孟河醫(yī)派張琪治療心系病經(jīng)驗(yàn)淺探

王怡佳，趙艷芳

（1 南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京；2 解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)，江蘇 南京）

0 引言

孟河醫(yī)派在中醫(yī)發(fā)展歷史占據(jù)十分重要的地位，為江蘇醫(yī)家的一大流派，享有“吳中醫(yī)學(xué)甲天下，孟河名醫(yī)冠吳中”的美譽(yù)。孟河醫(yī)派優(yōu)秀醫(yī)家眾多，均各有所長。張琪為孟河醫(yī)派馬派傳人，曾師從國醫(yī)大師朱良春及顏德馨，擅于心系病方面的診治。本文旨在對張師診治心系病的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行初步總結(jié)。

1 心衰病與平衡陰陽

心衰是以心悸、氣喘、肢體水腫為主癥的一種病證，西醫(yī)學(xué)中的急性與慢性心力衰竭等病，可參照本病進(jìn)行辨證論治。西晉王叔和于《脈經(jīng)》首提“心衰”病名，認(rèn)為主要病機(jī)為陽虛水停，治療上應(yīng)利小便，通水道，調(diào)陰陽。明《景岳全書·雜證謨·怔忡驚恐》提出治療上應(yīng)補(bǔ)益氣血，培元固本。目前對心衰的認(rèn)識以本虛標(biāo)實(shí)為主，氣虛為基礎(chǔ)，兼夾陰虛、陽虛，以痰濁、血瘀、水停及氣滯為標(biāo)實(shí)。目前普遍認(rèn)為心衰治療首當(dāng)補(bǔ)益心氣，溫補(bǔ)心陽，兼顧五臟。

張師在病機(jī)認(rèn)識上認(rèn)為心衰辨證時還當(dāng)有進(jìn)一步的細(xì)化，可分心衰病為急性加重期及穩(wěn)定期，不同期內(nèi)病理特點(diǎn)不同，治療方法也當(dāng)有側(cè)重點(diǎn)。急性加重期時表現(xiàn)以氣陽虛衰為主，治療則以溫陽益氣，回陽固脫之法，而穩(wěn)定期則常見病久而致氣陰兩虛，瘀水互結(jié)，以益氣養(yǎng)陰，利水化瘀為主[1]。

對于處于穩(wěn)定期的慢性心力衰竭診治方面，張師亦有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)。首先，補(bǔ)益心氣及溫補(bǔ)心陽不可或缺，張師強(qiáng)調(diào)要兩者兼顧，藥物上可選用附子溫陽助火，桂枝溫補(bǔ)心陽，人參及黃芪補(bǔ)益心氣，炙甘草溫通心脈同時亦可調(diào)和諸藥，制約附子之毒性，并酌情使用麥冬、玉竹及石以起到陽得陰助生化無窮之意[2]。其次，慢性心力衰竭患者常常因長期運(yùn)用溫陽益氣活血利水類藥物在病程中出現(xiàn)氣陰虧虛，瘀水互結(jié)特點(diǎn)，此時張師認(rèn)為治療上要兼顧利水及補(bǔ)陰，做到滋陰同時不留邪，利水時亦顧護(hù)陰氣，養(yǎng)血注意活血不滯瘀，藥物上張師常運(yùn)用太子參、黨參、黃精、麥冬、楮實(shí)子等藥物[1]。慢性心力衰竭患者病久易出現(xiàn)腎精虛衰，陰陽兩虛特點(diǎn)，張師主張兼顧陰陽，注意平衡溫陽與滋陰的尺度，做到兩者相顧，互相平衡。張師認(rèn)為氣虛是貫穿心衰病程的一個重要病機(jī)，在各證型的證型都要牢記益氣固本，加用益氣藥物。張師在藥物上常選用黃芪配葶藶子，做到一升一降，升則補(bǔ)宗氣以扶正，降則 瀉肺氣以消水。但切記不可大劑量服用，應(yīng)中病即止或及時減量[1]。心衰病后期易致水腫，張師認(rèn)為亦與氣虛有所相關(guān)，多由氣不行津所致，體內(nèi)的津液、營血內(nèi)停形成水腫之水，漸出現(xiàn)陰液虧虛之征，總的病機(jī)為陽損及陰。治療上張師認(rèn)為此時切勿不可一味利水逐飲，主張應(yīng)補(bǔ)陰固本，生陽行水，藥物上張師常選用補(bǔ)陰利水類藥物如黨參、川芎等配以溫陽化氣類藥物如黃芪、桂枝等[3]。由上述張師的診治理論可看出，其尤其注意病程中陰陽的平衡，溫陽同時定要顧護(hù)陰液，滋陰同時定要防護(hù)陽氣，平衡陰陽當(dāng)為人體之根本。

