王淑元

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300060）

聽神經(jīng)瘤是后顱窩中最常見的顱內(nèi)良性腫瘤，又稱聽神經(jīng)鞘膜瘤，占顱內(nèi)腫瘤的8%～12%［1］，多位于橋腦小腦角，由于橋小腦角區(qū)神經(jīng)和血管豐富，解剖關(guān)系復(fù)雜重要，術(shù)后易出現(xiàn)術(shù)區(qū)血腫、呼吸驟停、面癱、吞咽困難、創(chuàng)口腦脊液漏等一系列并發(fā)癥［2］。我科2010年4月至2011年12月行聽神經(jīng)瘤切除術(shù)46例，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥18例，通過嚴(yán)密的觀察、精心的護(hù)理，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者46例，男21例，女25例，年齡32～74歲，平均52.6歲。術(shù)前行CT及強(qiáng)化核磁檢查。其中左側(cè)橋小腦角區(qū)占位19例，右側(cè)橋小腦角區(qū)占位27例。46例均有耳鳴、聽力下降，其中伴有面部輕度麻木、面癱7例，頭暈、頭痛、惡心16例，共濟(jì)失調(diào)2例。46例患者聽神經(jīng)瘤全切38例，次全切8例。18例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中顱內(nèi)血腫3例，創(chuàng)口腦脊液漏1例，嗆咳、吞咽困難9例，面神經(jīng)麻痹、眼瞼閉合不全12例，肺部感染2例，上消化道出血3例，呼吸驟停2例。除1例患者呼吸驟停，經(jīng)搶救無(wú)效死亡外，其余45例患者術(shù)后病情穩(wěn)定，傷口拆線后出院。

2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.1 繼發(fā)性顱內(nèi)血腫 常發(fā)生在術(shù)后24～48 h內(nèi)。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的病情變化，給予心電、血壓、呼吸及血氧監(jiān)測(cè)，密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、語(yǔ)言、肢體活動(dòng)及生命體征變化并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，盡早采取相應(yīng)的搶救措施，并準(zhǔn)備好各種搶救物品。本組患者顱內(nèi)血腫3例，于術(shù)后6～36 h出現(xiàn)煩躁，意識(shí)不清，血壓升高，瞳孔不等大、對(duì)光反應(yīng)減弱等，急查CT證實(shí)顱內(nèi)血腫，及時(shí)行開顱血腫清除術(shù)，患者康復(fù)出院。

2.2 嗆咳、吞咽困難 聽神經(jīng)瘤的解剖位置與后組顱神經(jīng)關(guān)系密切，加上腫瘤巨大直接壓迫后組顱神經(jīng)，術(shù)前就表現(xiàn)為聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難、咳嗽無(wú)力，重者可并發(fā)吸入性肺炎或窒息。術(shù)后注意觀察患者有無(wú)聲音嘶啞，并于手術(shù)次日在醫(yī)生的監(jiān)護(hù)下試飲水進(jìn)行吞咽試驗(yàn)，并備好吸痰器，以防誤吸而窒息。進(jìn)食時(shí)協(xié)助患者取半臥位或坐位，食物以果凍狀或糊狀為宜，防止進(jìn)食時(shí)嗆咳或窒息。對(duì)發(fā)生吞咽困難，飲水嗆咳者應(yīng)嚴(yán)格禁止經(jīng)口進(jìn)食水，給予置胃管鼻飼飲食，鼻飼應(yīng)少量多餐。在此期間做好口腔護(hù)理，防止口腔炎癥。本組9例患者出現(xiàn)嗆咳、吞咽困難，遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。指導(dǎo)患者早期進(jìn)行伸舌、深呼吸等功能訓(xùn)練，恢復(fù)期檢查患者吞咽功能是否恢復(fù)，方法是囑其作吞咽動(dòng)作，觀察其喉結(jié)的上下蠕動(dòng)，根據(jù)吞咽功能恢復(fù)情況，循序漸進(jìn)給予試飲食，通過鍛煉，9例患者均拔除胃管經(jīng)口進(jìn)食。

2.3 面神經(jīng)麻痹、眼瞼閉合不全 聽神經(jīng)瘤切除術(shù)常損傷面神經(jīng)，表現(xiàn)為患者面肌癱瘓，額紋消失，鼻唇溝變淺，口角向健側(cè)歪斜，指導(dǎo)患者患側(cè)面部禁冷熱敷，禁涂擦刺激性藥品，用拇指腹側(cè)環(huán)形按摩患側(cè)面部，指導(dǎo)患者做張口、鼓腮、吹口哨及吹氣球等動(dòng)作，并配合針灸治療。面癱的恢復(fù)需要比較漫長(zhǎng)的過程，多數(shù)患者對(duì)自身面部形象能否恢復(fù)擔(dān)憂，鼓勵(lì)患者長(zhǎng)期進(jìn)行面肌功能鍛煉，以取得較好的效果。

