劉麗峰

（天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

肺癌公認(rèn)的外科手術(shù)治療原則是最大程度的切除腫瘤組織和最大限度的保留健康組織。自Allison醫(yī)師首次報道肺癌袖狀切除術(shù)后，該手術(shù)在肺癌治療中已得到較為廣泛的應(yīng)用。與全肺切除術(shù)相比，肺癌袖狀切除術(shù)可以達(dá)到與之相似的腫瘤和淋巴結(jié)切除率，同時可以減少肺功能的喪失，尤其適用于肺功能不全或全身狀況差不能耐受全肺切除的患者。肺葉袖狀切除手術(shù)難度較大，特別是支氣管成形術(shù)后的吻合口易發(fā)生吻合口瘺及吻合口狹窄的并發(fā)癥，因此，積極且有針對性的護理是提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥的重要保證?，F(xiàn)將我科2010年2月至2012年8月對23例肺癌患者行肺葉袖狀切除術(shù)后的護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組患者23例，男18例，女5例，年齡58～74歲，平均66．7歲。經(jīng)X線胸片或胸部CT檢查，見肺部腫塊，呈肺癌特殊征象。同時經(jīng)細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢驗，確診為肺癌，其中鱗癌16例，腺癌5例，腺鱗癌2例。手術(shù)方式：右肺上葉袖狀切除20例，其中2例同行肺動脈成形術(shù)，左肺上葉袖狀切除2例，右肺中下葉袖狀切除1例。術(shù)后5例發(fā)生心律失常，表現(xiàn)為房顫、室上性心動過速，1例出現(xiàn)咳血，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。其他患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，均病情好轉(zhuǎn)出院或進(jìn)行進(jìn)一步相關(guān)治療。

2 術(shù)后護理

2．1 一般護理 患者術(shù)后取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，并向麻醉師了解術(shù)中情況，待患者麻醉清醒生命體征平穩(wěn)后改為半臥位（床頭抬高30～40°），給予心電監(jiān)護，持續(xù)觀察心電圖、血壓、心率及血氧飽和度的變化。全麻清醒前給予氣道內(nèi)吸氧5 L／min，清醒后改為鼻導(dǎo)管吸氧3L／min，同時需隨時注意患者呼吸深度、頻度、強度等情況，并做好記錄，術(shù)后第1天改為2L／min。本組5例患者術(shù)后發(fā)生心律失常，表現(xiàn)為房顫、室上性心動過速，立即向醫(yī)生報告，經(jīng)醫(yī)護人員及時對癥處理后患者癥狀好轉(zhuǎn)。

2．2 呼吸道管理 加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢。術(shù)中行支氣管吻合時血液會流入支氣管內(nèi)，吻合完畢后沒有吸凈吻合口的血液和分泌物，特別是吻合口遠(yuǎn)端的血液和分泌物。其次，術(shù)后可能會出現(xiàn)吻合口水腫，這些均可能導(dǎo)致分泌物排除受阻。另外，術(shù)后患者因切口疼痛而不敢咳嗽，導(dǎo)致痰液滯留。因此，及時清除呼吸道分泌物，以及術(shù)后早期有效排痰，防止肺部感染是術(shù)后護理的關(guān)鍵［1］。具體護理措施為：① 督促深呼吸及有效咳嗽：術(shù)后第1天即鼓勵并協(xié)助患者做起，進(jìn)行有效的咳嗽咳痰。每隔1～2h督促患者深呼吸5～10次后用雙手保護患者切口有效咳嗽。在鼓勵咳嗽的同時，還要囑患者不要做過于劇烈的咳嗽，以防止造成支氣管胸膜瘺；②拍背協(xié)助排痰：護士協(xié)助患者取側(cè)臥位或坐位，五指并攏稍彎曲呈勺狀，由下往上，從外向內(nèi)輕叩患者背部，叩擊時應(yīng)用腕、肘關(guān)節(jié)力量，每次叩擊3～5min。叩背間歇期囑患者深吸氣后屏住呼吸，先輕咳一下，然后用力將痰咳出，每4～6h重復(fù)1次，本組18例患者通過上述方法將痰液咳出；③ 霧化吸入：從術(shù)后第1天起常規(guī)霧化吸入，采用生理鹽水10mL加沐舒坦針劑30mg，2～4次／天，每次20min，以達(dá)到濕化氣道，利于痰液排出的目的。操作時，噴霧量控制在6～8L／min，避免引起患者呼吸困難。本組5例患者由于痰液較為粘稠，不能咳出，故給予霧化吸入4次／天，霧化吸入時指導(dǎo)患者多做深呼吸，完畢后協(xié)助患者坐起并叩擊背部行有效咳嗽、咳痰。5例患者經(jīng)上述處理后均取得良好效果，痰液可順利排出。

2．3 胸腔閉式引流管的護理 正確連接胸腔閉式引流管，妥善固定，確保引流管密閉，無脫落、受壓、折疊或血塊堵塞等情況。嚴(yán)格無菌操作防止逆行感染，保持胸腔引流管通暢，認(rèn)真觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)及引流量。如血性引流液大于100mL／h，持續(xù)2h無減少趨勢，手握引流管有熱感，或引流的血性液體立即凝固，則提示有活動性出血，應(yīng)及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理；如胸腔引流管內(nèi)引出大量氣體或血，應(yīng)考慮吻合口瘺所致，易造成患者死亡，應(yīng)立即報告醫(yī)生進(jìn)行急救處理。

2．4 術(shù)后早期循環(huán)護理 肺切除術(shù)后肺循環(huán)的負(fù)荷加重，如處理不當(dāng)可導(dǎo)致急性心功能不全及肺水腫，應(yīng)引起足夠的重視。在術(shù)后護理過程中，嚴(yán)格控制補液速度在40～50滴／分鐘，以減輕心臟負(fù)荷，防止發(fā)生肺水腫。

2．5 并發(fā)癥的觀察及護理 支氣管腔內(nèi)的吻合口出血是肺葉袖狀切除支氣管成形術(shù)并發(fā)癥的特征之一，臨床表現(xiàn)為咯血。因此，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者咳嗽，咳痰情況，注意痰量，性質(zhì)變化，如發(fā)現(xiàn)痰中帶血或咯血時，應(yīng)及時報告醫(yī)生。本組1例患者術(shù)后不斷出現(xiàn)咳血癥狀，護理人員及時向醫(yī)生報告，并協(xié)助醫(yī)生對患者進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查，經(jīng)檢查證實為支氣管腔內(nèi)的吻合口出血，遂立即開胸給予重新吻合，治療后癥狀好轉(zhuǎn)。

3 小結(jié)

肺葉袖狀切除術(shù)能最大限度保留健康肺組織，是目前治療中央型肺癌的有效方法。但肺葉袖狀切除術(shù)手術(shù)難度大，與全肺切除術(shù)相比具有更大的手術(shù)復(fù)雜性和風(fēng)險。因此，手術(shù)后的精心護理也就顯得極其重要，護理人員需在術(shù)后特別重視呼吸道護理，鼓勵并幫助患者有效咳嗽、咳痰，必要時進(jìn)行氣管鏡吸痰，同時，需做好胸腔閉式引流管護理，以防止心律失常以及肺部并發(fā)癥的發(fā)生，從而能有效地提高手術(shù)成功率，保證患者的生存質(zhì)量。

〔1〕 潘旭峰，曹克堅，耿峻峰，等．高齡肺癌患者袖狀與全肺切除術(shù)后早期并發(fā)癥分析［J］．上海交通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2011，31（3）：331－334．