1例氣管性支氣管患者肺葉切除術(shù)的麻醉處理

歐陽(yáng)春磊，潘 偉，劉 靖解放軍第30醫(yī)院 麻醉手術(shù)中心，北京 00039；解放軍總醫(yī)院 麻醉手術(shù)中心，北京 00853

氣管性支氣管(tracheal bronchus，TB)是一種少見(jiàn)的先天性發(fā)育異常，發(fā)生率為0.1%~3%[1-3]，其中以右側(cè)氣管性支氣管為多見(jiàn)。本文結(jié)合我院收治的1例TB患者病例資料，對(duì)TB患者行肺葉切除術(shù)的麻醉處理進(jìn)行探討。

病例資料

患者，女，60歲。因咳嗽伴氣短4個(gè)月于2012年5月19日入院。既往無(wú)哮喘、慢性支氣管炎、吸煙史。查體：身高151 cm，體質(zhì)量62 kg，雙肺呼吸音清。術(shù)前檢查胸片提示右側(cè)氣管性支氣管(圖1)，肺部CT提示右側(cè)氣管性支氣管，距離隆突約1 cm(圖2)。術(shù)前診斷左肺上葉占位。擬于2012年5月30日在雙腔支氣管插管全身麻醉下行左肺上葉切除、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)?；颊呷胧液?，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(electrocardiogram，ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、無(wú)創(chuàng)血壓(non-invasive blood pressure，NIBP)，建立外周靜脈通道，行快速誘導(dǎo)全身麻醉。依次靜脈推注咪唑安定1.5 mg、芬太尼0.15 mg、丙泊酚50 mg、羅庫(kù)溴銨50 mg，去氮給氧3 min后，選擇右F35雙腔支氣管導(dǎo)管行支氣管內(nèi)插管。喉鏡暴露聲門(mén)良好，插入雙腔支氣管導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)合適角度送至距門(mén)齒26~27 cm處時(shí)感到有明顯阻力，不能繼續(xù)置入。將雙腔支氣管導(dǎo)管主氣管套囊(白)充氣，并連接麻醉機(jī)，聽(tīng)診雙肺通氣良好；再將支氣管套囊(藍(lán))充氣，嘗試單肺通氣，發(fā)現(xiàn)右上肺無(wú)通氣，雙肺隔離不完全，考慮雙腔支氣管導(dǎo)管置入過(guò)淺，于是將兩個(gè)套囊均充分放氣并調(diào)整導(dǎo)管位置后再次嘗試，雙腔支氣管導(dǎo)管仍不能置入。立即用纖維支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)患者存在右側(cè)氣管性支氣管(圖3)。右側(cè)氣管性支氣管開(kāi)口在氣管隆突上約1.0 cm處，遠(yuǎn)端支氣管管腔無(wú)狹窄，于是在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下在主氣道內(nèi)將右雙腔支氣管導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)180°，并將其支氣管端置入左主支氣管，固定深度29 cm，聽(tīng)診右肺通氣良好，左肺完全隔離。術(shù)中設(shè)置潮氣量350 ml，呼吸頻率15/min，監(jiān)測(cè)患者氣道壓26 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)左右，呼末二氧化碳(PETCO2)33~35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，SpO2100%。術(shù)中應(yīng)用七氟醚1.2%吸入和鹽酸瑞芬太尼(0.15~0.2 μg/(kg·min))持續(xù)靜脈泵注維持麻醉。手術(shù)歷時(shí)3.5 h，右肺單肺通氣2.5 h。術(shù)畢將雙腔支氣管導(dǎo)管退至主氣道行雙肺通氣，待患者自主呼吸恢復(fù)，意識(shí)清楚，聽(tīng)診雙肺呼吸音無(wú)異常后拔除雙腔支氣管導(dǎo)管。繼續(xù)觀察1 h，患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)呼吸困難，查體未見(jiàn)皮下氣腫，遂安返病房。術(shù)后隨訪3 d，未見(jiàn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

