王道成

（揚(yáng)州市中醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225009）

指導(dǎo)：李七一

高血壓腎損害是高血壓病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，在過(guò)去的10年中，美國(guó)因高血壓而引起的終末期腎病占28%，西藥治療高血壓同時(shí)保護(hù)腎臟的作用還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠[1]，故高血壓腎損害的早期治療具有重要意義。全國(guó)名老中醫(yī)、江蘇省中醫(yī)院李七一教授對(duì)早期高血壓腎損害的中醫(yī)藥研究有較深的造詣，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將李師治療本病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病證結(jié)合，辨證論治

李師認(rèn)為早期高血壓腎損害患者，可能無(wú)任何癥狀，更無(wú)明顯水腫的表現(xiàn)，即便伴有“夜尿增多、腰酸”等癥亦未被人所重視，此類病人往往通過(guò)來(lái)院就診進(jìn)行理化檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，臨床上極易漏診、誤診。本病早期癥狀復(fù)雜，腎病證候隱匿，故對(duì)于原發(fā)性高血壓患者，除進(jìn)行尿常規(guī)檢測(cè)外，還需檢查早期高血壓腎損害相關(guān)指標(biāo)，如檢測(cè)血清胱抑素 C（CysC）、尿微量白蛋白（MALB）、β2-微球蛋白（β2-Mg）、N-乙?；?β 氨基葡萄糖苷酶（NAG）等，借此有助于高血壓腎損害的早期診斷。即在西醫(yī)辨病的基礎(chǔ)上，再?gòu)闹嗅t(yī)角度辨證論治，對(duì)于臨床工作具有實(shí)際意義。[2]

2 立法當(dāng)以滋腎平肝為先

李師秉承《內(nèi)經(jīng)》之旨，認(rèn)為“腎病多虛證”。腎主藏精，內(nèi)寓元陰元陽(yáng)，是機(jī)體臟腑陰陽(yáng)之本源，當(dāng)外邪侵犯或他臟虛弱，必涉及元陰元陽(yáng)導(dǎo)致腎虛證發(fā)生。李師認(rèn)為早期高血壓病腎損害發(fā)病機(jī)理以肝腎陰虛為本，《內(nèi)經(jīng)》云：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣……”又朱丹溪云：“人身陰常不足，陽(yáng)常有余。”現(xiàn)代社會(huì)人們生活與過(guò)去相比都發(fā)生很大改變：不良的生活方式、精神緊張、勞力勞心等均可暗耗真陰，且肝腎同源，腎陰不足，水不涵木，肝陰虧虛，肝陽(yáng)上亢，腎虛封藏失職，病人往往出現(xiàn)蛋白尿、血尿、多尿，故李師認(rèn)為早期高血壓腎損害的主要治法當(dāng)以“滋腎平肝”為先，此法不僅能使人體精氣恢復(fù)，陰陽(yáng)平衡，而且還有利于減少痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物的內(nèi)生，清除病邪，延緩病情進(jìn)展。臨床上李師常以“滋腎平肝合劑”治療該病，藥物組成如下：熟地黃 15g、山茱萸 10g、山藥 15g、澤瀉 10g、丹皮 10g、茯苓 10g、懷牛膝 10g、法半夏 10g、丹參 30g、夏枯草10g、白蒺藜10g、水蛭3g。上方水煎服，日1劑，分2次服。方中熟地黃、山茱萸滋養(yǎng)肝腎，并能澀精；山藥健脾兼能固腎；澤瀉利濕而泄腎濁，并能減熟地黃之滋膩；茯苓淡滲脾濕，并助山藥運(yùn)脾，與澤瀉共泄腎濁；丹皮清虛熱，并制約山茱萸之溫澀，此即著名的三補(bǔ)三瀉之配伍；在此基礎(chǔ)上加用懷牛膝以增強(qiáng)補(bǔ)益肝腎之功，兼能活血祛瘀，且牛膝其性下行，能與夏枯草共瀉肝經(jīng)郁熱，平抑上亢之陽(yáng)；白蒺藜滋陰平肝解郁；法半夏燥濕健脾化痰；丹參行氣活血、祛瘀生新；水蛭《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其能“利水道”，為破血逐瘀通絡(luò)之良藥，有改善局部微循環(huán)、抗腎缺血及保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用[3]。

