梁燕

孕產(chǎn)期子宮切除術(shù)是治療孕產(chǎn)期子宮出血的一項(xiàng)重要而有效的搶救措施，是在病情復(fù)雜而危急的情況下進(jìn)行，及時(shí)使用能夠減少孕產(chǎn)期死亡率及其后續(xù)并發(fā)癥?，F(xiàn)對(duì)1991年1月至2011年12月本院收治的孕產(chǎn)期行子宮切除術(shù)的26例病例作回顧性分析，總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院1991年1月至2011年12月共行孕產(chǎn)期子宮切除術(shù)26例。26例子宮切除術(shù)產(chǎn)婦年齡最小26歲，最大44歲，平均29.6歲，孕周6-43周，初產(chǎn)婦6例，經(jīng)產(chǎn)婦20例，孕次≥2次24例，胎產(chǎn)次最多為G8P4，最少G1P1，2例患者為首次妊娠。無產(chǎn)前檢查23例，有流產(chǎn)史21例。

1.2 手術(shù)時(shí)間 15例剖宮產(chǎn)術(shù)后立即切除子宮;1例外院剖宮產(chǎn)后8 d晚期產(chǎn)后出血行子宮切除;5例陰道分娩并發(fā)子宮破裂出血多術(shù)中無法修補(bǔ)并發(fā)DIC即行子宮切除，其中3例為外院轉(zhuǎn)入;3例陰道分娩并發(fā)羊水栓塞于分娩后行子宮切除;子宮切口瘢痕妊娠1例，宮頸妊娠1例均因入院前大出血，刮宮及宮腔填紗條無法止血，并發(fā)DIC行子宮切除;

1.3 手術(shù)方式 8行次全子宮切除，16行全子宮切除術(shù)。手術(shù)步驟按常規(guī)步驟進(jìn)行。

1.4 術(shù)前出血情況 術(shù)前失血性休克22例，平均失血量2500 ml。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指征 胎盤因素12例，占46.2%(前置胎盤并胎盤粘連6例，胎盤植入2例，胎盤早剝4例)，子宮破裂5例，占19.2%，羊水栓塞3例，占11.54%，繼發(fā)性宮縮乏力2例，占7.69%(其中瘢痕子宮剖宮產(chǎn)繼發(fā)性宮縮乏力1例，占3.85%，雙胎妊娠剖宮產(chǎn)繼發(fā)性宮縮乏力1例，占3.85%)，重度子?jì)骨捌?例，占7.69%，子宮切口瘢痕妊娠1例，占3.85%，宮頸妊娠1例，占3.85%，陰道分娩后行子宮切除術(shù)8例(包括子宮破裂5例，羊水栓塞3例)，剖宮產(chǎn)術(shù)后切除子宮16例，占61.54%，其中院外分娩因產(chǎn)后出血轉(zhuǎn)入我院4例，胎盤因素是子宮切除的首要原因，其次是子宮破裂、羊水栓塞、重度子?jì)骨捌?、子宮收縮乏力、子宮切口瘢痕妊娠、宮頸妊娠，23例患者同時(shí)兼有相關(guān)的高危因素，如兼有流產(chǎn)史、妊娠合并子宮肌瘤、巨大胎兒、子宮畸形、宮內(nèi)感染、羊水過多、重度子?jì)骨捌凇⑵蕦m產(chǎn)史等。其中子宮破裂5例中，4例發(fā)生于1991年～2000年間，一例發(fā)生于2004年，所有病例均用積極綜合治療無效，并發(fā)DIC而行子宮切除術(shù)。

2.2 出血情況及預(yù)后 子宮切除者26例，出血量(包括術(shù)前術(shù)中術(shù)后)2000～5000 ml，平均出血量2500 ml，平均輸血量1 500 ml，最高輸血量 3000 ml，失血性休克 24例(92.31%)。經(jīng)手術(shù)切除子宮術(shù)后痊愈出院25例，占96.15%，產(chǎn)婦死亡1例，占3.85%，主要死亡原因:羊水栓塞，伴DIC，多臟器功能障礙。

2.3 新生兒情況 其中24例圍產(chǎn)期子宮切除中死胎3例，孕30周、36周各1例，孕40周1例。新生兒死亡1例，活產(chǎn)20例，其中新生兒窒息8例。

