梁英杰 張光明 楊運發(fā) 王建煒 戈濤

肢體遠端的足及踝部是常見創(chuàng)傷多發(fā)區(qū)，由于足踝部軟組織淺薄，局部移動性小，血運差，創(chuàng)傷、感染后容易出現(xiàn)軟組織缺損、肌腱軟組織及骨骼外露等并發(fā)癥，局部可轉(zhuǎn)位的皮瓣軟組織少，治療困難。筆者所在科自2007年8月-2010年1月采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣治療此類疾患13例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例患者中男10例，女3例，年齡14～45歲，平均（32.3±2.7）歲。根據(jù)損傷機制劃分：創(chuàng)傷致皮膚軟組織缺損8例（其中車禍傷5例，重物砸傷2例，利物刺傷1例），跟骨骨折術后感染致慢性骨髓炎皮膚缺損3例，糖尿病足合并足背慢性潰瘍2例。根據(jù)皮膚缺損部位劃分：足背外側(cè)皮膚缺損7例，足背及足跟外側(cè)皮膚缺損4例，足踝部外側(cè)皮膚缺損2例?；颊咂つw缺損范圍為：4.5 cm×5.5 cm～12.5 cm×11 cm；皮瓣面積為：5 cm×6.5 cm～13 cm×12 cm；傷后至手術時間為3～16個月，平均（9±3.6）個月。

1.2 手術方法 采用硬膜外麻醉。大腿根部上氣囊止血帶，潰瘍創(chuàng)面徹底清創(chuàng)。皮瓣的設計：（1）旋轉(zhuǎn)點：外踝上方約5～6 cm處；（2）軸心線：外踝和跟腱連線的中點與腘窩中點連線；（3）面積：根據(jù)創(chuàng)面大小確定皮瓣面積，皮瓣徑線比創(chuàng)面徑線約擴大15%，不超過小腿內(nèi)、外側(cè)中線。皮瓣的切?。喊凑招g前設計的皮瓣邊緣從近端切開皮膚至深筋膜下，在小腿三頭肌筋膜表面逆行向肢體遠端剝離，剝離過程中需時刻注意腓腸神經(jīng)的走行，神經(jīng)兩側(cè)至少保留有約1.5 cm寬的筋膜蒂。腓腸神經(jīng)及其伴行的血管，均需包入皮瓣內(nèi)。旋轉(zhuǎn)皮瓣，修復足、踝部的皮膚創(chuàng)面。供區(qū)皮膚直接縫合或減張縫合，如張力過大，可游離植皮。

2 結果

11例轉(zhuǎn)移皮瓣完全成活，1例糖尿病足潰瘍創(chuàng)面因清創(chuàng)不足，術后皮膚壞死面積約1.5 cm×2.5 cm，經(jīng)換藥處理后痂下愈合，1例足背皮膚缺損創(chuàng)面因暗道轉(zhuǎn)移皮瓣蒂部受壓，皮瓣腫脹、淤血，第2天急診手術探查、皮瓣蒂部減壓、改明道轉(zhuǎn)移，經(jīng)換藥處理后，創(chuàng)面愈合，僅皮瓣遠端局部壞死，面積約2.5 cm×1.5 cm。所有病例均獲隨訪12～36個月，平均18個月。皮瓣血循環(huán)良好，質(zhì)地軟，外觀稍臃腫，但踝關節(jié)功能良好，行走及屈伸功能滿意，無疼痛，供區(qū)創(chuàng)面均一期愈合。

3 討論

1992年Masquelet等即對皮神經(jīng)營養(yǎng)血管進行了系統(tǒng)的研究，發(fā)現(xiàn)皮神經(jīng)必然伴行1條皮動脈，該動脈除營養(yǎng)皮神經(jīng)外，還滋養(yǎng)鄰近皮膚和皮下組織。皮神經(jīng)行走全程可接受多個皮穿支和肌皮穿支的血供，這些穿支血管也供應相應部位的皮膚[1-3]。國內(nèi)學者也相繼進行研究，并在臨床上推廣應用，其中以腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的研究較多。腓腸神經(jīng)由腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、腓腸外側(cè)皮神經(jīng)及其交通支組成。腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)位于腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭之間，位置恒定。腓腸外側(cè)皮神經(jīng)位于腓腸肌淺面。腓腸神經(jīng)于小腿中、下部穿過深筋膜，經(jīng)外踝后走向足部，支配足部外側(cè)的感覺，其血供呈現(xiàn)多源性的節(jié)段狀分布。腓腸神經(jīng)走行過程中，有2條縱向行走的血管網(wǎng)伴行，一條是腓腸神經(jīng)旁節(jié)段鏈狀血管網(wǎng)，另一條是腓腸神經(jīng)內(nèi)的營養(yǎng)血管網(wǎng)。這2條血管網(wǎng)都發(fā)出分支與相鄰的筋膜血管網(wǎng)相互吻合。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管系統(tǒng)通過與其周圍血管網(wǎng)的相互溝通，是小腿后方皮膚的主要血供來源。皮瓣的靜脈回流主要依靠伴行靜脈及深筋膜淺面的靜脈網(wǎng)[4]。此外，小隱靜脈的伴行動脈也是腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣的血供來源，其與腓動脈穿支的交通穩(wěn)定而且可靠，變異小[5]。