3 脾腎同治，培土固元

李師認(rèn)為脾腎虧虛是早期高血壓腎損害出現(xiàn)蛋白尿的主要病機(jī)。尿蛋白為人體的精微物質(zhì)，腎為封藏之本，“受五臟六腑之精而藏之”，若先天不足或勞傷過(guò)度，導(dǎo)致腎之封藏失司，精微外泄則出現(xiàn)蛋白尿；脾主統(tǒng)攝升清，飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，清陽(yáng)不升，精氣不布，谷氣下流，精微下注或脾虛不能攝精，皆可形成蛋白尿[4]。李師針對(duì)早期高血壓腎損害出現(xiàn)蛋白尿，甚至浮腫時(shí)，主張脾腎同治，培土固元，喜用大劑量黃芪與芡實(shí)合用。黃芪味甘，性微溫，入肺、脾經(jīng)，有益氣升陽(yáng)、固表止汗、利水消腫、托毒生肌之功，可治內(nèi)傷勞倦，氣短乏力，脾虛泄瀉。芡實(shí)功效與山藥相似，雖滋補(bǔ)力不及山藥，但收澀力更甚，且僅作用于脾腎兩臟。黃芪與芡實(shí)相合，補(bǔ)益固攝，相得益彰。除此之外，李師治療此類病人常用水陸二仙丹，脾虛為主的予參苓白術(shù)散加補(bǔ)骨脂、金櫻子、菟絲子之類；腎虛更甚者予五子衍宗丸加黨參、生黃芪之類；若見(jiàn)脾腎陽(yáng)虛者，癥見(jiàn)：畏寒肢冷、腰膝冷痛、倦怠無(wú)力、納差、便溏、小便清長(zhǎng)、夜尿頻多、脈象沉弱、舌體胖大質(zhì)淡而嫩，宜溫補(bǔ)脾腎，可用理中湯加仙茅、仙靈脾，或附子湯加補(bǔ)骨脂、金櫻子、芡實(shí)等。

4 活血化痰，疏通腎絡(luò)

李師認(rèn)為痰濁和瘀血是高血壓病早期腎損害最常見(jiàn)的病理因素，活血化痰通（腎）絡(luò)法必須貫穿于高血壓早期腎損害治療的始終。痰濁是臟腑功能失常所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，高血壓早期腎損害之痰濁的形成多由中年以后，腎精虧虛，無(wú)以化生腎氣，以致氣虛無(wú)以運(yùn)脾，導(dǎo)致脾運(yùn)失健，水濕內(nèi)聚，化生痰濁；或脾腎本虛，又因過(guò)食肥甘厚味，嗜飲酒漿，呆胃滯脾，導(dǎo)致飲食酒醪不能化生精微而變生痰濁，正如清·王士雄《潛齋醫(yī)話》所言：“肥甘過(guò)度，酒肉充腸，必滋穢濁，熏蒸為火，凝聚成痰，汩沒(méi)性靈，變生諸疾。”高血壓早期腎損害之瘀血的形成常因腎之陰精虧損，虛火內(nèi)熾所致，如王清任·《醫(yī)林改錯(cuò)·痙非胎毒》所言：“燒煉其血，血受燒煉，其血必凝”；或與精傷氣虧，推血無(wú)力，血運(yùn)不暢等密切相關(guān)。高血壓早期腎損害病程為5～10年，甚至更長(zhǎng)，符合“久病入絡(luò)”、“久病必瘀”的特點(diǎn)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀角度來(lái)看，早期高血壓腎損害的主要病理表現(xiàn)為良性小動(dòng)脈腎硬化癥，弓形動(dòng)脈和小葉間動(dòng)脈出現(xiàn)特征性的肌內(nèi)膜增厚，具體表現(xiàn)為內(nèi)彈力膜雙軌征和中層肥厚，入球小動(dòng)脈出現(xiàn)玻璃樣變[5]。此外，臨床上早期高血壓腎損害患者還常常存在血脂異常以及微循環(huán)障礙等，這些改變?yōu)樵缙诟哐獕耗I損害中存在痰瘀阻絡(luò)的病機(jī)特點(diǎn)，提供了客觀依據(jù)。李師痰瘀同治常選用藥物如：半夏、澤瀉、益母草、川芎、鉤藤、紫丹參、僵蠶、潼白蒺藜、赤白芍、丹參等。澤瀉、益母草分利二便，使邪從二便而解；赤白芍、川芎化瘀，升清透竅；僵蠶、鉤藤平肝，治肝風(fēng)之標(biāo)。諸藥合用升清降濁，活血化痰，疏通腎絡(luò)。

