楊博，初向陽，戴為民，劉陽，王鈺琦，汪濤，趙明

淋巴結清掃是肺癌手術治療的重要組成部分。 隨著胸腔鏡手術廣泛應用于肺癌的外科治療，胸腔鏡手術中能否完成淋巴結清掃及其方法成為胸外科關注的問題。本文對264例行胸腔鏡輔助肺葉切除術的非小細胞肺癌患者的淋巴結清掃方法及結果進行總結，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 解放軍總醫(yī)院2007年5月－2012年5月共完成胸腔鏡輔助肺葉切除術374例，其中264例非小細胞肺癌患者行淋巴結清掃術。264例患者中男150例(57%)，女114例(43%)，年齡36～82(67.4±6.3)歲。手術類型包括右肺上葉切除58例，右肺中葉切除28例，右肺下葉切除56例，左肺上葉切除54例，左肺下葉切除64例，復合肺葉切除4例。病理類型包括腺癌168例，鱗癌76例，大細胞癌11例，混合型癌9例。

1.2 淋巴結清掃范圍和方法 ①淋巴結清掃范圍：右側清掃第2﹑3﹑4R﹑7﹑8﹑9﹑10﹑11組淋巴結，左側清掃第5﹑6﹑7﹑8﹑9﹑10﹑11組淋巴結。②清掃方法：第11組淋巴結為葉間淋巴結，多沿肺動脈走行分布，游離血管時予以摘除。第10組淋巴結為肺門淋巴結，分布于葉支氣管周圍，術中影響組織游離時單獨摘除，否則將淋巴結游離至遠端，術后由病理科醫(yī)生取材時摘出。縱隔淋巴結按照手術區(qū)域劃分，采用en bloc切除，即將淋巴結連同周圍的脂肪組織整體摘除，再按縱隔淋巴結分組分別標記。③術后處理：所有患者完全清醒后拔除氣管插管返回病房，術后第2天恢復低脂飲食，常規(guī)術后治療及護理。拔除胸腔引流管的指征為無持續(xù)漏氣﹑胸腔引流液＜150ml/24h。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，計數資料以率表示，生存分析使用Kaplan-Meier法。

2 結 果

264例患者手術時間162.4±35.8min，術中出血量129.3±46.3ml，清掃淋巴結6.6±1.1站，N1淋巴結8.4±1.7個，N2淋巴結9.5±1.4個。按照手術部位分析，右肺手術清掃N1淋巴結8.7±1.2個，N2淋巴結10.6±1.4個；左肺手術清掃N1淋巴結8.2±1.4個，N2淋巴結9.2±1.3個。按解剖區(qū)域劃分，清掃右上縱隔淋巴結(含第2﹑3﹑4R組)4.2±0.9個，左上縱隔淋巴結(含第5﹑6組)2.8±1.0個，第7組淋巴結3.3±1.8個，下縱隔淋巴結(含第8﹑9組)2.1±0.7個。64例(24%)患者有N1淋巴結轉移，21例(8%)患者有N2淋巴結轉移，其中3例患者僅有N2淋巴結轉移，無N1淋巴結轉移。術后根據國際肺癌研究聯(lián)合會(international association for study of lung cancer，IASLC)分期標準進行TNM分期，其中Ⅰa期120例，Ⅰb期62例，Ⅱa期46例，Ⅱb期11例，ⅢA期25例。

2例患者術后出現聲音嘶啞，1例3個月后好轉，1例未好轉。3例行右肺手術患者術后出現乳糜胸，經保守治療后痊愈。術后拔管時間4.1±1.7d，術后住院時間7.3±2.7d。根據病理分期行術后輔助治療。264例患者經門診及電話隨訪9～66個月，29例失訪，1﹑2﹑3年生存率分別為94%﹑89%﹑83%。

