夏麗翬 李雪艷

神經(jīng)外科手術(shù)圍術(shù)期輸血相關(guān)問題的討論

夏麗翬 李雪艷

貧血對機(jī)體可引起不同程度的潛在損害, 神經(jīng)外科手術(shù)中貧血更有加重腦損害的可能。有關(guān)神經(jīng)外科患者輸血的利弊有很多爭論。本文就不同神經(jīng)外科手術(shù)圍術(shù)期輸血相關(guān)問題進(jìn)行綜述, 以期提供更好的圍術(shù)期血液保護(hù)方案。

輸血;神經(jīng)外科手術(shù);圍術(shù)期;輸血界限

貧血對機(jī)體可引起不同程度的潛在損害［1］, 何種程度的貧血開始累及組織氧合與生存仍難以確認(rèn)。其受損程度可能取決于受累組織的種類和病理學(xué)改變。Hopf［2］等證明:當(dāng)健康志愿者急性血液稀釋到Hb5g/dl, 機(jī)體通過增加血流量補(bǔ)償, 皮下組織氧分壓無明顯改變。Weiskopf［3］等進(jìn)一步進(jìn)行對照研究顯示：急性血液稀釋不低于Hb6g/dl仍屬安全的。業(yè)已證明［4］：即便血紅蛋白閾值高于公認(rèn)接受水平(7.0g/dl)也有加重腦損害的可能性。決定神經(jīng)外科手術(shù)患者輸血時應(yīng)權(quán)衡輸血增加攜氧能力與輸注不同血液制品伴發(fā)的一系列嚴(yán)重風(fēng)險。諸如感染、溶血、與輸血相關(guān)的急性肺損傷、異體免疫和免疫抑制及輸注的紅細(xì)胞制品是否增加攜氧能力［5］。目前判斷患者是否需輸血缺乏足夠的依據(jù), 常因從醫(yī)者接受的培訓(xùn)不同或來自不同的中心對輸血具體實(shí)施方案存在差異。本文主要圍繞新近研究和不同文獻(xiàn)針對神經(jīng)外科手術(shù)患者輸血相關(guān)問題進(jìn)行綜述。

1 腦血管外科

腦血管手術(shù)(如動脈瘤夾閉和頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù))術(shù)中輸血率相對較低, 不少報道低于10%［6］, 輸血是否有益目前仍有爭議。

界定顱內(nèi)動脈瘤破裂的血紅蛋白輸血閾值為一特殊情況, 由于采用主動或被動血液稀釋易誘發(fā)高血壓、高血容量、腦血管痙攣及動脈瘤破裂, 為此在處理中應(yīng)嚴(yán)格把握血液粘度同攜氧能力之間的平衡。有充分的證據(jù)表明高血紅蛋白對腦血管手術(shù)患者是有益的, 但理想的血紅蛋白水平仍不清楚。新近一項(xiàng)研究界定Hb9g/dl或紅細(xì)胞比容0.27為宜, 通過有創(chuàng)腦組織氧合檢測發(fā)現(xiàn)低于此值腦組織缺氧事件增加［7］。

2 腦內(nèi)出血

治療腦內(nèi)出血(ICH)的最新進(jìn)展是酶活化溶解治療, 研究III期酶活化溶解治療(phase III FAST)已取得治療效果并確認(rèn)VII因子在治療中的作用, 盡管減緩血腫擴(kuò)大, 但對患者生存、腦功能的最終影響未得到論證。采用活化因子VII治療與腦內(nèi)出血經(jīng)常應(yīng)用的抗凝療法密切相關(guān)［8］。

3 外傷性腦損傷

外傷性腦損傷(TBI)呈現(xiàn)復(fù)雜異質(zhì)性改變, 其機(jī)制在于腦的正常自動調(diào)節(jié)機(jī)制受損, 難以保證腦實(shí)質(zhì)的充分血供。在這種情況下血紅蛋白越高攜氧能力越強(qiáng)是符合邏輯的, 但血紅蛋白低于界定值所涉及的問題仍難以確定。通過一項(xiàng)對頭外傷危重患者的輸血試驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)：血紅蛋白維持于7.0～9.0 g/dl與10.0～12.0 g/dl其攜氧能力無明顯差異, 對患者的影響也不明顯［9］。由于腦外傷患者伴發(fā)凝血病預(yù)后較差,為此選擇成份輸血效果較好。因腦實(shí)質(zhì)富含組織因子, 一旦釋放可激活凝血系統(tǒng), 產(chǎn)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC), 并于凝血活化同時伴發(fā)纖維蛋白溶解, 致使凝血因子消耗, 血制品如血漿、血小板、冷沉淀可能起替代凝血底物消耗的作用,肝素和活性蛋白C對DIC有治療作用。