3 討論

3.1 急癥子宮切除手術(shù)指征、時(shí)機(jī) 產(chǎn)后出血的發(fā)生率較高，1990年世界衛(wèi)生組織全球死亡孕產(chǎn)婦中，25%由多種產(chǎn)后出血引起［1］。子宮收縮乏力為產(chǎn)后出血最常見的原因，一般通過加強(qiáng)子宮收縮、按摩子宮、出血部位縫扎、子宮動(dòng)脈栓塞、宮腔紗條填塞、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎等綜合治療多能達(dá)到止血目的，但有少數(shù)患者經(jīng)上述搶救措施無效，危及產(chǎn)婦生命時(shí)，應(yīng)立即切除子宮，未抓住最佳時(shí)機(jī)會(huì)錯(cuò)失搶救機(jī)會(huì)。前置胎盤、胎盤植入、子宮切口瘢痕妊娠、宮頸妊娠引起的產(chǎn)后出血，在經(jīng)積極保守治療，出血仍難以控制者，則立即行子宮切除術(shù)［2］。對(duì)合并凝血功能障礙引起的出血，如胎盤早剝引起的凝血功能障礙和子宮卒中，在盡快娩出宮內(nèi)妊娠物，切斷促凝物質(zhì)進(jìn)入血液后，補(bǔ)充凝血因子，加強(qiáng)宮縮，促進(jìn)卒中的子宮恢復(fù)，能避免切除子宮，羊水栓塞因引起凝血功能障礙及子宮創(chuàng)面大量出血，羊水持續(xù)通過子宮進(jìn)入血液循環(huán)使產(chǎn)后出血難以控制，故當(dāng)栓塞有大量出血，短時(shí)內(nèi)又不能控制時(shí);或雖出血不是很洶涌，但持續(xù)不斷，患者合并休克、通氣功能障礙、凝血功能障礙難糾正時(shí)，要當(dāng)機(jī)立斷切除子宮，這樣既可阻止羊水持續(xù)進(jìn)入血液循環(huán)，又可減少胎盤剝離面及大血竇出血，能使搶救獲得成功［3］，當(dāng)需切除子宮，休克和凝血功能障礙同時(shí)存在時(shí)，要積極抗休克，糾正凝血功能障礙的同時(shí)行子宮切除術(shù)，不要等到完全糾正了才手術(shù)，如錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，很可能增加手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，甚至失去搶救時(shí)機(jī)。

3.2 術(shù)式選擇和注意事項(xiàng) 子宮是雌、孕激素的靶器官，是孕育胎兒的場所，具有防止心血管疾病的內(nèi)分泌功能，子宮的存在和行經(jīng)在女性生理和心理上有特殊的作用［4］，所以對(duì)年輕孕產(chǎn)婦切除子宮要非常慎重。妊娠后子宮及盆腔內(nèi)相鄰臟器的組織結(jié)構(gòu)和解剖形態(tài)都發(fā)生了變化，內(nèi)生殖器及其鄰近器官移位、組織水腫、肥厚、血管豐富，尤其是合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥，給手術(shù)帶來風(fēng)險(xiǎn)，且由于出血，操作更困難，故手術(shù)操作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，止血要徹底，最好由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生主持，最大限度地降低子宮切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。而且，凡可行子宮次全切除術(shù)解決問題的，宜選擇子宮次全切除術(shù)，而不選擇子宮全切術(shù)，因?yàn)樽訉m全切術(shù)可因妊娠時(shí)輸尿管緊貼子宮頸，如果處理主韌帶時(shí)不能緊貼宮頸，易致輸尿管損傷，子宮次全切除術(shù)可在子宮下段橫切口水平或橫切口水平以上切除，可保留小部分子宮內(nèi)膜，產(chǎn)后有少量月經(jīng)來潮，對(duì)患者的身心健康，起一定的安慰作用，所以手術(shù)盡量選擇次全子宮切除術(shù)［5］，若子宮下段收縮乏力或?qū)m頸有明顯異常，宜行子宮全切術(shù)。

