)院肝膽外科，洛陽471000）

目的探討射頻消融術治療肝癌的療效。方法回顧2010年1月至2012年6月對不能手術切除的肝癌進行射頻消融（RFA）聯(lián)合手術治療的50例患者的病例資料，綜合進行分析。結果本組50例均順利完成手術及RFA治療，無胃腸道損傷、膈肌損傷及術后腹腔出血、肝功能衰竭等嚴重并發(fā)癥。患者平均住院日15d，全組病例均康復出院，無手術死亡病例。結論手術切除聯(lián)合RFA治療肝腫瘤，安全可行，近期治療效果肯定，可以最大程度保存受損的肝組織。

肝癌；射頻消融術；護理

隨著環(huán)境污染的加重和乙型肝炎發(fā)病率的上升，各種肝癌發(fā)病率和病死率連年增加，目前已經居惡性腫瘤的前列，手術切除是肝癌的首選治療方法。但是由于各種原因（不同程度的肝硬化、腫瘤晚期、體質差、多發(fā)遠處轉移等等），使腫瘤手術切除受到很大限制，僅有20%左右的患者可能有手術切除機會［1］。因此，對不能切除的肝癌患者尋找一種有效的治療方法非常必要。我們對不能手術切除的肝癌進行射頻消融（RFA）聯(lián)合手術治療，臨床取得滿意的效果。回顧2010年1月至2012年6月來我院就診的50例患者的病例資料，綜合進行分析，發(fā)現(xiàn)RAF對肝癌的治療效果確切、損傷小、恢復快，是治療肝癌的一種有效的方法。

1 資料與方法

1.1一般資料2010年1月至2012年6月，采用RFA聯(lián)合手術治療肝癌50例，男35例，女15例；年齡45～76歲，平均年齡62.4歲。其中原發(fā)性肝癌33例，各種轉移性肝癌17例。病變部位：右后葉28例，右前葉10例，左內葉5例，左外葉上段2例，第三肝門附近5例。腫瘤大小2.0～4.0cm。腫瘤數目：單發(fā)20例，2個病灶15例，多個病灶15例。乙型病毒性肝炎40例，丙型病毒性肝炎3例。入選手術依據Child-Pugh分級，肝功能異常程度評分5～10分。術前均行B型超聲（B超）及螺旋CT或MRI檢查，術中切取腫瘤或穿刺活檢，術后病理報告證實為肝臟惡性腫瘤。

1.2手術探查腫瘤情況手術所見，部分病例有明顯肝硬化，肝臟呈結節(jié)狀增生，部分病例肝臟有萎縮情況，質地硬韌，通過探查即可發(fā)現(xiàn)腫瘤明確定位42例，術中用B超協(xié)助定位8例。所有病例依據術中探查情況及術前輔助檢查制定手術方案，聯(lián)合手術切除并行RAF的41例，手術探查發(fā)現(xiàn)考慮患者不能進行肝切除，而選擇RAF治療的9例。術中探查情況與術前影像學檢查基本相符。

1.3 RAF治療技術全麻下經右肋緣下斜切口，游離肝臟，充分顯露腫瘤，首先進行判斷，切除腫瘤，然后依據殘余腫瘤部位、大小選擇穿刺點及進針方向與角度，應用16G穿刺針，進針途徑一定要避開肝內大血管及膽管，防止發(fā)生肝內大血管或膽道損傷，將射頻電極針在直視下穿刺直達腫瘤中心位置，確定無誤后，按下穿刺針尾端使8枚電極呈傘狀在腫瘤內彈開，將射頻電極治療針與RF-2000射頻發(fā)生器連接，開始射頻序貫治療，開始將能量設置在35w，于10min內增加至90w，溫度升至100℃，維持5分鐘。整個過程由計算機自動控制能量與溫度。在整個RFA治療過程中，注意觀察腫瘤組織色澤改變，一般由紫紅或暗紅變?yōu)榛ò谆蛏n白，進一步變?yōu)榛液稚?，徹底碳化壞死，達到比較理想的結果。如果腫瘤體積較大（大于4cm），可根據腫瘤形態(tài)、大小，選擇多個穿刺點反復進行治療交叉覆蓋，最后摧毀整個瘤體［2］。本組15例選擇多個穿刺點行單腫瘤多次治療，以達到對腫瘤細胞徹底毀損，最多一個部位進行5次穿刺射頻治療。

1.4術中護理常規(guī)吸氧、心電監(jiān)測，持續(xù)監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸、心率、SpO2。術中患者常大汗，應及時擦干，同時注意觀察患者面色及腹部體征，若發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、出冷汗、脈搏細弱、血壓下降、煩躁不安等應加快補液，排除或及早發(fā)現(xiàn)腹腔內出血，若心率＜60次／分，遵醫(yī)囑應用阿托品。密切觀察患者的反應，根據患者的不適作相應的處理［3］。

