姜嚴(yán)明 綜述 黃一飛 審校

解放軍總醫(yī)院 眼科，北京 100853

盡管屈光手術(shù)后角膜擴(kuò)張甚少發(fā)生，但這種極為嚴(yán)重的并發(fā)癥通常出現(xiàn)在很順利的準(zhǔn)分子角膜屈光手術(shù)后[1-3]。Lasik屈光術(shù)后角膜擴(kuò)張的發(fā)病率為0.004%-0.6%[3]，可以發(fā)生在術(shù)后的數(shù)月甚至數(shù)年[1-2,4]。為避免最終不得不進(jìn)行角膜移植的結(jié)局，本文綜述了近年來保守治療屈光術(shù)后角膜擴(kuò)張的新進(jìn)展。

1 個(gè)性化角膜接觸鏡治療

屈光術(shù)后的角膜擴(kuò)張，根據(jù)對(duì)視力的影響分為中度到重度，其進(jìn)展的程度往往是不可預(yù)測(cè)的。中度角膜擴(kuò)張的患者，有些可以通過框架眼鏡得到較好的矯正視力[1,4]。而對(duì)于大多數(shù)患者而言，會(huì)進(jìn)展為較為嚴(yán)重的，并且戴鏡矯正效果不佳的不規(guī)則散光。硬性透氣性角膜接觸鏡，因?yàn)樗苄涡粤己茫瑢?duì)這種由于角膜擴(kuò)張導(dǎo)致的不規(guī)則散光從而造成的視力下降有較好的適應(yīng)證。它在擴(kuò)張的角膜表面形成一個(gè)球形的屈光表面，使接觸鏡的后表面和不規(guī)則的角膜前表面之間形成了一個(gè)相對(duì)規(guī)則的光學(xué)面[4]。約有80%的角膜擴(kuò)張可以僅通過硬性透氧性角膜接觸鏡(rigid gas permeable contact lens，RGP)，就能進(jìn)行成功而有效的治療。RGP的各項(xiàng)參數(shù)需根據(jù)患者角膜的情況做個(gè)性化的設(shè)計(jì)，以使其發(fā)揮最大功效。不能耐受RGP治療的患者往往有矯正視力不佳、不適感、異物感等主訴，而客觀上角膜擴(kuò)張的程度有時(shí)也會(huì)超出RGP可矯治的范圍。對(duì)不能耐受硬性透氣性角膜接觸鏡的患者，可以聯(lián)合使用軟性角膜接觸鏡、軟硬混合接觸鏡及鞏膜接觸鏡[4]。新型的波前像差引導(dǎo)的軟性接觸鏡，已用于圓錐角膜和術(shù)后角膜擴(kuò)張的患者。Marsack[5]等進(jìn)行的兩項(xiàng)研究顯示，佩戴普通的角膜接觸鏡與硬性透氣性角膜接觸鏡相比，在視覺靈敏度、視覺對(duì)比度上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而且普通角膜接觸鏡還可降低佩戴眼的低階及高階的像差。軟硬混合鏡片(如SynergEyes，Synerg Eyes Inc.，Carlsbad，California，USA)的中央光學(xué)區(qū)域是一小片RGP硬鏡，外圍則是硅水凝膠的軟鏡材料，這樣結(jié)合了軟鏡的舒適性和硬鏡的光學(xué)穩(wěn)定性，解決了散光患者以前佩戴軟性隱形眼鏡時(shí)視覺質(zhì)量不穩(wěn)定、非垂直角度鏡片角度偏移等問題。與RGP聯(lián)合使用的軟性硅水凝膠角膜接觸鏡位于RGP與角膜之間，可以提升患者的舒適感，它可以用于初戴RGP時(shí)的適應(yīng)階段，或用于長(zhǎng)期佩戴治療[4]。鞏膜接觸鏡是角膜擴(kuò)張進(jìn)展到一定程度后，一般的角膜接觸鏡已無法控制時(shí)可采取的辦法之一[6]。