3.3 原因和預(yù)防 本研究顯示，胎盤因素致子宮切除者14例，是本組的首要原因，占53.85%，其中12例均分別或兼有人工流產(chǎn)(最多達(dá)5次)，胎盤因素升高是與孕產(chǎn)次和流產(chǎn)次數(shù)增多、生殖道感染有關(guān)，引起的子宮內(nèi)膜炎或子宮內(nèi)膜損傷使子宮蛻膜血管生長不全，導(dǎo)致前置胎盤和胎盤植入。胎盤早剝是子?jì)骨捌诘牟l(fā)癥之一，所以要降低胎盤因素子宮切除，需做好計(jì)劃生育宣傳及健康教育，減少妊娠次數(shù)，避免不必要人工流產(chǎn)和引產(chǎn);預(yù)防婦女盆腔炎癥，降低孕期感染率;加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，積極治療妊娠并發(fā)癥，減少胎盤早剝的發(fā)生，重度胎盤早剝，及早終止妊娠，促進(jìn)子宮收縮，避免子宮切除。本組發(fā)生子宮破裂5例，占19.2%，是孕產(chǎn)期急癥子宮切除術(shù)的次要原因，子宮破裂在10年前發(fā)生4例，后10年只發(fā)生1例，往往是游醫(yī)接生和用縮宮素不當(dāng)引起，也見于瘢痕子宮瘢痕破裂，當(dāng)破裂口無法修補(bǔ)或并發(fā)感染時(shí)，行子宮切除。應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行母嬰操作制度，杜絕非法接生，提高產(chǎn)科工作質(zhì)量，宮縮劑使用不當(dāng)是導(dǎo)致子宮破裂的原因之一，應(yīng)嚴(yán)格掌握縮宮素的使用指征和方法，提高剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)，選擇合適的子宮切口，縫合子宮時(shí)要層次對(duì)合整齊，避免縫合過緊、過密，以免影響切口愈合，以致再次妊娠分娩時(shí)發(fā)生子宮破裂。剖宮產(chǎn)子宮切除發(fā)生率明顯高于陰道分娩者，要嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，積極開展陪伴分娩、無痛分娩，減少社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率，可以降低急診子宮切除率。子宮收縮乏力是本文切除子宮的另一原因，由于子宮發(fā)育不良、子宮過度膨脹、子宮肌瘤、高齡初產(chǎn)精神過度緊張等因素均可引起宮縮乏力，產(chǎn)前應(yīng)詳細(xì)了解病史，對(duì)有產(chǎn)后出血高危因素的孕婦，在產(chǎn)前制定相應(yīng)的預(yù)防措施，積極治療妊娠合并癥，產(chǎn)后積極加強(qiáng)子宮收縮，盡量避免了子宮切除術(shù)。羊水栓塞是極危重的分娩并發(fā)癥，本組有3例由于羊水栓塞繼發(fā)DIC產(chǎn)后出現(xiàn)大出血需切除子宮，阻斷羊水有形物質(zhì)持續(xù)進(jìn)入母體血管，才能糾正凝血功能，控制出血。所以對(duì)所有可能誘發(fā)羊水栓塞的高危因素，如胎膜早破、宮縮過強(qiáng)、子宮有病理性開放血竇、死胎等，都必須提高警惕，重點(diǎn)做好預(yù)防措施，熟悉羊水栓塞的臨床表現(xiàn)，對(duì)不明原因的不凝性陰道出血、休克程度與陰道出血不呈正相關(guān)者應(yīng)給予高度重視，發(fā)現(xiàn)異常，及早準(zhǔn)確診斷和積極搶救，以提高搶救成功率，盡量避免切除子宮。

子宮切除術(shù)是治療孕產(chǎn)期子宮出血的一項(xiàng)重要而有效的搶救措施，嚴(yán)格把握其手術(shù)指征及時(shí)機(jī)，及時(shí)使用能夠減少孕產(chǎn)婦死亡率及其后續(xù)并發(fā)癥。但是子宮是婦女的一個(gè)重要器官，作為婦產(chǎn)科醫(yī)生，要認(rèn)真做好婦女保健工作和孕期的治療工作，盡量降低急診子宮切除術(shù)的發(fā)生率，提高婦女的生存質(zhì)量。

［1］ Revised 1990 estimtes of maternal mortality mortality:A new approach by WHO and UNICE.Geneva，World Health Organization，1996．

［2］ 賀晶，徐東.急癥子宮切除術(shù)在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用及評(píng)估.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25(2):112-113．

［3］ 王瑩.圍產(chǎn)期子宮切除32例分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2002，18(3):135．

［4］ 李秀君.婦科子宮切除術(shù)后病人的心理分析及護(hù)理．中外醫(yī)療，2009，28(5):137．

［5］ 馬水清，邊旭明，郎景和，等.產(chǎn)科臨床中的子宮切除術(shù).中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，15:39-40．