該皮瓣的優(yōu)點：（1）腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的蒂部位置穩(wěn)定，解剖變異較少，沿其走向進行設計和切取皮瓣，技術簡單，只要保持皮膚、筋膜一體切取，邊切取邊縫合皮瓣邊緣，預防組織撕裂，均可成功[6]；（2）動脈供血穩(wěn)定可靠，不破壞肢體的知名血管，對皮瓣供區(qū)的血供無明顯影響；（3）皮瓣可取的蒂部較長，可旋轉(zhuǎn)弧度大，轉(zhuǎn)位方便，可供修復離供區(qū)較遠的足部皮膚軟組織缺損[7]；（4）皮瓣的中軸線上，腓腸神經(jīng)和小隱靜脈是明顯的解剖標記，需嚴格按照標記切?。唬?）皮瓣面積大，無需顯微血管吻合技術，手術時間短，成功率高。缺點：需要犧牲一條皮神經(jīng)，局部感覺缺失以及瘢痕較長[8]。

手術體會：（1）創(chuàng)面嚴格徹底清創(chuàng)是手術成功的基礎，由于該手術一般都是在慢性感染創(chuàng)面上行手術，感染區(qū)域較廣，邊界不清，常伴有骨髓炎，徹底清創(chuàng)有難度，仍應盡量清除壞死感染的炎癥組織，由于是帶蒂皮瓣，不必過分懼怕徹底清創(chuàng)導致受區(qū)基底軟組織量的不足，反而清創(chuàng)不徹底容易導致皮瓣壞死，術中清創(chuàng)后還需反復雙氧水、稀釋高效碘沖洗創(chuàng)面，有條件可使用脈沖式?jīng)_洗槍結合抗生素液沖洗創(chuàng)面，本組病例中有1例糖尿病踝部潰瘍感染創(chuàng)面因清創(chuàng)不足，術后局部感染難以控制，導致皮瓣的局部出現(xiàn)壞死。（2）皮瓣呈島狀，需保留寬厚的血管蒂部，不要因為外觀而人為縮小蒂部，盡量通過明道轉(zhuǎn)移，蒂部皮膚與明道疏松縫合而使蒂部寬松，皮瓣較大時可適當增加蒂部皮膚及深筋膜的寬度。修復足背皮膚軟組織的缺損時，皮瓣不宜超過足背中線，以免張力過大[6]。本組病例中也有1例足背皮膚缺損創(chuàng)面因暗道轉(zhuǎn)移皮瓣蒂部受壓，出現(xiàn)皮瓣腫脹淤血、遠端壞死情況，一旦出現(xiàn)血運障礙立即應拆除縫線解除壓迫，并查找可能的壓迫原因，如血腫、靜脈回流障礙等，需積極處理病因，盡量搶救皮瓣。（3）旋轉(zhuǎn)點的選擇，應盡可能減少旋轉(zhuǎn)的弧度，避免過度旋轉(zhuǎn)壓迫蒂部血管，出現(xiàn)血運障礙[9]。（4）皮瓣的蒂部，應盡可能保留寬厚的筋膜，甚至可保留部分肌膜組織，以確保皮瓣的血供和回流。如術中考慮小隱靜脈在術后可能出現(xiàn)充血怒張，可在蒂部先予以結扎以利于血運[10-11]。（5）皮瓣不應有過大的張力，設計皮瓣面積一定要根據(jù)情況比創(chuàng)面大，推薦設計面積為創(chuàng)面待修復面積的115%左右，寧大勿小。

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