潘文馳 陳立新

住院醫(yī)師崗位規(guī)范化培訓現(xiàn)狀及應對策略

潘文馳①陳立新①

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)合格醫(yī)師的必需階段，我國是目前世界上為數(shù)甚少的尚未建立系統(tǒng)的住院醫(yī)師培養(yǎng)體系的國家，目前醫(yī)改工作已經(jīng)將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓列為我國醫(yī)改的一項基礎性工作。本文針對目前住院醫(yī)師培訓的現(xiàn)狀以及存在的問題進行了深入細致的分析，并從實踐中總結經(jīng)驗提出了開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓策略。

住院醫(yī)師； 規(guī)范化培訓； 現(xiàn)狀； 策略

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學教育的特有階段，是醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生完成院校教育后，接受以提高臨床技能為主的系統(tǒng)、規(guī)范的教育階段，是每一個醫(yī)學畢業(yè)生成長為合格臨床醫(yī)師的必由之路。在美國、英國、澳大利亞等發(fā)達國家及我國香港、臺灣地區(qū)均已建立了較為完善的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，而我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓尚處于起步階段，近年來伴隨著醫(yī)改的深入，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓已經(jīng)成為一個亟待解決的重要議題。本文就目前筆者所在省住院醫(yī)師崗位培訓現(xiàn)狀、存在問題及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓策略進行了深入細致的總結和分析，現(xiàn)報告如下。

1 目前筆者所在省住院醫(yī)師崗位培訓現(xiàn)狀及存在問題

1.1 培訓現(xiàn)狀 筆者所在省尚沒有建立系統(tǒng)、完善的住院醫(yī)師崗位培訓制度，基本上是各家醫(yī)院培養(yǎng)各自的醫(yī)生。培養(yǎng)對象主要為新畢業(yè)分配到醫(yī)院的本科生、碩士生。由于沒有規(guī)范化的培訓體系，因此各家醫(yī)院對住院醫(yī)師培訓標準、培訓時間、培訓方法、培訓內(nèi)容、考核內(nèi)容、考核方法等也都不盡相同，從而導致了單位水平怎么樣，醫(yī)生水平就怎么樣，住院醫(yī)師的水平就怎么樣[1]，也就直接導致醫(yī)學畢業(yè)生分配到不同的醫(yī)療機構后若干年，水平就天差地別的現(xiàn)狀。僅以筆者所在醫(yī)院為例，筆者所在醫(yī)院住院醫(yī)師培養(yǎng)時間為3年，第一階段（第一年）采取24 h住院醫(yī)師崗位培訓方式進行培養(yǎng)，主要方法為各臨床、醫(yī)技科室輪轉培養(yǎng)；第二階段（第二、三年）為定向培養(yǎng)，根據(jù)第一年輪轉成績，結合住院醫(yī)師個人興趣愛好分配科室進行定向培養(yǎng)，培訓內(nèi)容主要是專業(yè)技能?？己朔椒椋喝粘？己?、輪轉考核，年度考核，階段考核。通過3年的培訓及考核，新畢業(yè)大學生成長較為迅速，基本能夠掌握結核病、常見傳染病及相關疾病診斷、治療常規(guī)技術，尤其在肺部疾病X線診斷方面具備較強能力。經(jīng)筆者所在醫(yī)院培養(yǎng)的住院醫(yī)師有一個最顯著的特點：對本專業(yè)技能較精通，而對其他專業(yè)涉獵較少，因此局限性也非常強，當遇到本專業(yè)外的疑難雜癥時幾乎就束手無策，尤其在復雜的急危重癥搶救方面極為瘸腿，更無從談起一專多能。筆者所在省其他醫(yī)院，尤其是專科醫(yī)院普遍都存在這樣的現(xiàn)狀。

1.2 存在問題 通過對筆者所在省住院醫(yī)師培養(yǎng)的總結和分析，其主要存在以下三個方面的問題：（1）各醫(yī)院住院醫(yī)師培養(yǎng)的標準高低不同：醫(yī)學院校畢業(yè)生剛畢業(yè)時，分配到各醫(yī)院的學生幾乎沒有什么差別，隨后幾年迅速拉開差距，其關鍵就是各醫(yī)院對住院醫(yī)師的培養(yǎng)標準不同[2]。（2）住院醫(yī)師培訓內(nèi)容沒有規(guī)范化：在美國，4個不同地方醫(yī)院的住院醫(yī)師對同一種疾病的診斷、治療方案都是相同的，但我國4個住院醫(yī)師會給出4套方案[3]，主要原因就是對住院醫(yī)師的培訓內(nèi)容不規(guī)范。（3）住院醫(yī)師培訓沒有經(jīng)費，培訓落實困難。一方面各醫(yī)院帶教老師培訓住院醫(yī)師一般是沒有報酬的，只能要求帶教老師有奉獻精神，導致帶教老師積極性不高。另一方面，由于醫(yī)患關系緊張，找患者無償做“試教”非常困難，很多患者不愿意配合，住院醫(yī)師沒有機會“實地演練”[1]，也制約了住院醫(yī)師培養(yǎng)。

