張 靚

（復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240）

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）又稱糖尿病性腎小球硬化癥，是糖尿病常見和多發(fā)的微血管最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，具有發(fā)病隱匿、進(jìn)而腎功能不全、尿毒癥進(jìn)行性加重的特點(diǎn)［1］。血液透析（hemodialysis，HD）是終末期糖尿病腎病患者維持生命的一種安全、可靠的腎臟代替療法，但是存在著風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥多的問題。糖尿病腎病是臨床的一大難題，且多為中老年患者，合并癥較多，護(hù)理難度大，病死率高。因而做好糖尿病尿毒癥患者的護(hù)理是減少血液透析過程中并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率，提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。本文就糖尿病腎病患者血液透析的護(hù)理進(jìn)展作一綜述。

1 心理護(hù)理

糖尿病腎病患者病程長(zhǎng)，病情反復(fù)，當(dāng)病情發(fā)展到尿毒癥期時(shí)，必須進(jìn)行血液透析來維持生命。張新麗［2］認(rèn)為，患者由于長(zhǎng)期受到疾病的折磨，加上血液透析時(shí)發(fā)生的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，以及疾病對(duì)家庭和社會(huì)的影響，容易產(chǎn)生焦慮、緊張、自卑、抑郁和悲觀絕望等。有效的心理干預(yù)可以使多數(shù)患者擺脫絕望、焦慮情緒，并逐步減輕心理壓力，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，從而提高生存質(zhì)量。吳鵬等［3］通過對(duì)30例糖尿病腎病患者進(jìn)行綜合心理護(hù)理，使患者對(duì)疾病有了正確的認(rèn)識(shí)，心理障礙發(fā)生率明顯降低，患者生活質(zhì)量得到了提高。

2 飲食干預(yù)

飲食治療是糖尿病腎病治療的基礎(chǔ)，良好的營(yíng)養(yǎng)狀況是維持生命的關(guān)鍵。據(jù)調(diào)查，有50%的血液透析患者不依從飲食管理［4］。姚麗文等［5］研究顯示，飲食控制得當(dāng)能明顯改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、腎功能、體重等，影響患者的病程，減少并發(fā)癥，提高透析效果，達(dá)到更好的治療目的，提高患者的生活質(zhì)量。了解患者飲食習(xí)慣、生理和心理因素，制定符合患者個(gè)性需求的食譜，有助于提高患者的食欲。王環(huán)等［6］調(diào)查提示，在尿毒癥維持性血液透析患者中，強(qiáng)化飲食管理能夠使患者鈣磷代謝紊亂得到較好糾正，是一項(xiàng)重要的輔助治療措施。糖尿病腎病患者一般有蛋白質(zhì)代謝紊亂，而且血液透析容易造成少量蛋白質(zhì)的丟失，應(yīng)指導(dǎo)患者多選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，如魚、瘦肉、牛奶等，每日攝入蛋白質(zhì)1．0～1．2g／kg。有高脂血癥者，主張用不含飽和脂肪酸的植物油為主，盡量不食用動(dòng)物性脂肪。有嚴(yán)重低蛋白血癥的患者，可輸入血漿或人血白蛋白。血液透析患者判斷水分限制的最好指標(biāo)是體重的變動(dòng)，兩次透析間期體重增加應(yīng)控制在1．5kg以內(nèi)為宜；限制鈉鹽的攝入；減少橘子、冬菇、土豆等含鉀高的食物，防止高血鉀。

3 血管通路的維護(hù)

3．1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用的時(shí)機(jī) 馮玉珍［7］認(rèn)為，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成熟至少需要4～6周，最好3～4個(gè)月內(nèi)使用。張巧根等［8］認(rèn)為，內(nèi)瘺成熟需要4～8周，過早使用，因血管壁薄、血管充盈度差，容易造成穿刺失敗，使內(nèi)瘺受損，從而縮短內(nèi)瘺使用壽命。陳麗嬋等［1］對(duì)35例糖尿病腎病血液透析患者研究顯示，過早（4周）使用內(nèi)瘺，容易導(dǎo)致血流量不足造成內(nèi)瘺阻塞。以上文獻(xiàn)顯示，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺不宜過早使用，否則會(huì)縮短內(nèi)瘺的壽命。