2 結果

本組50例均順利完成手術及RFA治療，單個病灶RFA時間（10±5）min，手術時間（180±20）min，術中出血量（500±100）ml。無胃腸道損傷、膈肌損傷及術后腹腔出血、肝功能衰竭等嚴重并發(fā)癥?；颊咂骄≡喝?5d，全組病例均康復出院，無手術死亡病例。術后出現(xiàn)腹水10例，發(fā)生膽瘺2例，急性肝功能衰竭3例，經積極保肝治療均好轉出院。術后15天復查CT增強掃描，證實50例RFA治療病灶均完全壞死。隨訪6個月，未發(fā)現(xiàn)肝內新病灶，其中5例術后12個月死于肝腫瘤復發(fā)肝衰竭，3例死于肺轉移。

3 討論

肝惡性腫瘤首選手術切除治療。目前肝腫瘤發(fā)病增多，原發(fā)性肝癌和肝轉移癌的發(fā)病比例增高，往往病人就診時已經是晚期，因此非手術切除治療顯得非常重要。肝動脈結扎并栓塞、介入治療、冷凍治療、微波治療、焦化治療、超聲聚焦治療、氬氦刀治療等等方法眾多已經應用于臨床，還有傳統(tǒng)的酒精注射固化治療也仍然在臨床廣泛使用。腫瘤射頻治療廣泛應用于肝癌、肺癌、胰腺癌等實體腫瘤的治療，射頻治療儀的穿刺針頭同時有8～10枚射頻電極刺入腫瘤瘤體，將腫瘤環(huán)繞包圍，其加熱覆蓋范圍為直徑4cm的球體，對直徑≤4cm腫瘤治療作用非?？煽浚瑢α鲶w較大或位置特殊的腫瘤（位于大血管之間）可以通過改變穿刺角度或進行多次穿刺，反復進行射頻消融治療，其殺滅腫瘤的范圍可以相應擴大，殺滅效果確切。我國是乙肝高發(fā)國家，大多數肝癌患者合并嚴重肝硬化，就診較晚，失去手術切除腫瘤的機會，通過RFA治療使其中一部分患者獲得了寶貴的治療機會，創(chuàng)傷小、效果確切，減輕了病人的痛苦，延長了病人的生命，達到了較好的治療效果。使用RAF常用方法包括：B超引導或CT定位經皮穿刺以及通過腹腔鏡等途徑進行的RFA治療，經過多年的臨床實踐證明，采用這些途徑進行腫瘤RFA治療是一個安全有效的辦法。但是，由于肝臟位置特殊，有些腫瘤位于膈頂部或緊鄰膈肌，有些鄰近肝門，采用經皮穿刺極有可能造成肺損傷、膈肌損傷或大血管損傷，借助腹腔鏡顯露有時也十分困難，對于這些患者，手術聯(lián)合RFA有不可替代的優(yōu)勢，通過手術顯露，可以將腫瘤暴露在視野下，在直視下進行操作，增加了安全性，同時還可以處理需要通過手術解決的其他問題：①同時可以進行部分切除的腫瘤（多發(fā)腫瘤；切除主要腫瘤、對于位置特殊手術無法切除的腫瘤進行RAF；腫瘤切除不全、殘余腫瘤進行RAF治療）；②膽囊切除；③賁門周圍血管離斷術等，為部分肝癌患者提供了一個安全有效的治療手段。

進行RAF手術需要注意以下幾點：①術中應充分顯露腫瘤，以利于穿刺或腫瘤切除及控制出血。②RFA治療一旦開始，電腦將按預定程序自動完成，應避免人為干擾，若需中途停止，應重新設定程序，以確保治療效果。③穿刺位置要準確，結合CT或術中B超定位，確保避免大血管及膽管損傷。因此，手術切除聯(lián)合RFA治療肝腫瘤，安全可行，近期治療效果肯定，可以最大程度保存受損的肝組織，在選擇經皮穿刺或腹腔鏡下進行RFA治療受限制的情況下，應用手術聯(lián)合RFA進行治療是一種有效方法。

［1］王順祥.肝癌［M］.北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2007：205.

［2］張軍，劉會春，周磊，等.原發(fā)性肝癌的射頻治療效果分析［J］.肝膽外科雜志，2011，19（1）：30-33.

［3］熊麗.射頻消融術治療肝癌的觀察與護理配合［J］.當代護士（綜合版），2009，04：36-37.

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.02.028

：1672-2779（2013）-02-0042-02

王志華

2012-12-09）