王兵新

淺談高原病

王兵新

1 對高原病定義的認識與建議

迄今為止，內(nèi)科學教材上仍將高原病定義為由平原進入海拔3000 m以上的高原地區(qū)，機體對低氧環(huán)境的適應能力不全而發(fā)生的綜合征[1]。第六屆國際高原醫(yī)學大會制訂的“青海標準”，已明確將海拔2500 m作為定義高原的起始海拔高度。故建議內(nèi)科學教材有必要將高原病的定義重新審定，合理適當調(diào)整海拔高度將其確定為高原。科學規(guī)范地制定高原病診斷標準，有利于在臨床工作中及時對高原病做出科學嚴謹?shù)脑\治。

2 關于初到高原人員的高血壓診斷、治療問題

中國將急性高原病分為急性高原反應、急性高原肺水腫、急性高原腦水腫及混合型。慢性高原病分為高原心臟病、高原紅細胞增多癥、高原血壓異常(高原高血壓和高原低血壓)、混合型慢性高原病(即心臟病與紅細胞增多癥同時存在)。許多文獻中指出，高原高血壓起病緩慢。但事實上，有不少患者，在平原地區(qū)血壓(包括24 h動態(tài)血壓檢測)正常，而初到高原1 w后血壓上升(血壓≥140/90 mm Hg)，表現(xiàn)為以舒張壓增高為主，且多發(fā)生在海拔4000 m以上的地區(qū)，患者常為漢族男性青壯年，體質(zhì)較胖，暫且將這部分人群發(fā)生的高血壓稱為急性高原高血壓。高原病的診治標準中卻將這類患者歸納為慢性高原病當中[2]。急性高原反應表現(xiàn)當中提到有少數(shù)人初到高原血壓暫時升高，1 w左右消失，但發(fā)現(xiàn)這部分人群只要在海拔4000 m以上地區(qū)居住，血壓增高的情況持續(xù)存在，回到平原后血壓會逐漸恢復正常。至于這部分患者若長期在平原地區(qū)居住，將來是否會發(fā)生原發(fā)性高血壓，目前尚不清晰。血壓增高患者短期內(nèi)不能回到海拔較低地區(qū)，且明顯呈高血壓癥狀者，可給予β受體阻滯劑、鈣拮抗劑及轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。

人初到高原，機體對低氧產(chǎn)生急性應激反應，交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)活動增強，兒茶酚胺類增多，心排血量增加，周圍小血管收縮引起血壓升高，這樣就加強了血液對組織的灌注，有一定的適應作用，以后隨著其他器官或細胞水平適應的建立，約經(jīng)數(shù)周至數(shù)月，血壓逐漸恢復正常，但這部分人由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)對低氧的調(diào)節(jié)功能紊亂，交感神經(jīng)活動依然維持在高水平。全身細小動脈痙攣，腎臟缺血分泌腎素，進一步使小動脈收縮而形成惡性循環(huán)。發(fā)病的誘因是精神緊張，對高原恐懼、憂慮、缺乏體力活動，寒冷都易促進發(fā)病。故建議在急性高原病的分型中應增加“急性高原高血壓癥”這一診斷。

對“急性高原高血壓癥”。 建議長期服用紅景天治療。理由是：①增加血氧飽和度，改善血液循環(huán)。②擴張小動脈，減少高血壓的危害，促進膽固醇和脂肪的代謝，輔助降低低密度脂蛋白，降低血液粘稠度，減少血栓形成。③提高機體免疫功能，增強抗病能力和抗感染能力。

