趙潔瑾 朱 云 李曉麗

（浙江中醫(yī)藥大學，浙江杭州310053）

浙江中醫(yī)藥大學張萍青教授從事中醫(yī)婦科臨床、教學工作30余年，精于醫(yī)理，湛于臨床，擅長中西醫(yī)結合治療婦科常見病、多發(fā)病，如子宮內膜異位癥、PCOS、盆腔炎、ABO血型不合等，對原發(fā)性痛經(jīng)的治療亦有許多有效驗案。原發(fā)性痛經(jīng)又稱功能性痛經(jīng)，是指生殖器官無器質性病變者。原發(fā)性痛經(jīng)責之“不通則痛”或“不榮則痛”。張師認為原發(fā)性痛經(jīng)純虛純實者較少，以本虛標實為多見，病機多以沖任受損為本，寒凝氣滯血瘀為標，即“沖任受損，氣血瘀阻”。筆者有幸隨張師臨證侍診，現(xiàn)將其治療原發(fā)性痛經(jīng)（氣滯血瘀型）的經(jīng)驗介紹如下。

1 謹守病機，活血化瘀

根據(jù)1980年的抽樣調查，我國的痛經(jīng)發(fā)病率為33.19%，其中原發(fā)性痛經(jīng)占36.06%，嚴重影響工作者占13.56%[1]。本著“急則治其標，緩則治其本”的原則，經(jīng)期重在調血止痛以治標，張師根據(jù)“瘀阻沖任”的病機特點，認為“瘀”是本病發(fā)生的關鍵，“瘀血”作為病理產(chǎn)物，既是臟腑、氣血失調所致，又可作為新的致病因素進一步干擾臟腑功能，是產(chǎn)生疼痛的關鍵。故在治療上張師提倡以“活血化瘀”為主，并兼以補腎、健脾、調肝、散寒，以達沖任氣血調和，“通則不痛”之效。常用四物湯配伍理氣化瘀止痛及溫通之品以調經(jīng)止痛。藥物常用：當歸15g、川芎15g、赤芍15g、熟地20g、砂仁5g（后下）、益母草15g、延胡索15g、川楝子10g、乳香10g、沒藥10g。方中重用熟地滋補陰血，砂仁配熟地以阻熟地滋膩礙脾胃之功；當歸、川芎為血中之氣藥，當歸補血養(yǎng)肝、和血調經(jīng)，川芎活血調氣，赤芍散血中瘀滯，配以益母草加強活血調經(jīng)之功，延胡索乃“活血化瘀，第一品藥”（李時珍《本草綱目》），辛散溫通，能行血中氣滯、氣中血滯，故專治一身上下諸痛；川楝子入肝經(jīng)，為疏肝解郁、行氣止痛之妙藥，佐以乳香、沒藥活血祛瘀以定痛。另據(jù)現(xiàn)代研究證明：當歸的揮發(fā)油1∶50濃度即對子宮呈抑制作用，使子宮節(jié)律性收縮減少，子宮肌張力弛緩；1∶25濃度可使子宮完全停止收縮[2]。諸藥合用活血祛瘀，調經(jīng)止痛。其中肝郁氣滯者可加用柴胡、枳殼、郁金疏肝解郁；若經(jīng)前乳脹甚者可加用荔枝核、橘核、橘絡疏肝行氣；肝氣夾沖氣犯胃，痛而嘔吐者，加姜半夏、旋覆花、煅代赭石、陳皮降逆止嘔；冷痛較甚，加艾葉、小茴香散寒止痛；痛而脹者，酌加烏藥、香附、九香蟲行氣止痛。

2 和調沖任，重肝脾腎

腎為先天之本，主生殖，藏精氣，“沖任之本在腎，胞絡者系于腎”。腎氣充盛則天癸泌至，任通沖盛，氣血調和。肝為女子之先天，主疏泄，司血海，具有儲藏血液和調節(jié)血量的作用，肝的疏泄作用與藏血功能相互協(xié)調，則周身柔和條達，血液運行為順。在當今社會，女性家庭、工作、學習等壓力較大，易致肝氣郁結、氣機阻滯。脾為后天之本，氣血生化之源，脾主中氣而調血。沖為血海而主經(jīng)水，經(jīng)水來源于血，而血為脾胃所化生?！陡登嘀髋啤芬粫疲骸澳I水一虛，則水不能生木，而肝木必克脾土，木土相爭，則氣必逆，故爾作痛”；又云：“經(jīng)欲行而肝不應，則拂其氣而痛生?！备文I同居下焦，共司沖任及胞宮的定期藏泄，若腎虛肝郁，則沖任氣血失和，胞宮瘀血阻滯，不通而痛。故張師在調理沖任氣血時注重補腎、健脾、調肝。張師臨床上靈活運用枸杞子、女貞子、桑椹子等滋補腎陰，龜版、鱉甲、紫河車、鹿角片等血肉有情之品填腎精，仙茅、淫羊藿、肉蓯蓉、紫石英、巴戟天、沙苑子、菟絲子等溫補腎陽。肝氣不舒者常加柴胡、枳殼、郁金、玫瑰等，化生肝火者選用丹皮、山梔、地骨皮等，并常予神曲、雞內金、萊菔子等健脾消食藥，以防滋膩藥物礙脾。