2 脈痹與補(bǔ)腎泄?jié)?/h2>

脈痹此病醫(yī)學(xué)史上較少有相關(guān)闡述，目前對于其的疾病定義及證候特點(diǎn)尚未完全統(tǒng)一，尚缺乏系統(tǒng)且完整的歸納綜合，《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》中指出脈痹是以寸口或趺陽脈伏，血壓不對稱，患肢疲乏、麻木或疼痛，下肢可見間歇性跛行等為主要表現(xiàn)的肢體痹病類疾病[4]。本文所談的脈痹為西醫(yī)范疇內(nèi)的動脈粥樣硬化病。

動脈粥樣硬化與心腦血管疾病發(fā)生息息相關(guān)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為多種機(jī)制共同促進(jìn)了血管動脈硬化的發(fā)展，包括脂質(zhì)代謝異常、血管內(nèi)皮損傷、炎癥反應(yīng)發(fā)生、血流動力學(xué)發(fā)生改變等。社會的進(jìn)步改變了人們的生活方式，外賣興起、應(yīng)酬增多等等因素，使動脈粥樣硬化病人愈來愈多，此類脈痹的診治經(jīng)驗(yàn)十分值得我們細(xì)細(xì)學(xué)習(xí)。

對于此類脈痹，歷來多認(rèn)為是外邪致病，張師則認(rèn)為其與患者的先天稟賦不足及后期失養(yǎng)相關(guān)，現(xiàn)今社會發(fā)展下獨(dú)有的環(huán)境污染等亦為加重的因素。其中，張師認(rèn)為腎與之關(guān)系極為密切，腎精虧耗，臟腑失調(diào)，痰濁淤血漸生，復(fù)又影響氣血精液生化運(yùn)行，加重留瘀，積微成形，附著于脈上，故其認(rèn)為此病屬本虛標(biāo)實(shí)，主與腎相關(guān)，病位在脈，病機(jī)則為腎精虧虛，臟腑功能失調(diào)，痰濁血瘀釀生，阻結(jié)于血脈[5]。張師在脈痹病的治療上融匯中西，相輔相成，以補(bǔ)腎泄?jié)釣橹饕委熢瓌t，結(jié)合了血管超聲的輔助檢查手段，進(jìn)行辨證施治。用藥則根據(jù)斑塊性質(zhì)以清熱、活血、化瘀、化痰等效力逐漸增強(qiáng)之藥物分類診治。（1）若為低回聲斑塊，則考慮為痰濁夾雜血瘀，藥物上可加白芥子、僵蠶等行活血化痰之用；（2）若為高回聲或強(qiáng)弱不等回聲斑塊，則考慮血瘀為主，可主用生水蛭等活血藥物；（3）若為有所破裂斑塊，則需加用調(diào)脂穩(wěn)斑類西藥的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證施治，此時應(yīng)避免強(qiáng)活血化瘀類藥物，而應(yīng)換用三七、首烏等；（4）若為血脂有所升高但未成斑塊患者，則可加雞血藤、雞內(nèi)金、荷葉等調(diào)脂；五、若炎癥指標(biāo)異?；颊撸瑒t可用金銀花、紫草、水牛角等清熱之品[5]。同時，張師提出，在用藥之時定要顧護(hù)脾胃。對于脈痹的診治，張師以補(bǔ)腎為本，輔以活血化痰之法，在補(bǔ)腎泄?jié)嶂笇?dǎo)下采用中西醫(yī)結(jié)合的方式，臨床上皆取得良效，值得我們借鑒。

3 卒心痛與升清降濁、搜剔脈絡(luò)

