鄭冬梅，李升華，王娟，李嬋

妊娠期高血壓疾病(hypertension disorder complicating pregnancy，HDCP)目前仍是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒發(fā)病和病死的重要原因之一[1]。孕婦發(fā)生HDCP時，子宮血管痙攣會引發(fā)胎盤供血不足，可導(dǎo)致胎兒窘迫﹑宮內(nèi)生長受限﹑低出生體重甚至死胎和死產(chǎn)。本研究觀察了HDCP患者不良妊娠結(jié)局的發(fā)生情況，并分析其胎兒臍動脈血流的變化，探討不良出生結(jié)局和臍動脈血流之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2011年9月－2012年5月入院的全部待產(chǎn)孕婦中隨機選取133例，其中自愿參與研究并簽訂知情同意書者125例。根據(jù)是否患有妊娠期高血壓分為HDCP組和對照組。HDCP組納入標準：參照樂杰主編的《婦產(chǎn)科學(xué)(第7版)》[2]，符合妊娠期高血壓﹑子癇前期﹑子癇﹑慢性高血壓伴子癇前期﹑慢性高血壓的診斷標準。對照組納入標準：血壓正常且孕期無內(nèi)外科合并癥的孕產(chǎn)婦。符合HDCP組納入標準的有62例待產(chǎn)孕婦，最終60例產(chǎn)婦順利產(chǎn)下活產(chǎn)嬰兒，該60例孕產(chǎn)婦年齡為31.2±6.0歲，孕齡251.0±9.0d。符合對照組納入標準的有63例待產(chǎn)孕婦，均順利產(chǎn)下活產(chǎn)嬰兒，孕產(chǎn)婦年齡30.2±2.8歲，孕齡251.9±7.7d。兩組孕產(chǎn)婦年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 臍動脈血流指標檢測 在孕晚期胎兒出生前3d內(nèi)，應(yīng)用彩色多普勒儀，在獲得滿意波形頻譜圖后固定，測定波形的收縮期流速峰值(A或S)﹑舒張期末流速峰值(B或D)﹑平均流速(M)，計算胎兒臍動脈血流搏動指數(shù)(PI)﹑阻力指數(shù)(RI)﹑收縮期最大血流速度與舒張末期最大血流速度比值(S/D)。

1.3 新生兒不良出生結(jié)局指標 ①早產(chǎn)兒：胎齡在37足周以前出生的活產(chǎn)嬰兒稱為早產(chǎn)兒或未成熟兒；②新生兒窒息：指胎兒娩出后1min，僅有心跳而無呼吸或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài)；③低出生體重：在出生后1h內(nèi)測量，體重低于2500g的新生兒稱為低出生體重兒。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗或單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，相關(guān)性采用多因素logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 HDCP對新生兒出生結(jié)局的影響 HDCP組的新生兒窒息﹑低出生體重和早產(chǎn)的發(fā)生率分別為58.3%﹑45.0%和53.3%，均高于對照組(分別為6.3%﹑3.2%和3.2%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。在HDCP組和對照組，這3種不良出生結(jié)局總的發(fā)生率分別為70.0%和9.5%。按出現(xiàn)不良結(jié)局的多少將兩組受試者分為無不良出生結(jié)局，出現(xiàn)1﹑2﹑3種不良結(jié)局四種情況，結(jié)果顯示，在HDCP組45.0%的新生兒合并有2種及以上的不良結(jié)局(表1)。

表1 兩組新生兒出現(xiàn)不良出生結(jié)局情況比較[例(%)]Tab. 1 Comparison of adverse birth outcomes between HDCP patients and normal pregnant women [case(%)]

2.2 胎兒臍動脈血流指標比較 HDCP組臍動脈PI﹑RI﹑S/D分別為0.897±0.176﹑0.588±0.701﹑2.655±0.346，均高于對照組(分別為0.741±0.123﹑0.525±0.650﹑2.120±0.364)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 不良出生結(jié)局數(shù)與臍動脈血流指標的關(guān)系以不良出生結(jié)局數(shù)作為應(yīng)變量，對RI﹑PI和S/D三個指標進行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示RI與不良出生結(jié)局數(shù)存在相關(guān)性(P＜0.05)。

2.4 正常新生兒與有不良結(jié)局新生兒臍動脈血流指標比較 123例新生兒按是否有不良出生結(jié)局分為兩組(有不良出生結(jié)局者48例，無不良出生結(jié)局者75例)，分析三種臍動脈血流指標的差異，結(jié)果顯示有不良出生結(jié)局新生兒的RI﹑PI﹑S/D均顯著高于正常產(chǎn)兒(P＜0.05，表2)。