5 典型病例

李某，男，58歲。2010年7月29日初診。

患者反復(fù)眩暈10余年，加重1月。10年前因工作壓力致頭昏、頭暈，就診發(fā)現(xiàn)血壓增高達(dá)165/95mmHg，經(jīng)西藥降壓治療緩解，但未堅(jiān)持服藥，眩暈反復(fù)發(fā)作。近1月來(lái)無(wú)明顯原因眩暈加重，查BP 170/100mmHg；尿常規(guī)示：尿蛋白 （-），尿MALB 64.60mg/L，尿 β2-Mg 0.62mg/L；腎功能示：血肌酐105μmol/L，尿酸 450μmol/L。 癥見(jiàn)：眩暈，腰酸膝軟，顴紅，體豐，舌質(zhì)暗紅、中有裂紋，苔薄黃膩，脈細(xì)弦。診斷為：早期高血壓腎損害。辨證屬肝腎陰虛，痰瘀痹阻。治擬滋腎平肝、活血化痰。方擬滋腎平肝合劑。處方：

熟地黃 15g，山茱萸 10g，山藥 15g，澤瀉 10g，丹皮 10g，茯苓 10g，懷牛膝 10g，法半夏 10g，丹參 30g，夏枯草10g，白蒺藜10g，水蛭3g。上方水煎服，日1劑，分2次服；并加服施慧達(dá)2.5mg，每日2次。

二診：諸癥減輕。守方繼進(jìn)21劑，諸癥均消，血壓正常，復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿 MALB 34.20mg/L，尿β2-Mg 0.37mg/L，血肌酐 101μmol/L，尿酸 410μmol/L。囑繼續(xù)鞏固治療。

按：腰為腎之府，肝腎陰虛不能濡養(yǎng)則腰酸膝軟；陰虛陽(yáng)亢故見(jiàn)眩暈、顴紅、舌現(xiàn)裂紋；腎虛不能固攝精微，故見(jiàn)尿微量白蛋白、β2-微球蛋白；體豐、舌質(zhì)暗紅、苔薄黃膩、脈細(xì)弦皆為痰瘀之證。故治以滋腎平肝、活血化痰法，方選滋腎平肝合劑治療。因藥證相符，故收效明顯。

[1]Ruliope LM.The kidney as a sensor of cardiovascular risk in essential hypertension.J Am Soc Nephrol，2002，13：S165

[2]仲昱，王鋼，倪斌.從脾腎認(rèn)識(shí)高血壓腎損害的發(fā)展演變規(guī)律.天津中醫(yī)藥，2005，22（2）：111

[3]李方玲，張敬蘋.腎病臨床常用中藥指南.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2005：165

[4]樸志賢.腎臟病臨床診治.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006：77

[5]陳香美，李文歌.進(jìn)一步重視高血壓性腎臟損害的基礎(chǔ)與臨床研究.中華內(nèi)科雜志，1999，38（3）：149