目前臨床上在冠心病血運(yùn)重建后仍有一定比例患者有持續(xù)心絞痛發(fā)作，可能與冠脈微循環(huán)障礙等相關(guān)，因機(jī)制尚不明確，西醫(yī)治療上有很大局限性。中醫(yī)藥因其辨證論治的特色在這一領(lǐng)域有極大的發(fā)展空間。為規(guī)范中醫(yī)藥臨床治療，國家中醫(yī)藥管理局在“十一五”期間，將這一類心絞痛中醫(yī)辨病為“卒心痛病”。祖國醫(yī)學(xué)對于卒心痛的認(rèn)識，先后提出熱邪、寒邪、血瘀等病因，細(xì)細(xì)總結(jié)，卒心痛辨證分型可分為寒凝血瘀證、痰瘀內(nèi)阻證、心血瘀阻證、瘀熱互結(jié)證及氣虛血瘀證[6]。結(jié)合當(dāng)今社會節(jié)奏快壓力重、生活方式失調(diào)等特點(diǎn)，現(xiàn)今卒心痛的主要病機(jī)表現(xiàn)為多因素致平素體虛基礎(chǔ)上，合并痰瘀等病理產(chǎn)物。對于卒心痛的防治，張師首先注重運(yùn)用升清降濁之法以調(diào)理氣機(jī)。氣為一身之主，氣的升降出入，對于人體的生命活動至關(guān)重要?！皻鉃檠畮洝?，當(dāng)出現(xiàn)氣虛、氣滯等氣機(jī)失常時，水飲內(nèi)停、血液停滯，致痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物產(chǎn)生。張師繼承顏德馨教授的經(jīng)驗(yàn)，常用川芎、葛根配伍升清，降香、決明子配伍降濁，升降配合調(diào)節(jié)氣機(jī)，利于血脈調(diào)暢。其次，搜剔脈絡(luò)以祛頑痰。搜剔脈絡(luò)即指運(yùn)用蟲類藥物配伍以搜剔脈絡(luò)之頑痰、瘀血。朱良春教授認(rèn)為，當(dāng)卒心痛時氣血凝滯，經(jīng)脈閉塞，此因頑痰瘀血膠固，應(yīng)活血化瘀強(qiáng)效化之，藥物上可配伍全蝎、地龍等[6]。卒心痛治療可升清降濁以調(diào)理氣機(jī)，搜剔脈絡(luò)以活血化瘀，配伍蟲類藥以加強(qiáng)活血化瘀豁痰之效。

4 脾統(tǒng)四臟之說

“脾統(tǒng)四臟”之說即認(rèn)為脾在臟腑中起統(tǒng)領(lǐng)作用，脾的功能失調(diào)會影響全身各個臟腑功能，有云“凡治四臟者，安不可養(yǎng)脾哉?！泵虾俞t(yī)派傳人馬亦魯先生尤其重視脾胃的作用，認(rèn)為脾胃是后天健康的根本，亦是各類疾病的起源。張師同屬孟河醫(yī)派，亦提倡“脾統(tǒng)四臟”之說，她認(rèn)為心系疾病同脾胃息息相關(guān)，診治過程中要尤其重視脾胃功能，脾胃為氣血生化之源，脾胃功能失調(diào)，氣血生化失常，則營養(yǎng)精微物質(zhì)、氣血皆生化不足，中氣虛則心氣虛，心氣虛則無以推動血液運(yùn)行，血行不暢則致瘀滯，經(jīng)脈痹阻，出現(xiàn)胸痛等癥；脾胃是人體全身氣機(jī)的樞紐，脾胃虛弱，氣機(jī)阻滯不暢，運(yùn)化不利，濕濁內(nèi)生，上擾則胸陽不展，則可見胸悶、氣短、心神不寧等癥，濕聚生痰，痰飲上擾清竅，可致眩暈[7]。由此可見，百病皆與脾胃失調(diào)相關(guān)，不無道理。張師在診治心系病證時，主張要遵循“脾統(tǒng)四臟”理論，治療突出脾胃為本，調(diào)理脾胃為先，且在過程時時注意顧護(hù)脾胃，具體治療上可見張師醫(yī)案中化痰時先用二陳湯及黃連溫膽湯等健脾為先。

孟河醫(yī)派對中醫(yī)學(xué)的發(fā)展有著深遠(yuǎn)影響，其中的許多重要思想及臨床經(jīng)驗(yàn)對我們的中醫(yī)工作有重要的指導(dǎo)意義，我們應(yīng)當(dāng)認(rèn)真繼承，大力發(fā)展并弘揚(yáng)。在往后的工作中，我們還需進(jìn)一步努力，總結(jié)及學(xué)習(xí)張師及更多名中醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想。