3．2 穿刺方法的選擇 薛麗娜等［9］采用大角度進(jìn)針，進(jìn)針角度約為30～45°，針尖刺破血管壁前層后立即減小角度，與血管壁平行進(jìn)針，結(jié)果顯示大角度進(jìn)針能明顯減輕患者的疼痛感，增加穿刺的成功率，降低血腫的發(fā)生率。徐子惠［10］采用改良的穿刺法：動(dòng)脈穿刺點(diǎn)采用順穿刺法，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)至少距吻合口5cm以上，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)和靜脈穿刺點(diǎn)在同一條瘺管上時(shí)，兩點(diǎn)距離至少在10cm以上，結(jié)果顯示，動(dòng)脈端順穿刺法能減少動(dòng)脈瘤、狹窄、阻塞等內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率，起到延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用時(shí)間的作用。姚汝俠［11］常規(guī)采用繩梯法穿刺，即新穿刺點(diǎn)距離上次進(jìn)針點(diǎn)至少1cm。由于該穿刺法的穿刺點(diǎn)均勻分布在血管上，使整個(gè)血管均輕度擴(kuò)張，不易產(chǎn)生狹窄。

3．3 穿刺部位的選擇 糖尿病腎病患者的血管易產(chǎn)生硬結(jié)、狹窄，影響動(dòng)脈血流量，穿刺部位需要時(shí)常更換，切忌在一個(gè)部位定點(diǎn)穿刺，應(yīng)采用梯繩法或紐扣法。

3．4 常見并發(fā)癥的預(yù)防

3．4．1 血腫 糖尿病腎病大部分的患者血管脆性大，穿刺時(shí)極易發(fā)生破損。張宇寧［12］認(rèn)為，在穿刺時(shí)出現(xiàn)血腫，應(yīng)及時(shí)給予冰袋冰敷，24h后熱敷，血腫逐漸消退后，不會(huì)影響內(nèi)瘺的使用。預(yù)防的關(guān)鍵在于，內(nèi)瘺應(yīng)待6～8周“成熟”后方可使用，首次使用要求護(hù)士技術(shù)熟練，1次穿刺成功，避免在同一部位反復(fù)穿刺，穿刺方法采用“繩梯法”，減少皮膚和血管壁瘢痕的形成。

3．4．2 假性動(dòng)脈瘤 糖尿病腎病患者存在廣泛的血管病變，血管條件差，定點(diǎn)反復(fù)穿刺易導(dǎo)致血管壁損傷形成假性動(dòng)脈瘤。林世磅等［13］研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)源性損傷已成為假性動(dòng)脈瘤不可忽視的的病因，應(yīng)避免在同一部位短時(shí)間內(nèi)反復(fù)穿刺，拔針后加壓的位置要準(zhǔn)確，壓力要確切，時(shí)間要足夠，同時(shí)要密切觀察。預(yù)防關(guān)鍵在于，穿刺時(shí)力求熟練、準(zhǔn)確，有計(jì)劃的穿刺內(nèi)瘺血管，透析結(jié)束拔針時(shí)，按壓穿刺點(diǎn)力度要適宜，不可過重，按壓位置應(yīng)在血管進(jìn)針處，囑患者抬高穿刺的肢體。

3．4．3 血栓形成 血管狹窄是造成血栓形成的主要原因，導(dǎo)致內(nèi)瘺阻塞。高凝狀態(tài)、高脂血癥、受壓、低血壓、穿刺處壓迫不當(dāng)?shù)仁强s短內(nèi)瘺壽命的主要因素。張桂芝等［14］研究結(jié)果顯示：糖尿病腎病組內(nèi)瘺失敗率明顯高于非糖尿病腎病組，這是因糖尿病腎病患者由于動(dòng)脈粥樣硬化，存在廣泛的血管病變，血管條件差，血液粘稠度高，容易形成血栓，堵塞內(nèi)瘺，影響內(nèi)瘺的成熟與使用壽命。馬志芳等［15］總結(jié)了長(zhǎng)期維持性血液透析患者大多伴有高血壓、糖尿病、血管硬化等并發(fā)癥，患者血管條件差、內(nèi)膜增生、高凝狀態(tài)、吻合口狹窄、反復(fù)穿刺、壓迫止血不恰當(dāng)、低血壓等原因?qū)е聝?nèi)瘺血流不足，血栓形成，甚至導(dǎo)致內(nèi)瘺堵塞。預(yù)防：①術(shù)后盡早抬高肢體，加強(qiáng)術(shù)肢鍛煉，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，使血管充分?jǐn)U張；②做好衛(wèi)生宣教，保持穿刺部位皮膚清潔、干燥，避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓和用力過猛，禁止在內(nèi)瘺側(cè)肢體注射、輸液、測(cè)血壓，指導(dǎo)患者內(nèi)瘺側(cè)肢體衣著要寬松，以防感染或形成血腫；③有計(jì)劃合理使用瘺管，穿刺時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免在某一點(diǎn)反復(fù)穿刺使血管彈性纖維受損，血栓形成，局部瘤樣擴(kuò)張，內(nèi)膜增厚，血管狹窄；④透析后指壓10～15min，保持內(nèi)瘺血管通暢；⑤內(nèi)瘺術(shù)后適當(dāng)使用抗凝劑以防血栓堵塞內(nèi)瘺，當(dāng)有血栓形成時(shí)，盡早行外科處理；⑥指導(dǎo)患者自我檢查血管，經(jīng)常觸摸有無震顫，若震顫消失，盡快就醫(yī)，促進(jìn)瘺管的功能鍛煉，平時(shí)多做些握拳運(yùn)動(dòng)，屈腕運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。

