張艷玲

北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 102400

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過5 00 mL，為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因之首[1]，剖宮產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血的常見原因是子宮收縮乏力、前置胎盤、子宮切口延裂和凝血功能障礙。剖宮產(chǎn)術(shù)中快速有效止血是搶救成功的關(guān)鍵，北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）于2006年1月～2011年12月對(duì)16例常規(guī)使用催產(chǎn)素，按摩子宮效果欠佳的產(chǎn)婦實(shí)行結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支聯(lián)合B-Lynch縫合治療，得到了快速止血而且全部保留了子宮?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例均來自我院所收集的病例，初產(chǎn)婦 14例，經(jīng)產(chǎn)婦 2例；巨大兒 6例，羊水過多2例；單胎11例，雙胎4例，三胞胎1例。其中子宮收縮乏力9例，邊緣性前置胎盤1例，胎盤粘連2例，切口延裂1例。所有胎兒凝血7項(xiàng)及血小板均正常，無肝腎疾病。年齡23～42歲，平均32歲，孕齡為34～41周。術(shù)中出血量：<600 mL 5 例，600～1000 mL 7 例，>1000 mL 3 例，平均（1436±58）mL。本研究遵循的程序符合我院人體試驗(yàn)委員會(huì)所制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到該委員會(huì)批準(zhǔn)，取得受試對(duì)象本人的知情同意，并與之簽署臨床研究知情同意書。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證

①剖宮產(chǎn)時(shí)，胎盤娩出后子宮收縮乏力性出血，經(jīng)促宮縮藥及按摩子宮等處理無效者。②胎盤早期剝離致子宮卒中嚴(yán)重者。③剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期子宮切口斷裂大出血而又要保留子宮者。④分娩后嚴(yán)重的陰道產(chǎn)后出血一時(shí)難以控制，此種出血主要由子宮收縮乏力引起。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 麻醉為硬膜外或腰硬聯(lián)合，手術(shù)切口是腹壁縱切口或橫切口，子宮橫切口。剖宮產(chǎn)時(shí)子宮出血多，經(jīng)過使用縮宮素、按摩子宮后仍然有活動(dòng)性子宮出血時(shí)采用結(jié)扎子宮動(dòng)脈的方法。

1.3.2 結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支 首先結(jié)扎右側(cè)子宮動(dòng)脈上行支，術(shù)者站在患者的右側(cè)，將子宮提出腹外，大紗墊保護(hù)腸管，下推膀胱，于子宮下段橫切口下1～3 cm，用手觸摸到子宮動(dòng)脈搏動(dòng)，用大號(hào)圓針帶1號(hào)可吸收線在子宮右側(cè)壁從前向后距子宮側(cè)緣2～3 cm處穿過子宮肌層，再由后向前穿過子宮側(cè)緣靜脈叢最外面的無血管區(qū)出針打結(jié)，但不穿透子宮內(nèi)膜。做單次縫扎。同法結(jié)扎左側(cè)子宮動(dòng)脈上行支。如果是子宮切口延裂，只縫扎延裂側(cè)就能止血。雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支縫扎后，立即見子宮呈淡紅色，收縮變硬，而出血立止[2]。

1.3.3 B-lynch縫合術(shù) 先將膀胱腹膜下推到宮頸下方，然后一只手置于子宮后方，手指達(dá)宮頸水平，另一手在膀胱后方，雙手向下按壓子宮。若加壓后陰道及切口出血量減少，說明B-Lynch縫合有很大的止血成功概率，即可嘗試行縫合術(shù)。采用1號(hào)可吸收腸線，70 mm大圓針，在子宮切口距右側(cè)3 cm的右下緣3 cm進(jìn)針。穿過宮腔至切口上緣3 cm，距側(cè)方4 cm處出針。腸線拉至宮底，在宮角內(nèi)側(cè)3～4 cm處繞至后方，于子宮后壁下段與前壁相對(duì)部分進(jìn)針至宮腔。再水平進(jìn)針至左側(cè)后壁距邊緣3 cm、距切口3 cm處出針至后壁。將腸線繞宮角內(nèi)3～4處拉向子宮前方，再在與右側(cè)對(duì)應(yīng)的子宮切口左側(cè)的上下緣進(jìn)出針。在助手加壓情況下拉緊二線頭，在子宮切口下緣結(jié)扎，并縫合關(guān)閉子宮切口。