表2 正常新生兒與有不良結(jié)局組的臍動脈血流指標比較(±s)Tab. 2 Comparison of umbilical artery bloodstream indices between normal neonates and those in adverse outcome group (±s)

表2 正常新生兒與有不良結(jié)局組的臍動脈血流指標比較(±s)Tab. 2 Comparison of umbilical artery bloodstream indices between normal neonates and those in adverse outcome group (±s)

RI. Resistance index; PI. Pulsatility index (PI); S/D. Systolic/diastolic ratio

Index Neonate asphyxia t P Low birth weight t P Premature labor t P Yes No Yes No Yes No RI 0.585±0.095 0.523±0.059 5.1 0.00 0.599±0.086 0.540±0.076 4.7 0.00 0.582±0.085 0.542±0.079 3.9 0.03 PI 0.877±0.226 0.747±0.114 4.4 0.02 0.919±0.174 0.785±0.173 3.9 0.04 0.867±0.173 0.793±0.180 4.0 0.02 S/D 2.621±1.004 2.120±0.271 4.1 0.04 2.719±0.926 2.223±0.515 4.8 0.00 2.632±0.890 2.233±0.530 4.3 0.03

3 討 論

3.1 HDCP對出生結(jié)局的影響 國內(nèi)外研究顯示，在HDCP孕產(chǎn)婦的新生兒出生結(jié)局中，小于胎齡兒

(SGA)﹑胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育受限(FGR)﹑早產(chǎn)和低出生體重發(fā)生的危險性增加，成為圍產(chǎn)兒病死的重要原因，且母孕期的HDCP還可對其子代的生后健康產(chǎn)生不良影響[3-4]。本研究中HDCP孕產(chǎn)婦以重度子癇前期患者居多，故新生兒窒息﹑低出生體重和早產(chǎn)等新生兒不良出生結(jié)局發(fā)生率顯著高于對照組，提示HDCP可顯著增加新生兒不良出生結(jié)局的風(fēng)險，且可同時出現(xiàn)多種不良結(jié)局。

3.2 HDCP對胎兒臍動脈血流動力學(xué)的影響 在妊娠過程中，臍動脈是連接胎盤與胎兒的唯一紐帶，胎兒可借此獲得營養(yǎng)物質(zhì)。正常妊娠時，隨著胎盤逐漸成熟，絨毛血管增多增粗，胎盤血管阻力下降，血流量增加，以確保胎兒正常發(fā)育所需的血液供應(yīng)。本研究顯示HDCP組孕婦臍動脈血流的PI﹑RI和S/D比值均顯著高于對照組，尤其是S/D比值增加更為明顯。在正常妊娠時，隨著孕周的增加，S/D比值會逐漸下降，而當(dāng)發(fā)生HDCP時，血管重塑發(fā)生障礙，可引起胎盤絨毛血管痙攣甚至血管內(nèi)皮損害，最終使胎盤血流灌注減少，阻力增大，導(dǎo)致S/D比值增高[5]。另外有研究提示在孕早期通過臍動脈血流檢測診斷合并子癇前期的小于胎齡兒的敏感性要高于診斷單純宮內(nèi)發(fā)育遲緩的敏感性[6]。本研究中HDCP組與對照組臍動脈血流指標差異顯著，提示胎兒臍動脈血流動力學(xué)指標可用于HDCP孕產(chǎn)婦的胎兒監(jiān)測。

3.3 HDCP孕產(chǎn)婦胎兒不良出生結(jié)局與臍動脈血流指標的關(guān)系 在臍動脈血流指標中，S/D比值反映胎兒在宮內(nèi)的供血供氧情況。Byun等[7]報道，胎兒臍動脈S/D比值異常增高是早產(chǎn)低出生體重的有效預(yù)測指標。有研究表明S/D比值高的HDCP患者中，早產(chǎn)兒﹑低出生體重兒﹑新生兒窒息﹑新生兒死亡的發(fā)生率均高于S/D比值低者[8]。雖然本研究結(jié)果未顯示S/D比值與新生兒不良出生結(jié)局之間存在相關(guān)性，但發(fā)現(xiàn)在HDCP孕婦中，臍動脈RI值與不良出生結(jié)局存在正相關(guān)關(guān)系，提示該指標可作為不良圍生兒結(jié)局的預(yù)測指標，對妊娠晚期RI值較高者，應(yīng)加強對孕產(chǎn)婦及胎兒的監(jiān)護，以預(yù)防不良出生結(jié)局的發(fā)生，保證母嬰安全。

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