腹腔鏡治療上消化道穿孔36例研究

崔紅霞朱培霞張 超

1.信陽市中醫(yī)院，河南信陽464000;2.河南省人民醫(yī)院，河南鄭州450000

上消化道穿孔是活動(dòng)期胃、十二指腸潰瘍向深部侵蝕，穿破漿膜后，消化液進(jìn)入腹腔，刺激腹膜，引起化學(xué)性、細(xì)菌性炎癥。是胃、十二指腸潰瘍最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是臨床最常見的急腹癥之一，必須及時(shí)處理。穿孔發(fā)生后，食物、胃酸、十二指腸液、膽汁等具有化學(xué)刺激的胃腸內(nèi)容物流入腹腔，引起急性腹膜炎，產(chǎn)生劇烈疼痛及大量液體滲出，甚至可導(dǎo)致休克。而腹腔鏡用于潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)，不但縫合穿孔，使胃、十二指腸液不再外溢，同時(shí)能吸凈腹腔積液與實(shí)物殘?jiān)?，減少腹腔感染的幾率，手術(shù)死亡率低，具有操作及時(shí)方便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、視野開闊、沖洗徹底等優(yōu)點(diǎn)。為探討腹腔鏡治療上消化道穿孔的臨床效果，該院自2008年1月—2010年12月采用腹腔鏡治療上消化道穿孔患者36例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組病例36例，其中男25例，女11例，年齡16～62歲，平均46歲，有潰瘍病史并有不規(guī)則藥物治療29例，有膈下游離氣體25例，患者均有腹膜刺激征，其中感染血象并發(fā)熱18例，發(fā)病時(shí)間至手術(shù)時(shí)間2～14 h,平均6 h，穿孔直徑4～10 mm，術(shù)中快速病理檢查胃癌1例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，患者取頭高足低，向左側(cè)傾斜15～30°仰臥位，于臍孔置veress針，建立人工氣腹，腹壓14 mmHg,臍孔進(jìn)境探查確認(rèn)為上消化道穿孔后分別于劍突下偏左，肋緣下鎖骨中線及腋前線置入10 mm，5 mm,5 mm,chocker,吸盡腹腔滲出，顯露病灶部位，對(duì)胃潰瘍疑有惡變的術(shù)中活檢。以中號(hào)圓針，2-0絲線（長約10 cm），沿胃十二指腸縱軸方向穿透穿孔全層，間斷縫合2～3針，病灶部位胃.十二指腸壁質(zhì)地松脆易撕裂，進(jìn)出針部位距穿孔邊緣5 mm，并在穿孔內(nèi)填入周圍游離的的大網(wǎng)膜后再打結(jié)，確定修補(bǔ)牢固后，生理鹽水沖洗腹腔，術(shù)區(qū)留置引流管自鎖骨下孔引出，術(shù)后應(yīng)用胃腸減壓，抗生素，靜脈營養(yǎng)，抑制胃酸治療，出院繼續(xù)規(guī)范藥物治療潰瘍。

2 結(jié)果

3例胃小彎側(cè)穿孔，其中1例活檢提示胃癌，33例十二指腸球部穿孔，35例全部修補(bǔ)成功，手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間40～60 min,1例胃癌中轉(zhuǎn)開腹行胃癌根治術(shù)。術(shù)后48～72 h拔除引流管，持續(xù)胃腸減壓至胃腸功能恢復(fù)，術(shù)后次日下床，術(shù)后5～7 d出院，術(shù)后隨訪1～2年無復(fù)發(fā)病例。

3 討論

隨著強(qiáng)效制酸劑及抗幽門螺桿菌廣泛用于消化性潰瘍的內(nèi)科治療，使消化道潰瘍的內(nèi)科治療面貌大為改觀，擇期消化道潰瘍手術(shù)病例已明顯減少，很多良性潰瘍穿孔患者僅行穿孔修補(bǔ)術(shù)后綜合質(zhì)子泵抑制劑和抗幽門螺桿菌制療成為治療的趨勢(shì)[1]。

腹腔鏡用于潰瘍穿孔可以明確診斷，防止誤診誤治，明確穿孔部位及腹腔污染程度，對(duì)可疑病例可取活檢，并能成功實(shí)施修補(bǔ)手術(shù)，與傳統(tǒng)直視下手術(shù)相比，術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)后治療床治療上消化道穿孔都相同，腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小，腹腔內(nèi)環(huán)境干擾小，胃腸功能恢復(fù)快，切口感染率低，住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)越來越多的應(yīng)用于臨床。該組病例除有1例惡性潰瘍中轉(zhuǎn)開腹，其余病例均完成腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后無并發(fā)癥。

腹腔鏡下處理潰瘍有多種方法[2-3]：①用特制生物蛋白封閉法和用ZT膠封閉穿孔法：此法操作簡單易掌握，但該生物制品價(jià)格昂貴，適應(yīng)癥只限于較小的穿孔，并且修補(bǔ)效果不確切。②縫合修補(bǔ)穿孔法：該方法有使用使用新型縫合器和普通針線縫合兩種?？p合器價(jià)格昂貴不宜廣泛應(yīng)用，普通針線縫合雖然操作難度高，但成本低，縫合修補(bǔ)確切等優(yōu)點(diǎn)，該組除1例胃癌，其余均用圓針絲線縫閉穿孔，術(shù)后效果滿意。

腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)治療潰瘍穿孔的適應(yīng)癥，術(shù)前準(zhǔn)備都相同，但在不典型的潰瘍穿孔病例治療中，腹腔鏡更有明確診斷后有針對(duì)性治療的優(yōu)勢(shì)。

經(jīng)腹腔鏡潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)是安全可靠的手術(shù)方法。腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小，腹腔內(nèi)環(huán)境干擾小，胃腸功能恢復(fù)快，切口感染率低，患者易接受，是目前治療潰瘍穿孔的最佳方法。

[1] 崔慶貴，郝曉尊，王會(huì)生，等.腹腔鏡下縫合修補(bǔ)治療胃、十二指腸潰瘍穿孔12例報(bào)道[J].腹腔鏡外科雜志，2010，12(6)453.457.

[2] 李繼輝,沈炎明，鄭成竹，等.經(jīng)腹腔鏡縫合修補(bǔ)術(shù)治療潰瘍急性穿孔14 例報(bào)告[J].中國實(shí)用外科雜志，2009，16（6）：481.

[3] Tate JT,Dowson JW,Lauwy,et al.Sutureless Laparoscopic treatment of poferted duodenal ulcer[J].Br J Surg,2011,80(3):235.