何麗娜

肋骨骨折合并血氣胸在臨床上比較常見，是胸外科的危急癥，一旦發(fā)生會出現(xiàn)咳嗽、氣促、胸悶及胸痛等主要臨床特征，嚴重者還會出現(xiàn)急性肺水腫、休克及急性呼吸窘迫綜合征等，危及患者的生命。2009年12月-2011年12月筆者所在醫(yī)院收治肋骨骨折合并血氣胸患者146例，對其進行了全面精心的護理，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者所在醫(yī)院2009年12月-2011年12月收治的146例肋骨骨折合并血氣胸患者為研究對象，男106例，女40例，其中合并血氣胸但無癥狀者18例，有不同程度臨床癥狀者82例，休克12例，肺挫傷22例，伴有其他復(fù)合傷12例。

1.2 臨床護理

1.2.1 急救護理 患者入院后保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開，應(yīng)用呼吸機輔助呼吸。取半坐臥位，立即給于吸氧，迅速建立靜脈通道等搶救設(shè)施。開放性氣胸應(yīng)立即閉合傷口同時立即行胸腔閉式引流術(shù)，中、大量血氣胸應(yīng)及時行胸腔閉式引流術(shù)，一次的引流量不能大于800 ml，否則會引起胸膜腔內(nèi)壓驟降，縱膈移位，使迷走神經(jīng)受到剌激，導(dǎo)致心臟停止跳動，必要的情況下可以實時監(jiān)測中心靜脈壓并計算尿量。

1.2.2 胸腔閉式引流的護理 （1）管理好引流管：要妥善固定引流管，加緊銜接部位，確保引流管不出現(xiàn)受壓、扭曲、折疊及滑脫等情況；對引流管是否密閉及引流是否正常要隨時檢查；水封瓶內(nèi)長管始終保持直立并沒入水中3～4 cm；水封瓶的位置要 低于胸腔切口處60～100 cm，避免瓶內(nèi)的引流液發(fā)生逆流，而造成傷口感染；要確保引流裝置的無菌衛(wèi)生；對引流管內(nèi)的水柱要密切觀察，要保證水柱上下4～6 cm的波動范圍；當發(fā)現(xiàn)水柱波動過高，要考慮患者發(fā)生肺不張；當水柱波動消失時，要考慮到引流管的不暢或肺完全擴張；而引流管被血塊堵塞時，患者會出現(xiàn)胸悶、氣促，X線檢查示氣管偏向健側(cè)，此時，要采取措施使引流管通暢，可以對引流管進行擠捏，或?qū)ζ溥M行負壓間斷抽吸，必要的情況下報告主管醫(yī)生一起處理[1-2]。胸壁傷口處引流管處敷料要保持清潔干燥，一旦滲濕，及時換掉；對水封瓶內(nèi)的生理鹽水要做到每日更換，更換時要注意把胸腔引流管用止血鉗夾閉，禁止液體沿著管道流入胸腔，更換敷料及更換水封瓶內(nèi)生理鹽水時需嚴格按無菌操作規(guī)程來進行。引流管內(nèi)不能長時間存有血凝塊或滲液，要及時給予清除。引流管如不慎脫落，應(yīng)及時把傷口處的皮膚捏閉，用無菌凡士林紗布把傷口封閉，并報告醫(yī)生共同處理，嚴禁把脫出的引流管不作處理直接插入胸腔，這樣會引起傷口及肺組織的感染。對切口處要仔細觀察，看是否有紅腫、滲血、滲液及縫合固定線是否完好，對切口處的皮膚也要做到每日消毒。搬運或翻身時用膠布和別針固定引流管，以防止引流管脫落造成患者不必要的痛苦。在搬動患者或更換引流瓶時，需雙重關(guān)閉引流管，以防空氣進入。（2）觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量：引流量1～2 h達到300～400 ml時，可以把引流管夾閉，并定時放開，一次引流量不能大于800 ml，防止縱膈移位而刺激迷走神經(jīng)。當引流管積血第一次被排空后，仍有血性液體不斷流出，且流速超過150 ml/h，3個小時未減少，引流液顏色為鮮紅色，且觸摸引流管有溫熱感時，則說明胸腔內(nèi)有活動性出血，此時要向主管醫(yī)生匯報，及時進行處理。（3）拔管護理：當患者呼吸平穩(wěn)、呼吸音正常、癥狀得到改善，1 d的引流液少于50 ml，X線檢查示肺膨脹正常，可以把引流管夾閉并觀察1 d，如果患者不出現(xiàn)氣促、胸悶等現(xiàn)象，則可以拔除引流管。拔管操作時告訴患者深吸氣，充分吸氣并屏氣，此時護士可以快速拔出引流管，引流管拔出后要立即用無菌紗布及敷料把傷口封閉，再用加壓包固定。引流管管拔后的24 h，要對患者進行觀察，要注意患者是否發(fā)生呼吸困難，其切口處有無滲出，皮下有無氣腫[3]。