長期低濃度吸氧，保證每天吸氧1 h以上，提高血氧飽和度對急性高原高血壓有積極輔助降壓作用。

3 高原地區(qū)存在急性上呼吸道感染，遷延不愈，病程較長問題

感冒是急性高原肺水腫的主要誘因之一，正患感冒的人員最好別去高原。因為這些人員高原反應比較強烈。人在進入高原以后呼吸系統(tǒng)需要增加通氣功能來保證機體從外界攝入足夠的氧氣，以適應進入高原的低氧環(huán)境，但患上呼吸道感染的人在進入高原后，呼吸系統(tǒng)增加通氣功能將因炎癥而受到明顯抑制，從而嚴重地影響了患者對高原環(huán)境的適應能力。因此患上呼吸道感染的患者進駐高原后易發(fā)生各種急性高原病。普通感冒在平原地區(qū)沒有任何治療情況下，7 d內(nèi)會自動痊愈。而高原地區(qū)，尤其在海拔4000 m以上，感冒癥狀較重，病程較長，多達1 w以上，甚至半個月才能痊愈。有些患者需要輸液治療才能控制癥狀，否則會發(fā)生高原肺水腫、腦水腫。

經(jīng)過多年的研究發(fā)現(xiàn)，高原地區(qū)患急性上呼吸道感染后往往誘發(fā)急性高原反應，兩者合并存在，患者血氧飽和度下降，使得高原地區(qū)急性上呼吸道感染癥狀趨于嚴重，病程也延長，在針對治療急性上呼吸道感染的同時給予紅景天膠囊抗缺氧治療提高機體免疫功能，增強抗病能力和抗感染能力，能明顯緩解癥狀，縮短病程，提高治療效果。

4 部分高原紅細胞增多癥的患者多伴有血小板減少癥

低氧血癥使紅細胞生成素(ESF)增多，ESF促進骨髓紅細胞系統(tǒng)增生。在實際臨床工作中，發(fā)現(xiàn)部分高原紅細胞增多癥的患者常同時并存血小板減少癥，其發(fā)生原因不明，患者脾臟無增大。紅細胞的增殖與分化受多種造血因子、轉(zhuǎn)錄因子、骨髓造血微循環(huán)的共同調(diào)控作用。骨髓檢查顯示紅細胞系統(tǒng)顯著增生，但白細胞及血小板系統(tǒng)不增生，紅細胞的過度增生勢必出現(xiàn)造血調(diào)控因子的副反饋作用，使紅細胞生成受到抑制，骨髓紅細胞系統(tǒng)增生隨之減慢，但由于外周血的紅細胞已過分增多，造成血粘度增加，微循環(huán)和小靜脈靜水壓增加，加之長期缺氧致毛細血管損害，血管的通透性增加，甚至出現(xiàn)毛細血管滲漏，致水分由血管內(nèi)進入組織間隙，血漿量明顯減少[3]，血液長期處于濃縮狀態(tài)，致紅細胞和紅細胞比容維持在較高的水平。因為骨髓紅細胞系統(tǒng)增生減慢而導致繼發(fā)性血小板生成減少，這方面還有待于進一步深入研究。

5 在高原地區(qū)根據(jù)相應的海拔高度制訂血氣酸堿指標正常參考值標準

血氣分析的參數(shù)與當?shù)卮髿鈮?、海拔高度等密切相關，受其影響，對各酸堿血氣指標進行評價，掌握血氣的變化規(guī)律對于指導臨床實踐具有重要意義。根據(jù)目前高原地區(qū)血氣分析概念模糊、應用混亂的實際情況，應深入探討高原地區(qū)血氣酸堿的變化規(guī)律以及血氣分析在高原地區(qū)的臨床應用，檢測不同的海拔高度健康人的血氣酸堿狀態(tài)制定正常參考值標準，為準確診斷提供依據(jù)。

[1] 陸再英，鐘南山主編.高原病.內(nèi)科學.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:883.

[2] 吳天一.我國高原醫(yī)學研究進展.高原醫(yī)學雜志，2005,15(1)：1-8.

[3] 張彥博.人與高原.西寧：青海人民出版社，1996:268.

817000 青海省海西州人民醫(yī)院內(nèi)科

在高原病的診治過程中，作者遇到一些問題?，F(xiàn)加以整理分析，并提出自己的粗淺認識，供同道參考。