4 腫瘤外科

同創(chuàng)傷性腦外傷一樣, 腦腫瘤切除術(shù)常伴發(fā)DIC、凝血病直接影響治療效果。一項(xiàng)有關(guān)腫瘤外科的輸血研究認(rèn)為［10］：輸血可促進(jìn)腫瘤發(fā)展, 推測輸血影響機(jī)體免疫調(diào)節(jié)機(jī)制, 損壞機(jī)體先天抑制腫瘤生長和擴(kuò)散的能力。這些觀察用于神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤雖未得到證實(shí), 最低限度也為嚴(yán)格限制不必要輸血的另一理由。

5 神經(jīng)放射學(xué)介入治療(栓塞, 急性中風(fēng))

隨著放射介入領(lǐng)域的進(jìn)展, 圍術(shù)期出血已對手術(shù)產(chǎn)生明顯影響。目前對栓塞性腦卒中進(jìn)行介入治療的最適宜標(biāo)準(zhǔn)值仍然不清楚, 多數(shù)研究認(rèn)為：急性腦卒中患者紅細(xì)胞比容越高其預(yù)后越差。Allport［11］等人研究顯示使紅細(xì)胞比容增加到中等水平(39%～42%)可降低再灌注及利于組織生存。但通過血液稀釋降低血粘度提高狹窄血管的血流量效果不明顯。

6 血液保護(hù)方案

神經(jīng)外科患者輸血的利弊爭論很多。圍術(shù)期血液保護(hù)方案的實(shí)施必須規(guī)范, 血液保護(hù)的目的是減少或避免應(yīng)用異型血。自體輸血、應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素、急性等容血液稀釋、術(shù)中失血回收、控制性降壓、藥物治療、術(shù)中仔細(xì)止血都可以減少同種血應(yīng)用。有限的資料表明神經(jīng)外科手術(shù)中紅細(xì)胞回收, 圍術(shù)期自體輸血耐受性好, 并減少輸注同種血的比率［12］。早期研究［13］發(fā)現(xiàn)抗纖溶藥6-氨基己酸和氨甲環(huán)酸用于動脈瘤并蛛網(wǎng)膜下腔出血可減少再出血率及并發(fā)癥的發(fā)生, 但大劑量和長期應(yīng)用(>72h)藥物效果不明顯且增加腦血管痙攣和腦積水的風(fēng)險。

7 結(jié)論

一般來說, 血紅蛋白水平較高預(yù)后較好, 但通過輸注同種異體紅細(xì)胞保持較高血紅蛋白水平則預(yù)后較差。最好使擬行手術(shù)患者達(dá)到血紅蛋白正常, 盡量減少術(shù)中出血, 減少不必要的失血, 注意自體血回收、等容血液稀釋等節(jié)約用血措施的作用。根據(jù)目前研究發(fā)現(xiàn), 血紅蛋白的標(biāo)準(zhǔn)量應(yīng)界定于8.0～9.0 g/dl, 如果術(shù)中持續(xù)出血, 血紅蛋白量減少(7.0 g/dl)可產(chǎn)生短暫的或更嚴(yán)重的貧血、腦血流灌注不足, 尤其當(dāng)伴存明顯的復(fù)合病變(如冠心病、低氧血癥)時, 故在治療期間血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)量應(yīng)隨時校正。因此, 為使神經(jīng)外科患者在治療中獲益, 有必要對存在爭議的問題不斷深化認(rèn)識。

［1］ Beattie WS,Karkouti K,Wijeysundera DN, et al.Risk associated with preoperative anemia in noncardiac surgery：a single-center cohort study.Anesthesiology 2009, 110:574-581.

［2］ Hopf HW,Viele M,Watson JJ,et al.Subcutaneous perfusion and oxygen during acuate severe isovolemic hemodilusion in healthy volunteers.Arch Surg 2000, 135：1443-1449.

［3］ Weiskopf RB,Kramer JJ,et al.Acuate severe isovolemic anemia impairs cognitive function and memory in humans.Anethesiology 2000, 92:1646-1652.

［4］ Hare GMT,Tsui AKY,Mclaren AT,et al.Anemia and cerebral outcomes:many questions,fewer answers.Anesth Analg 2008,107:1356-1370.

［5］ Weiskopf RB, Feiner J,Hopf H,et al.Fresh blood and aged stored blood are equally efficacious in immediately reversing anemia induced brain oxygenation deficits in humans.Anesthesiology 2006,104:911-920.

264200 威海市中心血站(夏麗翬); 威海市市立醫(yī)院(李雪艷)