4 保持血壓穩(wěn)定

透析過程中低血壓是最常見的并發(fā)癥，周凡力等［16］認(rèn)為，透析低血壓的主要原因可能是血液超濾和再充盈的失衡。在透析過程中糖尿病腎病患者較非糖尿病腎病患者并發(fā)癥的發(fā)生率高，低血壓是其常見的臨床表現(xiàn)。糖尿病腎病患者在血液透析時(shí)，低血壓的發(fā)生率較高，臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多變，不容易分辨。李曉利［17］的研究表明：在血液透析中進(jìn)餐的患者低血壓的發(fā)生比率明顯高于不進(jìn)餐的患者，尤其是老年患者，是由于透析后期通過脫水有效循環(huán)血量減少得更加顯著，進(jìn)食后促使胃腸道大量分泌消化液，機(jī)體的循環(huán)血量將向胃腸道做更多的分配，加重了機(jī)體循環(huán)血量的不斷減少，進(jìn)而出現(xiàn)透析相關(guān)性低血壓。劉綺文等［18］對(duì)37例糖尿病腎病患者的研究卻發(fā)現(xiàn)，于透析2h時(shí)進(jìn)餐，進(jìn)餐量200～250g，兩組患者進(jìn)餐后發(fā)生低血壓、癥狀性低血壓情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，在血液透析過程中進(jìn)餐的時(shí)間、進(jìn)餐的量與低血壓的發(fā)生還需進(jìn)一步研究。對(duì)于有低血壓傾向的患者，給予高鈉序貫透析，必要時(shí)給予低溫透析，透析溫度為35．5～36℃；控制脫水量，限制透析期間體重增加過多，及時(shí)調(diào)整干體重；透析過程中發(fā)生低血壓時(shí)，立即停止超濾，減慢血流速度，取平臥位，必要時(shí)靜脈輸注生理鹽水100～200mL。

5 血糖的有效控制

糖尿病腎病血液透析患者，在每個(gè)透析周期都會(huì)丟失20～30g的葡萄糖，在無糖透析的情況下，更容易發(fā)生低血糖。周凡力等［16］研究發(fā)現(xiàn)，使用無糖透析液時(shí)，患者發(fā)生低血糖為7．6%，使用含糖透析液后，患者發(fā)生低血糖明顯下降為1%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陳麗嬋等［1］對(duì)35例糖尿病腎病血液透析患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有5．7%的患者發(fā)生低血糖反應(yīng)。有研究顯示，糖尿病腎病血液透析患者在透析2h及透析結(jié)束時(shí)，低血糖的發(fā)生率較慢性腎小球病變血液透析患者高［19］。洪霞等［20］研究發(fā)現(xiàn)，采用透析3h預(yù)防性靜脈推注50%葡萄糖注射液40mL，能有效的控制低血糖癥狀，甚至能不發(fā)生低血糖癥狀。糖尿病腎病患者較其他疾病患者在血液透析過程中低血糖的發(fā)生率高，容易在透析2h及透析結(jié)束時(shí)，靜脈推注葡萄糖能預(yù)防低血糖的發(fā)生。透析過程中要加強(qiáng)巡視，及時(shí)詢問患者有無不適，若患者出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、大汗淋漓、語(yǔ)言障礙等低血糖現(xiàn)象，立即靜脈推注50%葡萄糖40～60mL。注意每個(gè)患者胰島素的用量必需個(gè)體化，且透析前不能使用胰島素，以免低血糖的發(fā)生。

糖尿病腎病患者多為中老年患者，并發(fā)癥多，護(hù)理難度大。因此需要護(hù)理人員根據(jù)患者的個(gè)體差異情況，制定行之有效的糖尿病腎病患者血液透析的護(hù)理干預(yù)措施，有效的護(hù)理干預(yù)措施可控制和延緩病情的發(fā)展，減少并發(fā)癥的發(fā)生，又能提高患者的生存期和生活質(zhì)量。糖尿病腎病血液透析患者治療的關(guān)鍵是要積極控制原發(fā)病，保持血壓、血糖的穩(wěn)定，建立良好的血管通路，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。具體如何實(shí)施飲食干預(yù)，提高患者對(duì)飲食干預(yù)的依從性，需要醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、患者及家屬的共同參與，也是我們進(jìn)一步要探討的課題。

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