老年急性胰腺炎23例治療體會(huì)

黃云飛 李兆鑫 李霄艷

老年急性胰腺炎23例治療體會(huì)

黃云飛 李兆鑫 李霄艷

老年；急性胰腺炎；治療；體會(huì)

隨著社會(huì)老齡化的加劇,老年人急性胰腺炎發(fā)生率逐年增加。急性胰腺炎是老年人急腹癥的一個(gè)重要病因,約占5%～7%。對(duì)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)四平醫(yī)院2009年1月至2011年12月收治的老年人急性胰腺炎23例, 與同期收治的其他年齡的胰腺炎患者做對(duì)照, 分析其臨床特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共收集急性胰腺炎患者60例, 診斷參照1996年中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組制定的急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分型［1］：輕癥急性胰腺炎(MAP)47例, 重癥急性胰腺炎(SAP)13 例。其中老年組23例(年齡60～81歲), 男13例, 女10例。對(duì)照組37例(年齡24～58歲), 男22例, 女15例。

1.1.1 起病誘因 以膽道疾病為誘因的11例(48%), 對(duì)照組4例(11%)；高脂血癥5例(22%), 對(duì)照組5例(14% )；飲食因素所致4 例(17%), 對(duì)照組21例(57%)；無(wú)誘因3例(13%),對(duì)照組7例(18%)。

1.1.2 臨床表現(xiàn) 腹膜刺激征16例(70%), 對(duì)照組28例(76%)；發(fā)熱(37.5℃以上) 10例(43%), 對(duì)照組25例(68%)；腹脹明顯、腸鳴音減弱4例(17%), 對(duì)照組5例(14% )；胸、腹水6例(26%), 對(duì)照組6例(16%)；黃疸6例(26%), 對(duì)照組3例(8%)。

1.1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血、尿淀粉酶升高21例(90%), 對(duì)照組37例(100%)；超聲顯示胰腺異常12例(52%), 對(duì)照組18例(49%)；CT證實(shí)胰腺炎23例(100%), 對(duì)照組35例(95%)；血清鈣降低6例(26%), 對(duì)照組7例(18%)；血糖＞5.8mmol/L 8例(35%), 對(duì)照組7例(18%)。

1.1.4 合并其他系統(tǒng)疾病 本組中除有急性胰腺炎外, 合并1種以上主要系統(tǒng)疾病的16例(70%), 其中, 慢性支氣管炎、肺氣腫8例, 高血壓10例, 冠心病8例, Ⅱ型糖尿病5例。對(duì)照組僅有7例(18%), 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法 本組經(jīng)確診后即刻禁食水、胃腸減壓、予以解痙止痛、抑制胰液分泌、控制感染、胃腸外營(yíng)養(yǎng)、中藥等非手術(shù)治療。胃腸減壓采取置胃管接負(fù)壓裝置持續(xù)抽吸胃內(nèi)容物；解痙止痛用654-2、杜冷丁肌內(nèi)注射；抑制胰腺分泌：輕癥采用奧美拉唑或泮托拉唑靜脈滴注, 重癥24 h持續(xù)泵入14肽生長(zhǎng)抑素；控制感染：輕癥應(yīng)用喹諾酮類, 重癥選用第三代頭孢菌素類；胃腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用三升袋24 h持續(xù)滴注、補(bǔ)充血漿或白蛋白。SAP并發(fā)胰腺壞死組織感染先行經(jīng)皮置管引流, 如無(wú)效則轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

2 結(jié)果

本組治愈20例(87%), 對(duì)照組34例(92%)；先行經(jīng)皮置管引流本組6例(26%), 對(duì)照組6例(16%), 本組轉(zhuǎn)手術(shù)3例(13%), 對(duì)照組4例(11%)；本組死亡3例, 病死率13%, 對(duì)照組2例, 病死率5%。

3 討論

通過(guò)對(duì)本組23例患者的診治, 作者對(duì)老年人急性胰腺炎有以下體會(huì)。

3.1 老年人急性胰腺炎的病因 主要以膽源性為主, 包括膽道梗阻引起的膽源性胰腺炎及膽囊結(jié)石引起的非梗阻性膽源性胰腺炎, 占48%；其次高脂血癥, 隨著我國(guó)居民生活水平的提高, 飲食結(jié)構(gòu)的變化, 各種代謝紊亂疾病導(dǎo)致高脂血癥等因素明顯增加, 特別是老年人急性胰腺炎表現(xiàn)更是突出。第三為飲食因素包括暴飲暴食或飲酒, 明顯少于對(duì)照組。

