陳廣坤,張金超,吳昊天,張 淼,錢(qián)會(huì)南

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,北京100029)

桂枝附子湯出自《傷寒論》太陽(yáng)病篇第174條:“傷寒八九日,風(fēng)濕相摶,身體疼煩,不能自轉(zhuǎn)側(cè),不嘔,不渴,脈浮虛而澀者,桂枝附子湯主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂枝加白術(shù)湯主之?！惫鹬Ω阶訙臼侵委熽?yáng)虛痹癥,具有發(fā)散風(fēng)寒,祛濕止痛之功效。醫(yī)家多認(rèn)為去桂枝加白術(shù)湯則是痹癥偏重于濕的治療。大黃附子湯出自《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治篇》:“脅下偏痛,發(fā)熱,其脈緊弦,此寒也,以溫藥下之,宜大黃附子湯。”大黃附子湯為治療寒積里實(shí)之腹?jié)M宿食,具有溫里散寒、通便止痛作用。兩方組成雖然相同藥物只有附子,但兩方所治病證卻有著相同的病因病機(jī)和病位,故在治療上有著相似的止痛療效。

1 桂枝附子湯見(jiàn)解

桂枝附子湯載于《傷寒論》太陽(yáng)病篇,該方多以治療表證為主。太陽(yáng)病提綱明確指出“太陽(yáng)之為病,脈浮,頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！惫使鹬Ω阶訙?dāng)有此證,也就是頭項(xiàng)痛。從桂枝湯證到桂枝附子湯證的發(fā)展,說(shuō)明桂枝附子湯的止痛作用具有獨(dú)特的特點(diǎn)。因桂枝湯主治太陽(yáng)中風(fēng)之虛證,其癥“發(fā)熱,汗出,惡風(fēng),脈緩”,病機(jī)為體虛外感風(fēng)寒。桂枝去芍藥湯,為太陽(yáng)病下之后而表邪未解,胸陽(yáng)受損,故該方有太陽(yáng)病提綱證和脈促胸滿癥。去芍藥是因該藥陰柔,有礙于陽(yáng)氣的宣通。桂枝附子湯是在該方基礎(chǔ)上加附子三枚、桂枝一兩,減生姜一兩,因表不解故重加桂枝以解表,附子通經(jīng)止痛,不嘔而減生姜。從以上演變可以看出,三方證的病因多為身體氣血虛弱,引發(fā)外感,外感再經(jīng)誤治則傷及陰津,陰損及陽(yáng),或傳變走里發(fā)生變證,也都是久病氣血虛弱之表現(xiàn)。三方在治療上均能溫肌解表、調(diào)節(jié)氣血、止痛,均可治療頭項(xiàng)痛,疼痛部位多在上部或四肢關(guān)節(jié)。

桂枝附子湯證以其病久氣血運(yùn)化不利,血不利則為水,而生內(nèi)濕,內(nèi)濕易引外感風(fēng)濕而入里所致。是故內(nèi)有陰邪而外有風(fēng)寒,與痹證病因有一定的關(guān)系?！端貑?wèn)·痹論》:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也,其風(fēng)氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹也?！倍宰C多以肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處的疼痛、重著、酸楚、麻木,關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀為主,相當(dāng)于現(xiàn)在的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。因其病位多在關(guān)節(jié),又稱(chēng)之為“歷節(jié)風(fēng)”。《金匱要略》所載的桂枝芍藥知母湯和烏頭湯治療歷節(jié)病均從風(fēng)寒濕三氣的偏重來(lái)治療的,與桂枝附子湯有異曲同工之妙。臨床發(fā)現(xiàn)痹證有時(shí)單側(cè)關(guān)節(jié)疼痛,嚴(yán)重會(huì)累及全身疼痛,故可認(rèn)為桂枝附子湯具有治療單側(cè)肢體疼痛的基礎(chǔ)。

桂枝附子湯的功效以鼓動(dòng)陽(yáng)氣以化濕溫經(jīng)散寒為主?，F(xiàn)代研究[1]證實(shí)桂枝湯可增強(qiáng)痹證小鼠腸道黏膜免疫功能,從而可誘導(dǎo)免疫耐受和免疫抑制,進(jìn)而有止痛之功。且桂枝湯有調(diào)節(jié)脾胃以生氣血之功?；艉Ｈ绲萚2]實(shí)驗(yàn)研究證明桂枝湯通過(guò)影響下丘腦及胃腸局部組織中cAMP含量和蛋白激酶活性進(jìn)而對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)具有雙向調(diào)節(jié)作用。桂枝附子湯在各型炎癥的抗炎鎮(zhèn)痛方面具有較好的療效[3]。因脾主四肢,氣血運(yùn)化之源,調(diào)節(jié)脾胃對(duì)經(jīng)絡(luò)氣血的暢通具有重要的作用。