2 角膜基質(zhì)環(huán)的應(yīng)用

角膜基質(zhì)環(huán)，全球主要有兩種產(chǎn)品，一種是由美國(guó)研制的Intacs角膜基質(zhì)環(huán)，另一種是由巴西研制的Kera-Ring角膜基質(zhì)環(huán)。兩種基質(zhì)環(huán)均為高分子PHAMA材料，其中，美國(guó)Intacs產(chǎn)品通過了美國(guó)FDA的認(rèn)證和歐洲CE的認(rèn)證，巴西的Kera-Ring產(chǎn)品也通過了歐洲的CE認(rèn)證，在臨床上得到廣泛的應(yīng)用，均可以提高角膜擴(kuò)張患者的視力[3-4,7-9]。主要利用的是弧長(zhǎng)縮短效應(yīng)，植入于角膜基質(zhì)層，可以減少角膜曲率，減輕了角膜的不規(guī)則散光和中央角膜的陡峭，改善屈光狀態(tài)，加固角膜，從而限制圓錐角膜疾病的進(jìn)展[8]。基質(zhì)環(huán)的植入，是術(shù)者使用顯微角膜刀或飛秒激光，做一角膜深層基質(zhì)內(nèi)同中心軸的植床，植入的部位在角膜的旁中央?yún)^(qū)[7]。角膜平的程度與基質(zhì)環(huán)的厚度成正比，與基質(zhì)環(huán)的半徑成反比[3]。Kera-Rings基質(zhì)環(huán)在美國(guó)應(yīng)用很少[4,8]?；|(zhì)環(huán)可以對(duì)稱性或不對(duì)稱性地放置，具體取決于圓錐所造成的角膜散光陡峭軸的位置[3-4,7-8]。每個(gè)患者角膜擴(kuò)張的位置、形態(tài)都不同，所以角膜基質(zhì)環(huán)放置的對(duì)稱性、數(shù)量在每個(gè)手術(shù)中也會(huì)不同。Torquetti等做了近十年內(nèi)關(guān)于KeraRings植入6 000個(gè)患者的研究報(bào)告[8]指出，基質(zhì)環(huán)的選擇應(yīng)該以角膜厚度、角膜地形圖檢查得出的角膜散光和角膜擴(kuò)張區(qū)域的分布為依據(jù)，并未把屈光度考慮在內(nèi)。并建議，對(duì)稱性的角膜基質(zhì)環(huán)植入適用于對(duì)稱領(lǐng)結(jié)型的角膜擴(kuò)張或圓錐角膜，而非對(duì)稱的角膜基質(zhì)環(huán)適用于圓錐位于角膜周邊。值得注意的是，基質(zhì)環(huán)植入深度不要超過角膜厚度的50%。根據(jù)對(duì)Kera-Rings角膜基質(zhì)環(huán)長(zhǎng)達(dá)5年的隨訪研究，得出此治療方法可以使角膜地形圖和視力相對(duì)穩(wěn)定，延緩了圓錐角膜的進(jìn)展，從而最終推遲了需要進(jìn)行角膜移植的時(shí)間[8]。Pinero等報(bào)道了角膜基質(zhì)環(huán)植入有效地治療了LASIK術(shù)后角膜擴(kuò)張產(chǎn)生的彗差和散光[3]。在隨后兩年的隨訪中，發(fā)現(xiàn)該治療在減小了像差的同時(shí)提高了最佳矯正視力。這是第一例在角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)后，以眼前節(jié)像差儀的檢查結(jié)果做統(tǒng)計(jì)研究的病例報(bào)道。作者強(qiáng)調(diào)由于空氣與角膜之間界面折射率的巨大差異，強(qiáng)調(diào)需要重視這一因素對(duì)總屈光力的影響。在角膜擴(kuò)張的患眼，角膜表面的像差是造成視覺質(zhì)量下降的最主要原因。而Intacs和KeraRings角膜基質(zhì)環(huán)的植入都以盡可能使角膜恢復(fù)至最初的球形為目的。然而，在進(jìn)行這項(xiàng)手術(shù)后的12個(gè)月之后，往往發(fā)生屈光回退。