1.4 出血量計(jì)算方法[3]

采用稱重法測量出血量，手術(shù)后所有敷料、紗塊、棉墊重減去術(shù)前所有敷料、紗塊、棉墊重量=失血量（1.05 g=1 mL），加上吸引瓶內(nèi)的血量及術(shù)畢清理出的陰道血量之總和。估計(jì)羊水量和計(jì)算術(shù)中沖洗用生理鹽水量需要從失血量中減去，才是真正失血量。計(jì)算方式為真正失血量=失血量（濕敷料重量-干敷料重量）/1.05。

1.5 休克的防治

①注意察看生命體征，發(fā)明早期休克，做好搶救記載，注意體位、保暖、吸氧。②及時(shí)樹立靜脈通道，堅(jiān)持輪回通暢，必要時(shí)行靜脈切開，補(bǔ)充血容量。③立刻配血，正確估計(jì)失血量及時(shí)快捷補(bǔ)充。膠體液與晶體液比例適當(dāng)。有條件的醫(yī)院應(yīng)做中央靜脈壓及肺嵌頓壓的測定，以指導(dǎo)輸血補(bǔ)液（核心靜脈壓正常值為812 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），低于該值為低血容量。＞15 cm H2O為補(bǔ)液適量或有心衰。肺嵌頓壓更為正確，正常值為612 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），＞14 mm Hg提醒有肺水腫）。④根據(jù)粗略計(jì)算的失血量，及時(shí)補(bǔ)充血液至少補(bǔ)充失血量的1/2。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)中出血量、產(chǎn)后出血率及產(chǎn)褥病率的發(fā)生情況?；颊叱鲈汉筮M(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括：子宮復(fù)舊、陰道出血量、惡露的性質(zhì)、月經(jīng)復(fù)潮及再次妊娠狀況等。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]

①有效：出血停止。子宮逐漸收縮，生命體征平穩(wěn)，尿量正常。②無效：繼續(xù)出血，子宮不收縮，生命體征惡化，尿量<30 mL/h或無尿。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

16例行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎聯(lián)合B-Lynch縫合治療后，有效止血15例（93.75%），無效1例，采用邊緣性前置胎盤配合經(jīng)陰道子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎后止血成功。全部保留了子宮。所有產(chǎn)婦出血量：術(shù)中出血350～800 mL，平均520 mL；術(shù)后無再次大出血。術(shù)后24 h累計(jì)再出血20～80 mL，平均45 mL。剖宮產(chǎn)全程40～90 min，平均55 min；結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支需3～5 min。術(shù)后平均住院7 d。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

無產(chǎn)褥感染。16例手術(shù)無一例出現(xiàn)誤縫、輸尿管、膀胱損傷，無子宮缺血壞死、闊韌帶血腫并發(fā)癥。

2.3 隨訪

由臨床專職醫(yī)師進(jìn)行家庭訪視或者電話隨訪。

2.3.1 隨訪時(shí)間 產(chǎn)后42 d回門診復(fù)查彩超。所有患者隨訪6～12 個(gè)月，平均（10.2±1.4）個(gè)月。

2.3.2 子宮復(fù)舊情況 16例病例術(shù)后42 d回訪， 子宮切口愈合良好，子宮大小正常14例，較正常稍大2例，子宮回聲均勻。

2.3.3 月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間 哺乳期有周期性月經(jīng)1例，1例因胎盤早剝致死胎，病例產(chǎn)后50 d月經(jīng)復(fù)潮，其他14例哺乳期停止后月經(jīng)復(fù)潮，所有病例月經(jīng)復(fù)潮后，周期規(guī)律，經(jīng)量與產(chǎn)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.4 再次妊娠狀況 1例術(shù)后2年再次妊娠，再次剖宮產(chǎn)一活嬰，術(shù)中觀察子宮色澤紅潤，其他15例在避孕之中。