2 大黃附子湯見(jiàn)解

大黃附子湯為溫下的代表方,多為寒積互結(jié)于腸道所致?！端貑?wèn)·五藏別論篇》:“水谷入口則胃實(shí)而腸虛,食下則腸實(shí)而胃虛。故曰實(shí)而不滿,滿而不實(shí)也。”然《靈樞·本輸》:“大腸小腸,皆屬于胃,是足陽(yáng)明經(jīng)也”,是故脾胃受寒邪。寒為陰邪,其性凝滯而收引,且易傷陽(yáng)氣。脾胃虛寒不得運(yùn)化水谷精微,則胃腸積滯,腑氣不通則郁積而發(fā)熱,故所痛當(dāng)為寒邪所致的不通則痛。

“脅下”有歧義,如《金匱要略》:“胸痹心中痞,留氣結(jié)在胸,胸滿,脅下逆搶心,枳實(shí)薤白桂枝湯主之;人參湯亦主之?！睆陌Y狀和用藥來(lái)看,此處脅下當(dāng)屬脾胃。也有認(rèn)為其脅下是肝膽,如《金匱玉函二注》曰:“脅下屬厥陰之部分,于此偏痛,必有所積,積而至于發(fā)熱,其為實(shí)可知也。”但從肝膽與胃的功能與位置來(lái)看,均為人體偏側(cè),且同屬于六腑而促進(jìn)食物消化,說(shuō)明了大黃附子湯對(duì)身體單側(cè)的疼痛具有療效。《臨床應(yīng)用漢方處方解說(shuō)》[4]中記載:“大黃附子湯目標(biāo):一側(cè)脅下和腰腿發(fā)生憋悶、寒實(shí)疼痛,脈多弦緊,腹部并不緊張和充實(shí)、舌多苔?！壁w進(jìn)喜[5]應(yīng)用本方治療偏側(cè)腰疼、脅痛、痹癥,療效甚佳。

3 兩方共同特點(diǎn)

兩方證病因多為寒邪侵襲,體內(nèi)脾胃虛弱,病機(jī)也多為寒所致不通則痛,脾胃虛弱而生濕或運(yùn)化不暢而腑氣不通,故病位多為脾胃,其疼痛為偏側(cè)疼痛。治療法則多以溫經(jīng)散寒、行氣血為主,兼以調(diào)理脾胃。兩方均有附子,具有較好的止痛作用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載:“附子味辛溫。主風(fēng)寒咳逆邪氣,溫中,金創(chuàng),破癥堅(jiān)積聚,血瘕,寒溫,拘攣 ,腳痛,不能行步?！崩钋涩摰萚6]認(rèn)為仲景所用附子多為治療寒濕阻于經(jīng)絡(luò),周身骨節(jié)疼痛,此處用附子恰到好處。

4 合用見(jiàn)解

氣血不通則瘀滯積聚,是為陰邪,當(dāng)以溫通氣血為治療法則,兩方合用加減治療此證具有更好的療效。若患者胸陽(yáng)未受損,則可芍藥與桂枝用量均等,起到調(diào)和營(yíng)衛(wèi),促進(jìn)氣血化生運(yùn)行,且桂枝為四肢的引經(jīng)藥。加芍藥雖為桂枝加附子湯條,其條明確提出“四肢微急,難以屈伸者”,也佐證桂枝為四肢引經(jīng)藥。生大黃則改為酒大黃,重用其活血作用,并能減組方一派辛熱之性。甘草可抑制附子、大黃等毒副作用。疼則易煩,可加茯苓以安神助眠,加白術(shù)可加強(qiáng)其利濕消腫促進(jìn)氣血運(yùn)行之功。生姜具有較好的止痛作用,現(xiàn)代研究證實(shí)每日食用生姜和熱處理的姜能起到減輕中重度運(yùn)動(dòng)性肌肉損傷后肌肉疼痛,并可作為止痛藥。合用兩方并變通用量,有溫中散寒、活血散瘀之功,對(duì)陽(yáng)虛患者肢體疼痛最為適宜。