2 加強住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的策略

目前美國等發(fā)達國家住院醫(yī)師培訓已經(jīng)形成了一整套規(guī)范化、科學化的體系，我國上海市也已經(jīng)在全國進行試點，應該借鑒成型經(jīng)驗并結合筆者所在省具體情況探索出獨具特色的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓策略。

2.1 建立全省統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度 要使住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作順利開展并持久堅持，必須要有完善的制度、政策作保障，一要改變筆者所在省目前住院醫(yī)師培訓各自為政的局面，建立全省統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，二要形成培訓-考核-使用-待遇一體化的科學體系。

2.2 建立規(guī)范化的住院醫(yī)師培訓基地 在全省范圍內(nèi)選擇可提供充分、優(yōu)質(zhì)臨床教學資源、有較好的住院醫(yī)師培訓工作基礎的三級綜合性醫(yī)院作為培訓基地，從而達到經(jīng)過培訓基地培養(yǎng)出來的住院醫(yī)師分配到各醫(yī)院后，都具有同樣高水平的醫(yī)療技能。

2.3 建立規(guī)范化的培訓內(nèi)容和考核體系 美國的住院醫(yī)師制度之所以能夠堅持不懈，與國家有一套規(guī)范統(tǒng)一的培訓內(nèi)容不無關系。筆者所在省目前還沒有形成一套規(guī)范的培訓內(nèi)容和計劃，導致了住院醫(yī)師培訓、考核無從下手，培訓效果就更談不上了。因此，規(guī)范培訓內(nèi)容乃當務之急，衛(wèi)生行政部門應組織專家進行充分的論證，同時聽取醫(yī)學院校老師及同學的意見，制定一套全省統(tǒng)一的“住院醫(yī)師培訓標準規(guī)范和考核評估體系”，使住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度真正起到培訓目的，而不是讓培訓流于形式，讓住院醫(yī)師變成培訓基地一個管床的人，一個寫病歷的人，一個開化驗單的人。

在制定規(guī)范化培訓標準的同時還應該建立完善的考核體系，考核在住院醫(yī)師培訓中起著重要作用。美國住院醫(yī)師的考核有嚴格的制度，主要分為：臨床能力評價、全國統(tǒng)考和專科鑒定三個部分[3]。筆者所在省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓也必須建立嚴格考核制度，建議采取二級考核制度，即培訓對象在基地各科室輪轉培訓的出科考核由培訓基地組織；結業(yè)綜合考核由省里統(tǒng)一組織?？己私Y果作為取得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書的依據(jù)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書作為臨床崗位聘任和晉升中級專業(yè)技術職稱的基本條件之一，達到以考促訓的目的。

2.4 落實住院醫(yī)師待遇 目前住院醫(yī)師培訓對象是畢業(yè)后分配到各醫(yī)院的畢業(yè)生，他們都是各醫(yī)院在崗人員，是拿著醫(yī)院工薪的住院醫(yī)師。實行全省統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓后，住院醫(yī)師的待遇問題是一個較棘手的難題，尤其是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是一個新事物，很多新畢業(yè)大學生不理解、有消極情緒，因此更應該在待遇方面有一定的優(yōu)惠政策，鼓勵新畢業(yè)大學生積極參加住院醫(yī)師崗位培訓。目前上海市已經(jīng)在全國率先開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，他們在住院醫(yī)師待遇方面采取由培訓單位、政府和未來的用人單位共同承擔經(jīng)費的方法[4]，筆者所在省可酌情借鑒上海市經(jīng)驗，在住院醫(yī)師的待遇方面采取以下政策：（1）培訓對象在培訓期間發(fā)放津貼，標準參照吉林省平均工資水平。（2）培訓期間參加養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、生育、工傷、公積金等社會保障體系，享受國家法律法規(guī)規(guī)定的相關福利待遇。（3）培訓醫(yī)院與培訓對象簽訂培訓和勞動合同，培訓對象的執(zhí)業(yè)注冊地點為培訓醫(yī)院，培訓期限為合同期限，計算工齡。（4）人事關系委托人才交流服務中心管理。培訓結束后，合同自然終止，培訓對象自主擇業(yè)，雙向選擇，擇優(yōu)錄用。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度是一項造?；颊?，功在當代，利在千秋的事業(yè)。在深化醫(yī)改工作的今天，衛(wèi)生行政部門應該積極籌劃，切實做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，同時要使住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作重在規(guī)范，重在能力培訓，重在實效，重在低成本高產(chǎn)出[5]，為患者提供更優(yōu)質(zhì)、更均衡的醫(yī)療服務，促進衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

[1] 封欣.上海住院醫(yī)師規(guī)范化培訓遭遇瓶頸[N].東方早報，2011-07-12（A32）.

[2] 林展翼.專科醫(yī)師培訓新方式7年回顧[J].中國高等醫(yī)學教育，2009，24（8）：46-47.

[3] 孫景海.美國住院醫(yī)師培訓制度及啟示[J].中國醫(yī)院管理，1998，18（6）：57-60.

[4] 上海市衛(wèi)生局.上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施辦法（試行）[S].2010.

[5] 張愛莉.上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓十年評估[J].中國醫(yī)院管理，1998，18（6）：41-44.

10.3969/j.issn.1674-4985.2013.08.079

①長春市傳染病醫(yī)院 吉林 長春 130123

潘文馳

2012-10-11） （本文編輯：李靜）