吳衛(wèi)明

（常熟市中醫(yī)院，江蘇常熟 215500）

陳曉主任中醫(yī)師為我院首席中醫(yī)師，治療糖尿病腎病造詣?lì)H深，筆者有幸跟隨老師學(xué)習(xí)，現(xiàn)介紹點(diǎn)滴經(jīng)驗(yàn)如下。

1 糖尿病腎病合并腎功能衰竭早期治療強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益脾腎

糖尿病腎病合并腎衰臨床表現(xiàn)為水腫、惡心、嘔吐、尿量減少、面色晦暗等，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查可以出現(xiàn)血肌酐、尿素氮升高，尿常規(guī)可見大量蛋白尿等。本病病程遷延，氣血陰陽不足，五臟俱損，且又以脾腎虛損為主，其病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為脾腎虛損，標(biāo)實(shí)有痰濁、水飲、血瘀等。陳師認(rèn)為治療本病關(guān)鍵要抓主要矛盾。隨著病情發(fā)展，糖尿病的中醫(yī)證型有陰虛燥熱、氣陰兩虛、氣虛血瘀、陽虛飲停等。陰虛燥熱、氣陰兩虛屬于病變?cè)缙?；氣虛血瘀、陽虛飲停屬于病變中晚期，屬并發(fā)癥階段，也是難治階段。糖尿病腎病日久，失治或誤治導(dǎo)致腎衰，出現(xiàn)氣血陰陽虛損，瘀血阻絡(luò)，水飲內(nèi)停，治療上強(qiáng)調(diào)顧護(hù)腎氣，處方中多加入川斷、杜仲、菟絲子、骨碎補(bǔ)、熟地等補(bǔ)腎之品，而慎用附子、肉桂等溫燥中藥。因腎衰患者一者濁毒內(nèi)阻，損傷脾胃，二者久服藥物，損脾礙胃，因此用藥時(shí)宜加入健脾和胃、理氣降逆之品，少用敗壞胃氣之藥。

案1.樊某，女，60歲。2012年1月5日診。

患者有糖尿病史20年，發(fā)現(xiàn)腎功能不全10年，刻下：腎功能肌酐332μmol/L，雙腎形態(tài)基本正常，腰酸乏力，面色晦暗，全身浮腫。舌淡苔白膩，脈細(xì)。辨證屬腎虛濕濁。治擬健脾益腎、和絡(luò)泄?jié)?。處方?/p>

炙黃芪 30g，黨參 15g，茯苓 15g，白術(shù) 15g，陳皮10g，澤蘭 15g，澤瀉 15g，丹參 15g，當(dāng)歸 15g，赤芍 15g，杜仲 15g，熟地 15g，生大黃 5g（后下），骨碎補(bǔ) 10g，菟絲子15g，制首烏15g。水煎服，每日1劑，水煎服。

患者長(zhǎng)期在門診口服中藥治療，隨訪至今，癥情穩(wěn)定。

2 糖尿病腎病出現(xiàn)大量蛋白尿治療多選用蟲類藥物

糖尿病腎?、羝谂R床表現(xiàn)為水腫、蛋白尿、高血壓為主，病因?yàn)榉纹⒛I三臟功能失調(diào)，尤其是損傷腎之精氣，導(dǎo)致腎不藏精，封藏失職，開闔失節(jié)，水濕內(nèi)蘊(yùn)，出現(xiàn)水腫、蛋白尿、高血壓，陳師在治療糖尿病腎病出現(xiàn)大量蛋白尿時(shí)多用蟲類藥物，如蟬衣、僵蠶、地龍等。從中醫(yī)角度言，糖尿病腎病尿中泡沫多，辨證屬風(fēng)邪，治擬祛風(fēng)，蟲類藥多有祛風(fēng)之功效；從西醫(yī)角度論，蟲類藥抗免疫降低蛋白尿之作用，所以治療糖尿病腎病出現(xiàn)大量蛋白尿時(shí)加用蟲類藥可起到較好療效。

案2.瞿某，男，65歲。2012年3月10日診。

患者有糖尿病史10年，蛋白尿（++++），24h尿蛋白定量2.2g，眼瞼輕度浮腫，雙下肢呈現(xiàn)凹陷性水腫。舌質(zhì)淡苔薄白，脈細(xì)。辨證屬脾腎氣虛。治擬健脾益腎、化瘀和絡(luò)。處方：

炙黃芪 30g，黨參 30g，白術(shù) 15g，茯苓 15g，山藥15g，仙靈脾 10g，丹皮 15g，丹參 15g，澤蘭 15g，澤瀉15g，當(dāng)歸 12g，蟬衣 6g，僵蠶 10g，地龍 10g。 日 1 劑，水煎分2服。

服用15劑，復(fù)查尿蛋白++，24h尿蛋白定量1.0g左右。長(zhǎng)期服用3月，門診隨訪，24h尿蛋白定量在0.5g左右。

3 糖尿病腎病合并腎功能衰竭中后期治療可用中藥灌腸

糖尿病腎病患者平均10年可能發(fā)展為慢性腎衰竭（CRF），西醫(yī)必須依靠腹透或血透作為腎臟替代治療，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，又給社會(huì)、家庭造成沉重的負(fù)擔(dān)。中藥灌腸療法是在張仲景蜜煎導(dǎo)法基礎(chǔ)上不斷發(fā)展和完善起來的中醫(yī)藥外治法之一。是仿腹透原理，通過彌散作用和超濾作用，使清除血中中分子物質(zhì)，從而改善腎功能，并能體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治原則，以清利瀉濁活血為主，從調(diào)整陰陽氣血入手，改善人體機(jī)能狀態(tài)，有效提高機(jī)體免疫力，使殘存腎單位的功能得到保護(hù)，是公認(rèn)的治療慢性腎功能衰竭的有效方法，也是中醫(yī)通腑泄?jié)岱ǖ木唧w運(yùn)用和體現(xiàn)，從而延緩腎功能進(jìn)展。在臨床上分為中藥灌注法、中藥直腸點(diǎn)滴法、中藥結(jié)腸灌注法，主要適合于慢性腎衰的中后期，臨床針對(duì)惡心嘔吐、便秘、皮膚瘙癢等為主要癥狀的病人，特別是對(duì)于藥食難入、食入即吐的病人，陳師遵照中醫(yī)異病同治的指導(dǎo)思想，用中藥保留灌腸治療糖尿病腎病合并腎功能衰竭，取得了較好的療效。

案3.徐某，男，61歲。2011年10月5日診。

患者有糖尿病15年。發(fā)現(xiàn)腎功能不全10年?？滔拢耗I功能肌酐402μmol/L，二氧化碳結(jié)合力12mmol/L，雙腎形態(tài)基本正常，腰酸乏力，面色晦暗，惡心嘔吐、尿少便秘、皮膚瘙癢，藥食難入，食入即吐，全身浮腫。舌淡苔濁膩，脈濡緩。辨證屬腎虛濕濁。擬健脾益腎、通腑泄?jié)?。處方?/p>

生大黃 30g（后下），牡蠣 30g，附子 20g，槐花10g，蒲公英 20g，丹參 10g，六月雪 10g，肉桂10g，土茯苓30g，益母草30g。水煎服，每日1劑，保留灌腸30min。

治療期間，配合補(bǔ)液支持糾酸對(duì)癥處理，7天后患者食欲好轉(zhuǎn)，每天能進(jìn)食50～100g，14天后肌酐下降至308μmol/L，二氧化碳結(jié)合力18mmol/L，能正常進(jìn)食，24h尿量維持在800mL左右。