3 討論

近年研究表明，剖宮產(chǎn)時(shí)一旦將子宮切除，比子宮完整的正常婦女冠心病的發(fā)病率高3.3倍[5]。切除子宮使患者失去了生育能力，患冠心病的概率增加。不來月經(jīng)心理也受到傷害，容易引發(fā)家庭危機(jī)。成年人的血容量為體重的5%～8%[6]，孕產(chǎn)婦血容量是增加的，在妊娠32～34周達(dá)到最高峰，增加40%～45%[7]。有資料表明一次失血超過全血量的20%，即可對(duì)機(jī)體的代謝產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[8]。因此，術(shù)中應(yīng)盡早做子宮血管結(jié)扎，盡快止血。

3.1 子宮血管結(jié)扎的依據(jù)

子宮動(dòng)脈來自髂內(nèi)動(dòng)脈，到達(dá)子宮后分為兩支血管，向上走行的是子宮體支，即子宮動(dòng)脈上行支，發(fā)出分支后供應(yīng)子宮體、卵巢及輸卵管的血液。向下走行的是子宮動(dòng)脈下行支又稱為宮頸-陰道支，其血液供應(yīng)宮頸和陰道上段。卵巢動(dòng)脈供應(yīng)卵巢和輸卵管，其分支末梢與子宮動(dòng)脈上行支的分支吻合。陰道動(dòng)脈與子宮動(dòng)脈陰道支和陰部內(nèi)動(dòng)脈分支相吻合[9]。子宮體支、宮頸支與陰道動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈血管之間均有吻合的血管，保證了子宮、卵巢、輸卵管充足的血液供應(yīng)。因此結(jié)扎了子宮動(dòng)脈以后，很快能建立側(cè)支循環(huán)，子宮不會(huì)壞死[10]。側(cè)支循環(huán)形成需30～40 min[11]。血管之間吻合支的形成以及側(cè)支血液循環(huán)的建立是實(shí)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)的理論基礎(chǔ)，從而在臨床上得以應(yīng)用。由于子宮體肌纖維具有縮復(fù)特性，隨著產(chǎn)后天數(shù)的延長，子宮由大變小，結(jié)扎線結(jié)也就變松了，子宮血管因而再通。子宮于產(chǎn)后6周恢復(fù)到孕前大小。胎盤娩出后，子宮出血速度快，常規(guī)使用縮宮素10 U子宮體肌內(nèi)注射；縮宮素10 U加林格液500 mL靜脈點(diǎn)滴，卡前列甲酯栓2枚（0.5 mg一枚）納肛，以促進(jìn)宮縮。經(jīng)上述處理后，子宮出血仍然無減少跡象，估計(jì)出血超出300 mL。而且婦產(chǎn)科學(xué)指出：正常分娩出血量多不超過300 mL[12]。立即施行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎。有人會(huì)質(zhì)疑是否結(jié)扎太早了。筆者認(rèn)為出血畢竟超出了正常分娩出血量，患者少出血有利于術(shù)后腹部切口愈合，有利于子宮復(fù)舊，減少輸血及輸血量。

3.2 術(shù)中注意事項(xiàng)