Intacs角膜基質(zhì)環(huán)的植入，并不能阻止所有角膜擴(kuò)張的進(jìn)展，有作者得出結(jié)論，有著高度不規(guī)則的擴(kuò)張角膜和圓錐特別突出的角膜并不是角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)的適應(yīng)證，同時(shí)，基質(zhì)環(huán)植入也有難以耐受的疼痛等不良反應(yīng)的發(fā)生[10]。在相對(duì)小樣本量的對(duì)照研究中，顯示Intacs和Kera-Rings角膜基質(zhì)環(huán)的植入在改變角膜的像差上并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在行機(jī)械性制作角膜基質(zhì)環(huán)植床和以飛秒激光制作角膜基質(zhì)環(huán)植床的比較中，機(jī)械法制作者，術(shù)后高階像差較大。根據(jù)這一發(fā)現(xiàn)，作者認(rèn)為在LASIK術(shù)后角膜擴(kuò)張的治療中，以飛秒激光制作角膜基質(zhì)環(huán)的植床是一個(gè)很好的選擇[3]。角膜基質(zhì)環(huán)近來做了很多改良，有了新的進(jìn)展。Intacs現(xiàn)在有內(nèi)徑為6 mm的基質(zhì)環(huán)，較之前的直徑變小，此基質(zhì)環(huán)的厚度為0.40~0.45 mm，可以用于角膜曲率在57.00 D以上的中度至重度角膜擴(kuò)張[9]。相比之前的160 °弧長(zhǎng)的常規(guī)Kera-Rings角膜基質(zhì)環(huán)，有關(guān)于使用210 °弧長(zhǎng)的新型角膜基質(zhì)環(huán)于80眼的報(bào)道。這種新型的Kera-Rings角膜基質(zhì)環(huán)在提高圓錐角膜患者的視力和減輕角膜陡峭方面，相比傳統(tǒng)型有其優(yōu)勢(shì)。新型角膜基質(zhì)環(huán)比傳統(tǒng)型能更好地減輕屈光手術(shù)后角膜擴(kuò)張的散光，使角膜變得更加平整、規(guī)則，并提高了植入單片基質(zhì)環(huán)的比率[10]。角膜基質(zhì)環(huán)使用的限制性在于患者對(duì)視覺質(zhì)量的不滿意、不適感和基質(zhì)環(huán)的脫出和移位。Mulet等人報(bào)道了角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)后細(xì)菌性角膜炎的發(fā)生。在此研究中，為149位患者的212眼進(jìn)行Intacs(63.2%)或Kera-Rings(36.8%)角膜基質(zhì)環(huán)的植入。用手動(dòng)激光行56.1%的角膜隧道，飛秒激光行43.9%的角膜隧道。結(jié)果顯示，急性細(xì)菌性角膜炎的發(fā)病率為1.4%。使用不同方式制作角膜隧道組，以及植入不同角膜基質(zhì)環(huán)組之間比較，細(xì)菌性角膜炎的發(fā)生率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[11]。角膜基質(zhì)環(huán)植入后聯(lián)合使用RGP，造成嚴(yán)重的角膜中央?yún)^(qū)新生血管的病例也有報(bào)道[12]。隨著診療技術(shù)的進(jìn)步，眼前節(jié)OCT等設(shè)備對(duì)角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)后，基質(zhì)環(huán)的確切位置，與角膜融合的情況等相關(guān)參數(shù)可以進(jìn)行詳細(xì)的檢測(cè)[13]，對(duì)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥有非常重要的作用。