3 討 論

雖然肺癌患者術前淋巴分期的準確度不斷提高，但最終分期仍需依靠系統(tǒng)的淋巴結清掃。本研究中有21例(8%)患者術后病理證實有N2淋巴結轉移，與多項研究結果[1-2]類似。隨著胸腔鏡手術廣泛應用于肺癌的外科治療，胸腔鏡下能否完成淋巴結清掃成為胸外科關注的熱點。多項研究證實，胸腔鏡手術中淋巴結清掃的站數和個數與開放手術無明顯差異[3-4]，且其胸腔鏡輔助胸外科手術(VATS)的療效與開放手術相似[5]。Sagawa等[6]對29例患者先行胸腔鏡下淋巴結清掃再開胸行淋巴結清掃，證實胸腔鏡下能完成淋巴結清掃。

目前不同手術類型淋巴結清掃的范圍尚無統(tǒng)一的標準。美國國立綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南要求至少行3站N2淋巴結的取樣或完整切除。本研究中結合解剖位置將縱隔淋巴結劃分為上縱隔淋巴結(包括第2﹑3﹑4﹑5﹑6組淋巴結)﹑隆突下淋巴結(即第7組淋巴結)﹑下縱隔淋巴結(包括第8﹑9組淋巴結)，所有患者術中均按該解剖位置行三個區(qū)域淋巴結en bloc清掃。依據如下：①盡管有研究認為起源于不同肺葉的腫瘤淋巴結轉移路徑不同，但尚無法確定不同個體淋巴結清掃的范圍[7-8]。本研究中有3例下葉病變合并第4組淋巴結轉移，還有3例存在N2淋巴結轉移者病理檢查未見N1淋巴結轉移。因此和大多數研究一樣，本組采用系統(tǒng)的淋巴結清掃，即所有患者均行三區(qū)域淋巴結清掃。②肺癌淋巴分期中，按照影像及解剖位置對N2淋巴結進行編號的目的是為了統(tǒng)一標準，但不同編號的N2淋巴結轉移并不影響患者的治療方案。臨床中有時可見淋巴結融合轉移，難以區(qū)別分組，如第2組和第4R組淋巴結融合，而按照解剖區(qū)域劃分后行en bloc清掃，便于鏡下操作，可避免單獨摘除某個淋巴結時發(fā)生離斷﹑出血等情況，同時在操作時連同淋巴結周圍脂肪組織一并清除，符合腫瘤的治療原則。

胸腔鏡下縱隔淋巴結en bloc切除的手術方法如下。

第一，右上縱隔淋巴結清掃(包括第2﹑3﹑4R組淋巴結)。助手經輔助操作孔置入卵圓鉗，將上葉肺組織向下翻轉，鏡頭向前推進顯露奇靜脈弓上方縱隔胸膜，并用游離鉗提起縱隔胸膜，術者從主操作孔置入吸引器協(xié)助顯露，用電鉤或超聲刀緊鄰奇靜脈弓上方打開縱隔胸膜，助手與術者配合沿奇靜脈弓上緣﹑上腔靜脈外側打開縱隔胸膜至胸頂部。助手將游離的縱隔胸膜向外﹑上牽拉，術者用吸引器配合電鉤或超聲刀將上縱隔內脂肪由淺入深，自奇靜脈弓上方及上腔靜脈﹑氣管旁分離。提起已經游離的縱隔胸膜及脂肪組織，沿迷走神經走行打開縱隔胸膜，保留迷走神經，完整切除上縱隔淋巴結及脂肪組織。助手提起上腔靜脈前方縱隔胸膜，術者打開縱隔胸膜探查，連同周圍脂肪一并切除第3a組淋巴結。右上縱隔淋巴結清掃的注意事項：①游離奇靜脈注入上腔靜脈處時要盡可能靠近血管，如擔心損傷血管而殘留過多的胸膜則會影響第4組淋巴結的顯露。②郭衛(wèi)剛等[9]報道，淋巴結清掃可增加術后乳糜胸的發(fā)生率。本組3例右側手術患者術后發(fā)生乳糜胸，經保守治療治愈。胸導管經過主動脈弓自右側繞到左側，右上縱隔區(qū)域內見到較粗的淋巴管時，用鈦夾或超聲刀處理更為可靠。③術中注意保護迷走神經。④助手協(xié)助提起組織時要注意張力適中，連同游離的縱隔胸膜一并提起﹑脂肪游離較多時用卵圓鉗大塊提起均有助于避免淋巴結撕裂出血。⑤部分患者第4與第10組淋巴結在奇靜脈弓后方相互融合，可以將奇靜脈弓游離后完整切除，必要時可離斷奇靜脈，分組時納入第4組淋巴結。⑥游離第3a組淋巴結時，因該處脂肪組織與胸腺周圍脂肪延續(xù)，en bloc切除范圍難以確定，故可靠近淋巴結進行切除。⑦清掃完畢后可見裸化的上縱隔三角，下界為奇靜脈弓，外側為脊柱，內側為上腔靜脈，基底為氣管側壁，上腔靜脈深部可見右無名動脈。⑧Lee等[10]介紹了清掃右無名動脈上方淋巴結的有關情況，國人此區(qū)域間隙小，暴露困難，臨床上較少進行清掃。