1.2.3 生命體征護理 病情嚴重的患者要30～60 min監(jiān)測1次生命體征，或給予心電監(jiān)護，體征好轉(zhuǎn)后可以4 h監(jiān)測1次，重點是要觀察患者的體溫、血壓、呼吸、瞳孔及精神狀態(tài)，要密切監(jiān)測血氧飽和度，據(jù)此來調(diào)節(jié)供氧的速度，一般情況下血氧飽和度要超過95%，同時還要預(yù)防遲發(fā)性血胸的發(fā)生。

1.2.4 呼吸道護理 （1）呼吸道要保持通暢，教給患者進行深呼吸、咳嗽以有效排痰；護士并攏五指，以指腹和大小魚際肌為著力點，腕關(guān)節(jié)靈活均勻用力，從下到上，從外向內(nèi)，來叩擊患者的背部，告訴患者深吸氣3次后用力咳嗽將痰咳出。如果患者傷口劇痛，不宜做咳嗽動作，且痰液黏稠，不易咳出，可用化痰藥物輔助排出，或進行超聲霧化吸入，3次/d。對于痰多無法咳出的患者要進行吸痰，吸痰前后給于氧氣吸入2～3 L/min，必要時行氣管切開。鼓勵患者在氣球上綁一長約10 cm的吸管做吹氣球練習開始，每天3～5次，每次5～10 min，氣球應(yīng)及時更新。此種練習有利于促進肺復(fù)張，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。保持病室內(nèi)空氣流通，保證空氣濕度，減少親友探視人數(shù)及時間，每日行空氣消毒1次，每次1 h。以保證病房清潔。（2）呼吸機的使用應(yīng)根據(jù)病情的需要選擇，要考慮患者的年齡、體重、機體的功能及基本病情等來調(diào)節(jié)各通氣參數(shù)，當患者病情變化時也作相應(yīng)的調(diào)整。自主呼吸恢復(fù)，血氣分析正常，神志清楚，咳嗽吞咽反射存在，痰量明顯減少，肺部感染得以控制，方可撤機。（3）護士必須認真地評估和判斷患者的口腔衛(wèi)生狀況及時給予相應(yīng)的護理措施和必要的衛(wèi)生指導(dǎo)，以達到促進食欲，預(yù)防口腔疾患的可能[4]。

1.2.5 疼痛的護理 保持舒適體位，適當?shù)呐c患者交談，以分散患者的注意力，播放患者喜歡的音樂，使其心情舒暢；還可以指導(dǎo)患者有節(jié)律地用鼻深呼吸，使患者全身肌肉放松，消除緊張情緒，可以減輕疼痛強度，緩解焦慮，促進睡眠。告訴患者可以用枕頭或手輕壓引流管處和傷口，以避免咳嗽或活動時加重疼痛，必要的情況下可以使用止痛藥或止痛針。應(yīng)注意止痛藥或止痛針不應(yīng)長期使用，在疼痛不能耐受時給予止痛劑。