3.2 老年人急性胰腺炎臨床表現(xiàn)不典型 因老年患者疼痛閾值提高, 敏感性低, 反應(yīng)能力差, 一些患者無(wú)明顯腹痛, 腹膜刺激癥不明顯, 臨床表現(xiàn)與病理改變不完全相符, 易誤診誤治。常常誤診為呼吸道感染、胃炎、消化性潰瘍、膽囊炎、心絞痛、心肌梗死、重者以感染性休克、多臟器功能衰竭而死亡, 尸檢后證實(shí)為急性胰腺炎。所以, 凡接診腹痛的患者,或者有惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱的老年患者, 要想到急性胰腺炎的可能, 盡早做相關(guān)的檢查。

3.3 合并其他系統(tǒng)疾病多 老年人由于機(jī)體組織器官功能衰退, 免疫力降低, 新陳代謝易發(fā)生紊亂, 機(jī)體抵御疾病能力下降, 且常伴有多種疾病如高血壓、肺氣腫、肺心病、糖尿病、冠心病、腦血管疾病等, 不但使急性胰腺炎病情惡化,也使原發(fā)病加重, 故老年人急性胰腺炎具有多病共存、病情重、合并癥多、病死率高等特點(diǎn)。

3.4 老年急性胰腺炎的輔助檢查 血清淀粉酶的增高幅度與病情嚴(yán)重程度不成正比, 也不能判斷預(yù)后。因胰腺為腹膜后位器官, 其行超聲檢查時(shí), 常常受到胃、腸脹氣的干擾,陽(yáng)性檢出率不是很高, 本組達(dá)52%, 胰腺CT檢查作為診斷胰腺炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”, 應(yīng)盡早施行, 以便劃分胰腺炎的等級(jí), 了解有無(wú)胰腺壞死、假性囊腫、膿腫的形成。

3.5 急性胰腺炎的治療原則是“讓胰腺休息”, 包括禁食水、胃腸減壓、抑制胰腺分泌等, 其中以生長(zhǎng)抑素為主的內(nèi)科綜合治療是治療胰腺炎的重要手段, 本組應(yīng)用生長(zhǎng)抑素均為14肽生長(zhǎng)抑素。嚴(yán)密觀察生命體征, 注意水電解質(zhì)、肝腎功能變化, 合理應(yīng)用抗菌素, 對(duì)重癥胰腺炎及早使用廣譜抗菌素并加用抗厭氧菌藥物, 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等支持療法, 同時(shí)應(yīng)兼治共存疾病, 如原有呼吸系統(tǒng)疾病者應(yīng)聯(lián)合用藥。如有心血管疾病應(yīng)加用擴(kuò)血管藥物并注意補(bǔ)液的量及速度。

除以上綜合治療措施外, 老年急性胰腺炎的治療, 還應(yīng)堅(jiān)持采取“個(gè)體化方案”, 根據(jù)急性胰腺炎的具體病因、病程、患者的具體情況將多種治療手段有機(jī)地結(jié)合起來(lái), 做出“個(gè)體化”選擇。因傳統(tǒng)治療胰腺壞死組織感染的標(biāo)準(zhǔn)方法是開腹手術(shù)清除、引流已感染的胰腺壞死組織, 但此類患者病情危重, 加之老年人諸多不利因素, 開腹手術(shù)對(duì)身體的打擊巨大, 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)34%～95%, 病死率高達(dá)11%～39%［2］,所以要將“損傷控制理念”貫徹在實(shí)際工作中［3］, 這包括首選簡(jiǎn)捷、創(chuàng)傷小的方法, 若效果不佳再選擇相對(duì)復(fù)雜的術(shù)式,采用創(chuàng)傷遞升的序貫療法, 如超聲或CT引導(dǎo)下的穿刺置管(國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者將經(jīng)皮置管引流治療重癥急性胰腺炎并發(fā)胰腺壞死組織感染付諸于實(shí)踐［4］) 、腹腔鏡技術(shù)、若難以解決, 則積極外科手術(shù)干預(yù)。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(1996年第二次方案).中華外科雜志, 1997,35(12):773-775.

［2］ Rodriguez JR,Razo AO,Targarona J,et al.Debridement and closed packing for sterile or infected necrotizing pancreatitis:insights into indications and outcomes in 167 patients.Ann Surg, 2008, 247(2): 294-299.

［3］ 黎介壽.腹部損傷控制性手術(shù).中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2006, 26(8): 561-562.

［4］ BesselinkMG,Van Santvoort HC,Schaapherder AF,et al.Feasibility of minimally invasive approaches in patients with infected necrotizing pancreatitis.Br J Surg, 2007,94(5):604-608.

136000 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)四平醫(yī)院普外科