3 角膜交聯(lián)

角膜交聯(lián)首先由Wollensak等人報(bào)道，是以核黃素作為光敏劑，通過370 nm波長(zhǎng)的紫外線A照射浸染了感光劑核黃素的角膜膠原纖維，誘導(dǎo)角膜膠原纖維發(fā)生交聯(lián)增強(qiáng)角膜硬度，增加膠原纖維的機(jī)械強(qiáng)度和抵抗角膜擴(kuò)張的能力。最新的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示，水溶性的細(xì)菌葉綠素衍生物等也可作為光敏劑，通過近紅外光的照射使角膜交聯(lián)[14]。其理論依據(jù)是角膜基質(zhì)的自然剛性在很大程度是基于膠原分子之間的共價(jià)鍵以及微纖維和纖維作用，因此，增加這種交聯(lián)的數(shù)目可以增強(qiáng)角膜的剛性，限制圓錐角膜的角膜膨出和角膜變形的進(jìn)行性發(fā)展。核黃素吸收UVA輻射，產(chǎn)生超氧自由基，啟動(dòng)光化學(xué)過程，促進(jìn)這些新的交聯(lián)的形成[5,15-17]，角膜交聯(lián)主要增強(qiáng)的是角膜的前基質(zhì)層，也就是LASIK手術(shù)中被削弱的那一層[5]。在對(duì)屈光術(shù)后角膜擴(kuò)張的治療中，已被廣泛報(bào)道可以阻止圓錐角膜的進(jìn)展，實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，交聯(lián)后的豬角膜強(qiáng)度增加了71.9%，人角膜的強(qiáng)度增加了328.9%。而Marcovich等在2012年對(duì)兔眼進(jìn)行的最新實(shí)驗(yàn)研究，分別使用細(xì)菌葉綠素衍生物WST11和WST-D浸染兔角膜，之后再用近紅外光進(jìn)行照射，結(jié)果顯示可以使角膜交聯(lián)、增加了角膜的剛性，其中行WST-D浸染的角膜剛性更好，不良反應(yīng)也較前者少[14]。最近，Celik 等進(jìn)行的小樣本研究結(jié)果顯示，在對(duì)高度屈光不正眼進(jìn)行手術(shù)時(shí)，對(duì)其中一眼同時(shí)進(jìn)行了角膜交聯(lián)，而另一眼僅行Lasik手術(shù)，經(jīng)過1年隨訪，證實(shí)Lasik與角膜交聯(lián)同時(shí)進(jìn)行，可阻止術(shù)后角膜擴(kuò)張的發(fā)生[18]。Wittig-Silva等進(jìn)行的為期1年的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究表明，對(duì)所有患眼進(jìn)行的角膜交聯(lián)治療，均顯示至少維持了一定時(shí)間的角膜形態(tài)學(xué)穩(wěn)定[17]。核黃素與紫外線的作用被認(rèn)為僅限于角膜表面的200 μm，這與被侵染了核黃素的角膜之后接受紫外線照射的吸收特性有關(guān)[19]。有研究顯示，利用免疫共焦顯微鏡觀察角膜交聯(lián)后的豬眼，證實(shí)角膜上皮細(xì)胞是阻止核黃素被吸收的一層屏障，提示角膜上皮的去除在此項(xiàng)治療中是很關(guān)鍵的步驟。而上皮去除不完整，或角膜上皮分布不均勻會(huì)減弱角膜交聯(lián)的效應(yīng)，在角膜交聯(lián)后發(fā)生的角膜組織生物學(xué)以及組織學(xué)改變提示，未進(jìn)行角膜上皮去除或去除不完全的角膜，與充分進(jìn)行了角膜上皮去除眼相比，角膜生物力學(xué)效應(yīng)降低約1/5[20]。Kapasi等研究顯示，用PTK和機(jī)械法分別去除17眼的角膜上皮，術(shù)后早期研究結(jié)果顯示，使用激光去除角膜上皮的患者術(shù)后視力恢復(fù)較好[15]。最近，Celik等進(jìn)行了小樣本研究，在對(duì)高度屈光不正眼手術(shù)時(shí)，對(duì)其中一眼同時(shí)進(jìn)行了角膜交聯(lián)，而另一眼僅行Lasik手術(shù)，經(jīng)過1年隨訪，證實(shí)Lasik與角膜交聯(lián)同時(shí)進(jìn)行，可以阻止術(shù)后角膜擴(kuò)張發(fā)生[18]。近年來，關(guān)于屈光術(shù)后同時(shí)進(jìn)行角膜交聯(lián)治療的報(bào)道越來越多，Kanellopoulos等近期一項(xiàng)研究，對(duì)43例高危險(xiǎn)度的高度近視眼患者，在Lasik術(shù)后立即對(duì)復(fù)位的角膜瓣進(jìn)行預(yù)防性的角膜交聯(lián)治療，長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，這種方法可以阻止屈光回退以及潛在的角膜擴(kuò)張[21]。

