李俊苗 鄭嬋美 陳寶珍

（廣東省中醫(yī)院住院部肛腸科，廣州510120）

肛裂是齒狀線下肛管皮膚由多種原因造成的破裂或全層裂開，并形成慢性感染性潰瘍，臨床上以肛門周期性疼痛、出血、便秘三大特征為其主要癥狀［1］。肛裂的病因及發(fā)病機制尚不清楚，目前認為排便機械創(chuàng)傷是主要誘因，肛管前后方血供不良及排便時承受壓力最大是病理基礎，皮膚裂傷后裂面反復不愈引起炎性反應而成潰瘍，病程長者因潰瘍較深及并發(fā)哨兵痔、肛乳頭肥大、皮下瘺管等，需手術治療［2］。我科在2010年1月至2011年9月期間，根據(jù)體征不同，分別選用肛裂切除術、肛裂Y－V成形術 （縱切橫縫術）治療Ⅱ期和Ⅲ期肛裂患者共184例，其中肛裂切除術組98例、肛裂Y－V成形術（縱切橫縫術）組86例，針對不同術式采用對應護理措施，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 參照中華中醫(yī)藥學會肛腸分會發(fā)布的《痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標準》。184例中，男87例，女97例；最高年齡81歲，最低年齡18歲，平均年齡41.89歲；病程3個月至15年；Ⅱ期肛裂49例、Ⅲ期肛裂僅合并皮下瘺管形成17例、Ⅲ期肛裂僅合并上端鄰近肛瘺處肛乳頭肥大32例、Ⅲ期肛裂僅合并下端哨兵痔59例、Ⅲ期肛裂合并上端鄰近肛竇處肛乳頭肥大和下端哨兵痔27例，全部病例均為肛管高壓患者。

1.2 治療方法 Ⅱ期肛裂、Ⅲ期肛裂僅合并皮下瘺管形成、Ⅲ期肛裂僅合并上端鄰近肛瘺處肛乳頭肥大，選用肛裂切除術；Ⅲ期肛裂僅合并下端哨兵痔、Ⅲ期肛裂合并上端鄰近肛竇處肛乳頭肥大和下端哨兵痔，選用肛裂Y－V成形術 （縱切橫縫術）。肛裂切除術操作要點是沿肛裂面作梭形切口，將肛裂潰瘍及皮下瘺管、肥大肛乳頭完整切除，清除病灶炎性纖維化組織，直至顯露深部平軟的新鮮組織，注意創(chuàng)口引流通暢。肛裂Y－V成形術（縱切橫縫術）操作要點是首先通過適當?shù)那锌谠O計將肛裂潰瘍及哨兵痔、肥大肛乳頭完整切除，然后游離創(chuàng)口下端皮瓣，再把皮瓣與創(chuàng)口上端黏膜縫合將創(chuàng)面閉合，注意縫合緊密不留死腔。兩種術式均于切口處切斷部分內括約肌纖維使肛管保持比較松弛狀態(tài)。

2 護理

2.1 肛裂切除術護理 按常規(guī)做好術前的心理護理、飲食護理、術前準備等，術后常規(guī)觀察生命體征及傷口情況，指導患者術后第一天開始中藥痔外痤坐浴，每天2次，每次10～15分鐘，坐浴后換藥，結合中醫(yī)藥辨證指導患者飲食，風熱腸燥證，指導進食涼血潤燥通便之品為主，如：空心菜、菠菜等；濕熱蘊結證，指導進食清熱化濕、行氣通便之品為主，如：薏苡仁、茯苓等；血虛腸燥證，指導進食養(yǎng)血生津、潤腸通便之品為主，如：芝麻、香蕉等。肛裂切除術術后肛管創(chuàng)面開放，早期出血及后期橋形愈合的可能性相對較大，愈合時間也相對較長；因此，叮囑病人活動勿過多，重點觀察切口的敷料松動、有無脫落及滲血情況，如見切口敷料有較多血性分泌物應立即報告醫(yī)生及時處理。術后局部換藥，嚴格按照無菌技術操作規(guī)程，仔細觀察肉芽及皮瓣生長情況，防止橋形愈合。保持大便通暢：術后向家屬說明應多食瓜果、蔬菜等粗纖維食物。葷素搭配合理，養(yǎng)成良好的排便習慣，大便保持通暢，以利于切口恢復愈合［3］。

2.2 肛裂Y－V成形術 （縱切橫縫術）護理 術前術后常規(guī)護理同肛裂切除術，而肛裂Y－V成形術 （縱切橫縫術）術后由于創(chuàng)面縫線刺激，疼痛程度較高、持續(xù)時間較長，發(fā)生尿潴留、大便困難、局部炎性反應等并發(fā)癥的可能性也升高，大部分患者要求待縫線脫落后出院，從而延長住院時間；但創(chuàng)口經(jīng)縫合后邊緣整齊，上皮與黏膜對合牢固，消除肛管潰瘍面、哨兵痔皮贅等病理改變后肛門外形美觀，尤其是術后能擴大肛管周徑，減輕不良排便習慣對肛管的影響，降低肛裂復發(fā)率。因此，要做好圍手術期充分準備，注意術中無菌操作，傷口疼痛者，指導患者屈膝側臥，分散注意力，可口服或肌注曲馬多，或針刺長強、承山、足三里等穴，或在長強穴作局部封閉。盡早預防尿潴留，護士就應鼓勵病人，使其樹立能自行排尿的信心，并給予腹部按摩，熱敷及聽流水聲誘導排尿，重者遵醫(yī)囑足三里注射新斯的明或針刺足三里、關元、氣海等，必要時行導尿。所以，肛裂Y－V成形術 （縱切橫縫術）做好術后護理，一般均能一期愈合。個別患者可因縫線脫落較早、大便刺激較強，導致內外切緣出現(xiàn)少許平移而影響外觀，但均不會引起創(chuàng)面出血、疼痛等癥狀。

3 結果

3.1 療效 術后2周復查，肛裂切除術組治愈88例（89.8%），好轉10例 （10.2%），無效0例；肛裂 Y－V成形術 （縱切橫縫術）組治愈82例 （95.3%），好轉4例 （4.7%），無效0例。其中肛裂切除術后創(chuàng)口假愈合3例，肛裂Y－V成形術 （縱切橫縫術）后創(chuàng)口感染1例，均經(jīng)及時處理而愈合。

3.2 住院時間 肛裂切除術組最長住院時間9天3例，最短住院時間2天3例，平均住院時間7天；肛裂Y－V成形術 （縱切橫縫術）組最長住院時間25天1例，最短住院時間7天2例，平均住院時間10.9天。

4 總結

對于保守治療效果不佳的Ⅱ期、Ⅲ期肛裂，手術療效可靠鞏固，治愈率高，并發(fā)癥少，臨床應用廣泛。不管那種手術方式，手術前都應充分做好腸道清潔，手術中應嚴格執(zhí)行無菌操作，術后有針對性的進行護理及宣教。總而言之，肛裂切除術與肛裂Y－V成形術 （縱切橫縫術）在創(chuàng)口愈合、住院時間、并發(fā)癥等方面各有優(yōu)劣，根據(jù)不同手術采取針對性護理，可取得滿意療效。

［1］趙寶明，張書信.大腸肛腸學［M］.上海：第二軍醫(yī)大學出版社，2004：565－575.

［2］梁君林.肛裂的治療［J］.廣西醫(yī)學.2005，27（9）：1489－1490.

［3］張緯華，楊曉華.肛裂圍手術期的護理［J］.寧夏醫(yī)學雜志，2003，25（9）：573.