第二，左上縱隔淋巴結切除(包括第5﹑6組淋巴結)。助手經輔助操作孔提起主肺動脈窗周圍縱隔胸膜，術者經主操作孔置入吸引器和電鉤或超聲刀打開縱隔胸膜，助手將縱隔胸膜連同淋巴結周圍脂肪一并提起，術者沿淋巴結周圍脂肪組織離斷，切除第5組淋巴結。沿著該間隙打開主動脈弓周圍縱隔胸膜，切除第6組淋巴結。左上縱隔淋巴結切除的注意事項：①切除第5組淋巴結時注意保護左喉返神經。本組2例患者術后出現聲音嘶啞，1例恢復，另1例未恢復。在靠近喉返神經部位要注意電鉤的副損傷。②暴露第4L組淋巴結時需將肺動脈干向下壓，在主動脈弓下方游離。Amer[11]還報道了清掃左側3L淋巴結的方法，但該區(qū)域空間較小，操作時需謹慎。

第三，隆突下(第7組)淋巴結切除。助手經主操作孔將肺向前牽拉，顯露后縱隔間隙，同時用鏡下游離鉗提起下葉支氣管下方縱隔胸膜。術者用吸引器協(xié)助顯露，用電鉤或超聲刀打開后縱隔胸膜。二者相互配合充分游離下葉支氣管下緣﹑食管前緣及下肺靜脈上緣之間的間隙。助手用游離鉗提起下葉支氣管下方軟組織，術者用吸引器及超聲刀或電刀向支氣管近端不斷游離至隆突位置，完整切除淋巴結及脂肪組織。隆突下淋巴結切除的注意事項：①下葉切除時，離斷下肺靜脈后隆突下間隙顯示清晰，將肺提起先切除第7組淋巴結后再離斷支氣管[12]；②注意保護食管表面走行的迷走神經；③注意保護支氣管膜部，超聲刀做功刀頭避免緊貼支氣管膜部；④左側第7組淋巴結位置較深，需要耐心清掃，充分游離后縱隔間隙有助于操作，術中可以將肺向前牽拉協(xié)助暴露。

第四，下縱隔淋巴結切除(包括第8﹑9組淋巴結)。助手經輔助操作孔將肺向上提起，術者用卵圓鉗或吸引器將膈肌向下推，充分顯露下肺韌帶及其遠端的縱隔胸膜，電鉤或超聲刀離斷下肺韌帶后顯露第9組淋巴結，助手用腔鏡下游離鉗提起淋巴結后，完整切除。沿食管走行打開縱隔胸膜，同樣方法清除第8組淋巴結。

術中N1淋巴結清掃主要是指第10﹑11組淋巴結的清掃，多在游離肺門時予以切除。N1淋巴結分布于支氣管周圍，位于肺血管與支氣管之間，處理血管后周圍無重要結構，采用鈍﹑銳性結合的方法可完整分離，淋巴結出血時可用電凝或超聲刀止血，但應注意避免損傷支氣管壁。Boffa等[2]研究認為，胸腔鏡手術中需要更加關注N1淋巴結清掃。本研究中64例(24%)患者合并N1淋巴結轉移。

綜上所述，經胸腔鏡手術治療肺癌時可同時完成系統(tǒng)的淋巴結清掃，充分利用鏡下視野優(yōu)勢﹑按解剖區(qū)域行縱隔淋巴結en bloc清掃有助于簡化操作。胸腔鏡手術中還需關注N1淋巴結的清掃。

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