1.2.6 心理護理 患者在醫(yī)院里會產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼及抑郁心理，甚者會有瀕危感。希望得到家人及醫(yī)務(wù)工作者的重視和關(guān)心，因此，聊天是一種比較有效的溝通方式。通過這種方式不僅可以了解患者的心理狀況，對于不良的心理狀態(tài)及時給于疏導(dǎo)。還可以了解患者對健康知識的需求以及掌握和執(zhí)行情況，使不良行為得以改正。當患者有問題或痛苦要訴說時，護士要耐心聽其傾訴，要讓患者感受到對他的關(guān)心、同情，還要盡自己最大的努力來幫患者解決各種問題，消除思想顧慮，使其積極配合治療，并向其講解和自身疾病相關(guān)的科學知識及治療轉(zhuǎn)歸等情況，還可以讓室內(nèi)治療成功的病友用現(xiàn)身說法來進行講解，以消除患者的緊張、恐懼心理，增強其對治療成功的信心，讓其以最佳的心態(tài)來配合醫(yī)護工作[5]。

1.2.7 營養(yǎng)護理 患者由于活動量減少，對飲食常有特別要求。飲食需多樣化，富有營養(yǎng)，易于消化吸收，少食多餐，可以進食富含蛋白、維生素及粗纖維的食物，如肉類、魚蝦、蛋類、韭菜、芹菜及紅薯等。少食辛辣刺激以及引起腹脹的食物，如辣椒、純奶、甜食、豆制品等，多補充水果蔬菜，以利大便通暢?；颊呷绻? d以上大便不通應(yīng)報告主管醫(yī)生給予處理。多飲水，防止泌尿系及肺部感染以及泌尿系結(jié)石的形成。飲食營養(yǎng)護理有支持性和治療性的作用，科學、適宜的平衡膳食有利于疾病的早日康復(fù)[6]。

1.2.8 出院指導(dǎo) 告訴患者在出院后也要做適當?shù)幕顒?，要正確地用藥，保持足夠的營養(yǎng)，要做好自我護理?；颊咭m當?shù)剡M行胸廓活動，多做深呼吸運動，飲食上要注意不能進食辛辣刺激性食物，而要選擇高蛋白、高熱量、高維生素的食物，每天要攝入適量的水分；不能吸煙喝酒；心態(tài)要保持良好，還要保證足夠的休息及睡眠。定期復(fù)查，必要時可以電話咨詢主治醫(yī)生。

2 結(jié)果

通過治療及全面精心的護理，所有患者在較短時間內(nèi)治愈，平均住院時間為15 d；隨訪3個月，所有患者恢復(fù)較好，無氣短、胸悶癥狀，可從事一般體力活動。

3 討論

肋骨骨折在臨床上比較常見，合并血氣胸的比例也超過70%，臨床上該類患者病情復(fù)雜，程度不同，還會出現(xiàn)多種并發(fā)癥，要及時搶救，否則，患者會胸悶、窒息、呼吸衰竭及失血性休克而危機生命。護士要具備扎實的專業(yè)知識及技能，還要有高度的責任心，對患者的病情細心觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，避免病情的發(fā)展，還要做好病情及病程的每個環(huán)節(jié)每個方面的護理，以控制病情，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患者早日康復(fù)。

[1]王金枝.126例肋骨骨折合并血氣胸患者的護理體會[J].全科護理，2010，25（1）：049.

[2]黃芳.108例肋骨骨折合并血氣胸患者的護理體會[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學， 2011，35（2）：125.

[3]傅冬梅，柯秀玲.多發(fā)性肋骨骨折合并血氣胸的護理[J].2006，28（3）：70.

[4]蔡麗日，魏彩虹.創(chuàng)傷性氣胸患者的護理查房[J].實用醫(yī)技雜志，2007，5（14）：661.

[5]林菊英.實用骨科護理及技術(shù)[M].北京：科學出版社，2008：162.

[6]包冬梅.胸腔閉式引流管患者的觀察與護理[J].中外醫(yī)學研究，2009，25（3）：452.