孕晚期子宮右旋及子宮下段伸展使輸尿管和膀胱底位置升高并向前轉(zhuǎn)位，縫扎時(shí)應(yīng)下推膀胱腹膜反折，防止損傷膀胱和輸尿管?？p扎時(shí)盡量多縫些子宮肌層，這樣止血效果好，但不能穿透子宮內(nèi)膜，以免感染。不可做“8”字縫合，以免血管扭曲發(fā)生動(dòng)靜脈瘺[13]。結(jié)扎時(shí)也不必太擔(dān)心損傷膀胱和輸尿管，畢竟進(jìn)針在子宮肌層而出針時(shí)需注意，先用手觸摸靜脈叢有無輸尿管。如果是第一次做這個(gè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎也可以請(qǐng)泌尿外科放雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管，膀胱和輸尿管暴露得非常清楚，以避免副損傷。盡量縫扎一次成功，反復(fù)多次縫扎有可能刺破靜脈叢血管，形成闊韌帶血腫，如有應(yīng)及時(shí)處理。

3.3 BLynch縫合術(shù)

BLynch縫合目標(biāo)是對(duì)子宮血管和肌肉施加持續(xù)的垂直壓力，BLynch的辦法除了通過縱向壓迫使子宮處于被動(dòng)壓縮狀況下以關(guān)閉血竇外，還因?yàn)閮蓷l側(cè)向綁定的壓迫，禁止了子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈的分支由子宮中心的血流散布，所以能夠達(dá)到敏捷止血的效果。手術(shù)時(shí)需要開腹、掏出子宮并翻開宮腔，下推膀胱。在縫合的過程中，很主要的一點(diǎn)是始終有助手保持雙手壓迫子宮，這樣不僅可能減少在操作進(jìn)程中的失血，也可避免單純牽拉縫線拽拉后壓迫子宮止血，而是手段壓迫子宮止血后由縫線來固定其體積和地位，同時(shí)也只有靠壓迫才可達(dá)到最大水平的止血效果。

3.4 髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)

髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)難度大，技術(shù)要求高，剖宮產(chǎn)子宮大，手術(shù)野難暴露，易損傷髂外動(dòng)脈及輸尿管，髂外動(dòng)脈結(jié)扎后盆腔側(cè)支循環(huán)很快建立，其有效率僅為42%。我院自從實(shí)行子宮血管結(jié)扎以后，效果很好，沒有再行結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈。故臨床首選子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，次選髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。

3.5 血管性介入治療

血管性介入治療止血效果肯定，然而設(shè)備昂貴，技術(shù)要求高，需手術(shù)前做準(zhǔn)備。對(duì)于基層醫(yī)院，沒有條件也沒有設(shè)備開展這個(gè)手術(shù)，且操作需要較長時(shí)間，一般需要1～2 h。剖宮產(chǎn)術(shù)中無法快速、高效止血。而且，常見的并發(fā)癥是由于栓塞劑返流導(dǎo)致的盆腔內(nèi)鄰近器官和臀部、會(huì)陰部皮膚潰瘍壞死。

3.6 宮腔填塞紗布

宮腔填塞紗布條在剖宮產(chǎn)出血時(shí)是一種常用的方法快捷、簡單，有時(shí)效果好，但有時(shí)沒什么效果，而且容易感染，現(xiàn)在已經(jīng)很少用。

子宮血管結(jié)扎簡單易行，應(yīng)作為最早嘗試的外科手段。這種方法簡單、快捷而且價(jià)廉無副作用，不增加血栓的風(fēng)險(xiǎn)。BLynch縫合術(shù)是控制產(chǎn)后出血的子宮縫合方法，特別是對(duì)子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血有效，手術(shù)操作簡單易行，很大程度上避免了產(chǎn)后出血所致的子宮切除，保留了生育能力。早期行子宮上行支結(jié)扎聯(lián)合BLynch縫合術(shù)可大大減少出血，降低子宮切除率，特別是針對(duì)難治性子宮出血效果顯著，值得推廣。產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)掌握好子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎和BLynch縫合要領(lǐng)，術(shù)中及時(shí)應(yīng)對(duì)急癥情況，早期行子宮血管結(jié)扎。當(dāng)然，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率是預(yù)防的關(guān)鍵。

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