3 順應陰陽，分期用藥

原發(fā)性痛經(jīng)屬月經(jīng)病范疇，張師根據(jù)月經(jīng)生理過程中腎陰陽消長、氣血盈虧規(guī)律性變化自擬沖任Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ號方人為調節(jié)月經(jīng)四個時期，使月經(jīng)較規(guī)律地滿盈溢瀉，從根本上調節(jié)沖任氣血，血氣和則致病因素無以侵犯而為病。

3.1 陰長陽消期 （卵泡發(fā)育期）

張師強調卵泡的發(fā)育與陰精的滋長相關，根據(jù)此期特點，用藥上以理氣健脾、滋養(yǎng)陰精為主。方用沖任Ⅰ號方加減。藥用白芍、白術各15g，綠梅花5g，枸杞子、菟絲子、女貞子各20g，熟地20g，砂仁5g，葛根30g，扁豆15g等，再予一味桂枝或花椒以陽中求陰。

3.2 重陰轉陽期（排卵期）

此期為重陰化陽的時期，亦是調理月經(jīng)的關鍵時期。張師補益腎陰腎陽，破氣活血化瘀以促排卵。方用沖任Ⅳ號加減。藥用女貞子、枸杞子、菟絲子各20g，赤芍、三棱、莪術各15g，丹參、仙茅、仙靈脾各20g，皂角刺30g，蜂房5g等。

3.3 陽長陰消期（黃體期）

治療以溫補腎陽為主。方用沖任Ⅱ號加減。藥用仙茅、雞血藤、仙靈脾、虎杖根各20g，蓯蓉、巴戟天、潼蒺藜、鹿角片各15g。然陽長至重，易引起心肝氣火上升，氣火升浮，出現(xiàn)煩躁、乳脹、寐差等，可酌加知母9g、黃柏6g，抑或丹皮9g、焦山梔6g，監(jiān)制仙茅、仙靈脾辛燥之性，柴胡10g、枳殼15g、荔枝核10g疏肝通絡。

3.4 重陽轉陰期（行經(jīng)期）

該期黃體退化，重陽轉陰，氣血活動，排出經(jīng)血。治療予沖任Ⅲ號以養(yǎng)血調經(jīng)。藥用桃紅四物湯化裁而成。

4 典型病例

趙某，女，25歲，未婚。2012年2月15日初診。

患者經(jīng)行腹痛10年，加重2年，月經(jīng)周期尚規(guī)則，初潮15歲，于初潮半年后開始出現(xiàn)經(jīng)行腹痛，尚能忍受，而未予治療。月經(jīng)經(jīng)期7d，周期28~30d，量中，色黯紅，有血塊，2年來經(jīng)行腹痛加劇，伴腰痛，經(jīng)前一天腹痛，第1天最劇，2～3d緩解，疼痛劇烈時伴惡心嘔吐、腹瀉，痛甚時肢冷、大汗淋漓，得熱痛稍減，經(jīng)前乳房脹。末次月經(jīng)：2012年1月19日。患者平素急躁易怒，飲食睡眠可，食冷飲或不消化食物后易胃痛及腹瀉。刻診：月經(jīng)將至，腰酸，大便可，舌淡、苔薄白，脈弦細滑。B超提示：子宮附件未見明顯異常，血清CA125及CA199均在正常范圍內。西醫(yī)診斷：原發(fā)性痛經(jīng)。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)（寒凝氣滯血瘀型）。方用自擬沖任Ⅱ號方加減。處方：

柴胡10g，枳殼、當歸、川芎、赤芍各15g，熟地20g，砂仁5g（后下），姜半夏12g，旋覆花9g（包煎），煅代赭石12g（先煎），丹參20g，炙鱉甲15g，延胡索15g，川楝子10g，乳香、沒藥各10g，艾葉3g，雞內金10g。用法：日1劑，水煎分2次服。按月經(jīng)周期隨證加減用藥2月余。

復診：患者訴僅于月經(jīng)來潮第1日偶有腹痛，于受寒后發(fā)生，輕微可忍，無惡心嘔吐等不適。第3月患者月經(jīng)來潮無腹痛、腰酸等明顯不適。后隨訪3月均未復發(fā)。

[1] 張玉珍.中醫(yī)婦科學.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：124

[2] 全國婦女月經(jīng)生理常數(shù)協(xié)作組.中國婦女月經(jīng)生理常數(shù)的調查分析.中華婦產(chǎn)科雜志，1980，15（4）：219

[3] 董克玲.近15年來中醫(yī)治療痛經(jīng)方藥應用分析.國醫(yī)論壇，2003，18（3）：50