5 病案舉例

殷氏,女,59歲,農(nóng)民。2012年 9月 10就診,2 d前因用繩索拉地窖東西,不慎用力過(guò)猛摔倒于地上,致其左側(cè)肩臂摔傷;現(xiàn)左肩臂疼痛不能抬舉或伸展,須以另一手按壓,夜晚疼痛加重,甚者夜晚痛醒。檢查無(wú)骨擦音,亦無(wú)肩關(guān)節(jié)脫臼,患側(cè)皮膚略有腫脹。飲食可,大便干結(jié),2～3 d 1行,小便可,舌質(zhì)暗苔薄白,脈弦緊澀。2型糖尿病2年余,一直服用二甲雙胍治療,體質(zhì)素弱,易冷而外感。中醫(yī)診斷:肩臂疼,證型:瘀血阻滯證。急則治其標(biāo),緩則治其本,故治法以補(bǔ)氣活血,化瘀止痛為主,處以桂枝附子湯合大黃附子湯加減方。方藥組成:桂枝15 g,白芍15 g,甘草9 g,生姜 10 g,炒白術(shù) 12 g,酒大黃 12 g,桃仁 10 g,附子10 g,茯苓10 g,細(xì)辛2 g,大棗 5枚,5劑。二甲雙胍同時(shí)早晚服用?；颊叻幒蟀Y狀得到明顯改善,服1劑后,疼痛略減。服至第3劑,疼痛大減。5劑后患肢伸展自如,大便通暢,1～2次/d,睡眠可,舌略暗苔薄白,脈略弦緊。求鞏固治療,于9月15日2診:處方去桃仁,減酒大黃為9 g。繼服5劑回訪痊愈。

按:本醫(yī)案屬于肩部外傷,瘀血阻滯,不通則痛。李中梓認(rèn)為:“氣喜宣通,氣傷則壅閉不通,故痛;形為質(zhì)象,形傷則稽留而不化,故腫。”血不利則為水,故患部皮膚略微腫脹。夜晚陽(yáng)氣入于陰,故瘀滯加重而疼痛難以入眠。舌脈之征為瘀血之象,苔薄白證明胃氣未受傷。治療以溫經(jīng)散寒、活血化瘀為主。且患者已到花甲年齡,身體經(jīng)常怕冷,屬于陽(yáng)虛體質(zhì)。且日本曾報(bào)道[7]用桂枝附子方加味治療糖尿病性神經(jīng)病變?nèi)〉幂^好效果。故兩方合用加減功效卓著。

綜上,筆者認(rèn)為在正確的辨證施治基礎(chǔ)上,兩方合用治療單側(cè)肢體不通之痛確實(shí)有獨(dú)特的療效。治療法則宗《素問(wèn)·至真要大論》所載:“有毒無(wú)毒,所治為主,適大小為制也。寒者熱之,勞者溫之,結(jié)者散之,急者緩之,損者溫之,上之下之,適事為故”的原則,該組方效速、藥精、量小。

[1]周桂琴,肖誠(chéng),周靜,等.桂枝湯對(duì)痹證(膠原誘導(dǎo)免疫性關(guān)節(jié)炎)小鼠腸黏膜免疫系統(tǒng)中CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞及SIgA的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2004(4):336-338.

[2]霍海如,譚余慶,周愛(ài)香,等.桂枝湯有效部位 B對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)雙向調(diào)節(jié)作用的實(shí)驗(yàn)研究Ⅵ-對(duì)cAMP、蛋白激酶A和C活性的影響[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2005(4):51-54.

[3]張嘯環(huán).桂枝附子湯的抗炎鎮(zhèn)痛作用試驗(yàn)研究[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2007,25(5):17-18.

[4]矢數(shù)道明.臨床應(yīng)用漢方處方解說(shuō)[M].李文瑞,譯.北京:人民衛(wèi)生出版社,1983:269-270.

[5]王穎輝,景婧,張華,等.趙進(jìn)喜教授應(yīng)用大黃附子湯治療偏側(cè)疼痛驗(yàn)案舉隅[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)(中醫(yī)臨床版),2009,16(3):27-28.

[6]李巧瑩,于蘭.含有附子方劑的歸納分析[J].吉林中醫(yī)藥,2012,32(12):1268-1269.

[7]赤澤好溫.桂枝加術(shù)附湯治療糖尿病性神經(jīng)病變的療效[J].漢方研究,1981(6):212.