術(shù)中損傷面神經(jīng)，易導(dǎo)致術(shù)后同側(cè)眼瞼閉合不全、角膜反射消失，極易發(fā)生暴露性角膜炎及角膜潰瘍。11例輕度眼瞼閉合不全者，術(shù)后每天用溫濕毛巾清洗雙眼，每日點(diǎn)滴抗生素眼藥水，重度眼瞼閉合不全的1例患者，保持眼部清潔，每日用生理鹽水徹底清潔患眼，使用抗生素眼藥水點(diǎn)眼，使眼部保持清潔濕潤(rùn)，日間戴眼罩保護(hù)，夜間睡覺時(shí)予以凡士林紗布覆蓋，保護(hù)雙眼或用蝶形膠布粘合上下眼瞼，防塵保濕，恢復(fù)期患者練習(xí)眨眼。本組患者面神經(jīng)麻痹、眼瞼閉合不全12例，經(jīng)過采取上述護(hù)理措施，均未出現(xiàn)角膜炎、角膜潰瘍。

2.4 創(chuàng)口腦脊液漏 是聽神經(jīng)瘤手術(shù)的常見并發(fā)癥，大多發(fā)生于術(shù)后1周。創(chuàng)口腦脊液漏有誘發(fā)顱內(nèi)感染的可能，術(shù)后采取半臥位或坐位，保持手術(shù)部位敷料干燥清潔，若有滲出及時(shí)通知醫(yī)生更換，枕上墊無(wú)菌治療巾并每天更換，浸濕后及時(shí)更換。嚴(yán)格無(wú)菌操作，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，保持大便通暢，禁止用力排便及咳嗽，以防增加顱內(nèi)壓，加重腦脊液漏。本組1例患者于術(shù)后第6天出現(xiàn)創(chuàng)口腦脊液漏，經(jīng)皮下抽液、加壓固定等保守治療措施后痊愈，未發(fā)生繼發(fā)性顱內(nèi)感染。

2.5 上消化道出血 腦干及丘腦受刺激以及顱壓增高、高熱、刺激性藥物均可誘發(fā)應(yīng)激性消化道潰瘍，患者常出現(xiàn)嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物、呃逆、腹脹、腹瀉等，術(shù)后注意觀察患者嘔吐物及大便的性狀、顏色等，鼻飼患者必須常規(guī)注入前抽吸觀察胃內(nèi)容物顏色。由于丘腦下部腦干反應(yīng)引起迷走神經(jīng)功能障礙，胃腸道血管痙攣導(dǎo)致胃黏膜糜爛、潰瘍。本組3例患者出現(xiàn)上消化道出血，遵醫(yī)囑給予胃腸減壓，應(yīng)用保護(hù)胃黏膜用藥等治療后好轉(zhuǎn)。

2.6 肺部感染 對(duì)吞咽功能尚未恢復(fù)的患者不要急于經(jīng)口進(jìn)食，由胃管注入流質(zhì)飲食。本組2例患者出現(xiàn)肺部感染，鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，協(xié)助患者每2 h翻身拍背1次，霧化吸入，做好口腔護(hù)理，遵醫(yī)囑留取痰標(biāo)本做痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，給予敏感的抗生素進(jìn)行抗感染治療，經(jīng)治療均痊愈出院。

2.7 呼吸驟停 由于聽神經(jīng)瘤解剖位置深且手術(shù)操作難度大，很容易壓迫腦干引起腦干移位，嚴(yán)重者危及生命。術(shù)后須保持呼吸道通暢，做好呼吸頻率和節(jié)律的監(jiān)測(cè)，若平靜呼吸變?yōu)轺暫粑虬l(fā)生呼吸節(jié)律改變，須警惕呼吸暫停。術(shù)后取健側(cè)臥位或俯臥位，以利于呼吸道分泌物排出，防止誤吸。對(duì)舌后墜患者，可取側(cè)臥位并托起下頜部，必要時(shí)放置口咽通氣管。本組2例患者于術(shù)后第3天及第5天出現(xiàn)呼吸驟停，立即通知醫(yī)生，打開氣道，加大氧流量，人工氣囊輔助呼吸，建立2條以上靜脈通道，遵囑給予甘露醇250 mL快速靜脈滴入，多次給予尼可剎米及洛貝林靜脈入壺，同時(shí)通知麻醉科醫(yī)生進(jìn)行氣管插管，插管后給予呼吸機(jī)輔助呼吸，6 h后1例患者自主呼吸恢復(fù)，給予脫機(jī)，搶救成功，2周后患者康復(fù)出院，另1例經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

聽神經(jīng)瘤術(shù)后并發(fā)癥多，病死率、致殘率高，為減輕患者神經(jīng)功能損傷，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，做好并發(fā)癥的護(hù)理極為重要，是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。

〔1〕吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：278-279.

〔2〕薛靜.聽神經(jīng)瘤38例枕下入路顯微外科術(shù)后護(hù)理體會(huì)[J].南通醫(yī)學(xué)院，2009，29（5）：408.