4 聯(lián)合療法與展望

聯(lián)合療法，是將角膜擴(kuò)張患者整個(gè)視覺的重建建立在聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，包括眼球的正常結(jié)構(gòu)重建和屈光重建。近來，角膜交聯(lián)聯(lián)合角膜基質(zhì)環(huán)植入，或角膜交聯(lián)聯(lián)合角膜地形圖介導(dǎo)的準(zhǔn)分子激光治療展示了較好的治療效果。Chan等報(bào)道了角膜交聯(lián)聯(lián)合Intacs植入，比僅植入Intacs的效果好[22]。Kamburoglu和Ertan報(bào)道了1例患者，在LASIK術(shù)后發(fā)生了重度圓錐角膜的患者，術(shù)后植入了Intacs后左眼1 d后進(jìn)行了角膜交聯(lián)治療，右眼1個(gè)月后進(jìn)行了同樣的治療，雖然最終右眼有輕微的回退，但患者的裸眼視力及最佳矯正視力比僅行Intacs植入時(shí)相比有大幅度的提高[16]。而Kymionis報(bào)道了一種新方法，是利用個(gè)性化角膜地形圖引導(dǎo)的角膜表面消融術(shù)聯(lián)合角膜交聯(lián)來治療圓錐角膜的患者。作者發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行此項(xiàng)治療的圓錐角膜患者，均有快速且非常顯著的裸眼視力及最佳矯正視力的提高[15]。他們認(rèn)為表面的消融并不會(huì)對(duì)已經(jīng)交聯(lián)角膜的堅(jiān)固性產(chǎn)生影響。Kanellopoulos對(duì)圓錐角膜經(jīng)行角膜交聯(lián)聯(lián)合PRK的時(shí)間進(jìn)行了研究，將325只眼分為兩組.一組進(jìn)行了角膜交聯(lián)，并于6個(gè)月后進(jìn)行了PRK治療，而另一組同時(shí)進(jìn)行了這兩項(xiàng)治療，3年隨訪發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行同時(shí)治療的這一組，獲得了較好的裸眼視力及最佳矯正視力，并且角膜云翳較少[21]。近期，Kremer等研究結(jié)果也顯示，在進(jìn)行角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)后，又同時(shí)進(jìn)行角膜交聯(lián)和波前像差引導(dǎo)的PRK是治療圓錐角膜的有效方法[23]。這項(xiàng)研究不僅適用于圓錐角膜的治療，同時(shí)也適用于屈光手術(shù)后角膜擴(kuò)張的治療。

5 結(jié)語(yǔ)

盡管屈光手術(shù)后角膜擴(kuò)張甚少發(fā)生，但這是一種極為嚴(yán)重的并發(fā)癥。目前最常用的保守療法是使用各種角膜接觸鏡。但對(duì)于那些無法耐受或使用角膜接觸鏡無法治療的患者，角膜基質(zhì)環(huán)的植入、角膜交聯(lián)技術(shù)、多種角膜交聯(lián)劑的應(yīng)用以及多種方法的聯(lián)合應(yīng)用，包括角膜基質(zhì)環(huán)植入聯(lián)合使用RGP，基質(zhì)環(huán)植入聯(lián)合PTK及角膜交聯(lián)等[23-26]，大大降低了屈光術(shù)后角膜擴(kuò)張進(jìn)行角膜移植的比率，或延后了需進(jìn)行角膜移植的時(shí)間，從而提高了患者的視覺質(zhì)量以及生存質(zhì)量。

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