討 論

氣管性支氣管由Sandifort于1785年提出，被認(rèn)為是起源于氣管的右肺上葉支氣管，分為異位型及額外型。異位型：段支氣管由氣管直接發(fā)出，多見(jiàn)于右上葉尖支或尖后支，發(fā)生率是其他部位的7倍左右，由于這種完整的右肺上葉支氣管移位型TB的支氣管樹(shù)結(jié)構(gòu)與豬等分蹄類(lèi)動(dòng)物的正常肺支氣管表現(xiàn)一致，故亦稱(chēng)豬支氣管(pig bronchus)；額外型：氣管發(fā)出一額外的段支氣管，而右主支氣管發(fā)出的右上葉支氣管分支無(wú)異常[4]。目前關(guān)于TB的分型很多，Conacher[5]等根據(jù)TB的起始部位、管徑分為三型(圖4)：Ⅰ型，氣管性支氣管距隆突2 cm以上，合并遠(yuǎn)端支氣管狹窄；Ⅱ型，氣管性支氣管距隆突2 cm以上，不合并遠(yuǎn)端支氣管狹窄；Ⅲ型，氣管性支氣管緊鄰隆突，此型最常見(jiàn)。Conacher分型對(duì)臨床行氣管插管具有指導(dǎo)意義。

TBⅠ、Ⅱ型插入雙腔支氣管導(dǎo)管時(shí)發(fā)生套囊阻塞支氣管的可能性將大大增加，Ⅰ型同時(shí)合并支氣管狹窄，建議選擇支氣管封堵器或小號(hào)雙腔管。Wiser等[6-7]曾用動(dòng)脈栓子摘除導(dǎo)管、支氣管封堵器分別堵塞右側(cè)氣管性支氣管及右主支氣管，成功實(shí)現(xiàn)左肺通氣。Toyoyama[8]對(duì)此提出不同意見(jiàn)，當(dāng)氣管性支氣管距隆突的距離足夠長(zhǎng)時(shí)，可以用氣管導(dǎo)管套囊封堵右側(cè)氣管性支氣管，以實(shí)現(xiàn)對(duì)右肺的隔離。

TBⅢ型患者發(fā)生氣管導(dǎo)管套囊阻塞支氣管的可能性較低，可以選擇的氣管導(dǎo)管類(lèi)型較多，如左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管、支氣管封堵器等[9-10]。值得注意的是置管過(guò)程中動(dòng)作要輕柔，切勿粗暴，否則極易出現(xiàn)氣管、支氣管破裂、氣管食管瘺等，造成嚴(yán)重后果，必要時(shí)需行纖維支氣管鏡檢查處理。本例患者屬于Ⅲ型，故未出現(xiàn)管導(dǎo)管套囊阻塞支氣管。

氣管性支氣管患者一般無(wú)特異性癥狀，術(shù)前可以通過(guò)影像檢查(如胸部X線片、CT、纖維支氣管鏡)發(fā)現(xiàn)。X線片要調(diào)整窗寬才能看清楚，CT可以看到右側(cè)氣管支氣管提前從主氣道分出(圖2)，纖維支氣管鏡能明顯看出支氣管結(jié)構(gòu)異常(如右側(cè)氣管支氣管距離隆突的距離及是否存在支氣管狹窄)。這就要求麻醉醫(yī)師術(shù)前應(yīng)該認(rèn)真訪視患者，制定充分的麻醉預(yù)案。

氣管性支氣管患者的氣道管理是術(shù)中要考慮的主要問(wèn)題，對(duì)于不需要單肺通氣的手術(shù)，如果右側(cè)氣管支氣管開(kāi)口位置較高或?qū)Ч芪恢梅胖眠^(guò)深，氣管導(dǎo)管套囊會(huì)阻塞氣管支氣管開(kāi)口或氣管導(dǎo)管誤入右上葉支氣管，導(dǎo)致右上肺葉不張、低氧血癥、氣道壓升高等問(wèn)題。對(duì)于需要單肺通氣的患者更是如此，要特別注意。

總之，氣管性支氣管是一種少見(jiàn)的氣管發(fā)育異常，麻醉醫(yī)生應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)，早處理。放置氣管導(dǎo)管時(shí)如出現(xiàn)氣管導(dǎo)管置入困難、右肺上葉通氣不良、低氧血癥或氣道壓升高等，應(yīng)考慮到存在氣管性支氣管的可能性，必要時(shí)行纖維支氣管鏡檢查處理，防止患者出現(xiàn)缺氧和氣管、支氣管破裂、氣管食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。

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