盧芳連，尹瓊姣，徐汪洋，彭湛賢，黃麗珊，何波麗 (廣東省第二人民醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510317)

由于工業(yè)、交通及高層建筑業(yè)的飛速發(fā)展，交通事故、礦難和高處墜落傷日漸增多，高能量損傷也逐漸上升。高能量損傷引起四肢骨開放性、多段或粉碎性骨折伴有嚴(yán)重的軟組織碾挫與缺損，易發(fā)生骨筋膜室綜合征、感染等并發(fā)癥，處理較為棘手，需要同時(shí)對骨和軟組織進(jìn)行修復(fù)。傳統(tǒng)的骨科處理方法已不能滿足此類損傷的需要。VSD負(fù)壓封閉引流是外科引流技術(shù)的革新，該技術(shù)既能在清創(chuàng)后有效地覆蓋創(chuàng)面，防止創(chuàng)面的再感染，又能保證創(chuàng)面的充分引流，促進(jìn)肉芽組織的生長，使愈合速度加快，同時(shí)減輕了患者的痛苦，減少了醫(yī)護(hù)人員頻繁換藥的工作量［1］。我科自2009年6月～2011年12月應(yīng)用VSD封閉負(fù)壓吸引技術(shù)治療四肢軟組織嚴(yán)重?fù)p傷20例，療效滿意，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:20例患者均為本科住院患者，均使用VSD治療，其中男15例，女5例，年齡17～69歲。致傷原因:車禍傷11例，機(jī)械絞傷2例，高處墜落傷7例。部位分布:左上肢前臂4例，右上肢前臂2例，左下肢大腿1例，左下肢小腿4例，左足背面2例，右大腿2例，右小腿5例。輕度污染3例，中度污染12例，重度污染5例。

1.2 方法:按無菌操作原則，徹底清除創(chuàng)面中已失活的組織、膿液或異物。合并骨折的，可行骨折的復(fù)位與固定，用軟組織完全覆蓋骨折處，按創(chuàng)面大小和形狀修剪VSD敷料(武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn))，敷料大小以貼近創(chuàng)面邊緣為宜，大創(chuàng)面可用多塊VSD敷料進(jìn)行覆蓋。確保材料與創(chuàng)面充分接觸，不留死腔，盡可能避免直接接觸較大的血管和神經(jīng)。需用多塊VSD敷料的患者，敷料與敷料相互連接處及敷料與創(chuàng)面邊緣連接處用絲線間斷性縫合，硅膠引流管自創(chuàng)緣3 cm引出。用生理鹽水紗布擦干凈小腿皮膚上的血跡，再用干潔紗布擦干小腿皮膚，75%乙醇清潔小腿皮膚，用具有單方面透氣功能的透明膜將VSD敷料和硅膠引流管與創(chuàng)周皮膚粘貼封閉(注意貼膜時(shí)不要擠壓VSD敷料，以免敷料吸附的液體擠壓到創(chuàng)周皮膚而不利于半透膜的粘貼)，粘貼范圍應(yīng)超過創(chuàng)緣3 cm，將引流管與中心負(fù)壓吸引裝置連接，調(diào)節(jié)負(fù)壓值，維持負(fù)壓0.017～0.060 MPa，形成一個(gè)完整的負(fù)壓封閉引流系統(tǒng)。以上為VSD技術(shù)中的關(guān)鍵步驟。

1.3 結(jié)果:本組患者使用VSD持續(xù)負(fù)壓吸引5～7 d，平均使用6 d。16例患者創(chuàng)面肉芽組織平坦、新鮮，呈顆粒狀，毛細(xì)血管豐富，滲血明顯，創(chuàng)面無明顯水腫。其中3例創(chuàng)面有少量黃色滲出液滲出，應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)觀察護(hù)理，新鮮肉芽組織生成，未發(fā)生感染并發(fā)癥。1例有大量滲出液滲出，及時(shí)給予換藥，更換VSD敷料，應(yīng)用抗生素，滲出液明顯減少，新鮮肉芽組織生成，未發(fā)生其他并發(fā)癥。20例患者全部治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理:患者經(jīng)歷突發(fā)外傷，對有可能發(fā)生的肢體殘疾表現(xiàn)極度的焦慮、恐懼和退縮、情緒變化較大。針對患者的痛苦和焦慮應(yīng)給予關(guān)心和體貼。通過經(jīng)常巡視病房，多鼓勵(lì)患者，多傾聽患者的訴說，適時(shí)地對患者進(jìn)行健康教育，介紹手術(shù)的過程，手術(shù)前、中、后需要配合的事項(xiàng)，尤其術(shù)后對患者體位及肢體活動(dòng)有特殊要求的患者，進(jìn)行耐心講解和術(shù)前模擬訓(xùn)練。詳細(xì)介紹VSD持續(xù)負(fù)壓吸引技術(shù)治療的原理、方法以及對創(chuàng)面治療的優(yōu)點(diǎn)，消除患者的顧慮。同時(shí)注重患者的個(gè)體差異，根據(jù)患者不同的年齡、性別、職業(yè)、文化程度分析患者的性格特點(diǎn)，給予個(gè)性化的心理護(hù)理，以便取得較好的護(hù)理效果［2］。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備:完善術(shù)前相關(guān)檢查，如心電圖、B超、血常規(guī)、生化、凝血象、肝功能、腎功能等檢查。告知患者手術(shù)的方法，風(fēng)險(xiǎn)，并簽知情同意書。術(shù)前需要剃干凈創(chuàng)面周圍的毛發(fā)，擦洗干凈創(chuàng)面周圍皮膚污垢，便于粘貼半透膜，術(shù)前安裝好中心負(fù)壓吸引器，使各項(xiàng)裝置處于備用狀態(tài)［3］。術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，指導(dǎo)患者床上大小便等。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 觀察VSD敷料的外觀:術(shù)后回病房交接患者時(shí)，首先要點(diǎn)清引流管的條數(shù)，并理順，勿打折、扭曲，其次觀察傷口表面VSD敷料是否塌陷，敷料中引流管管形是否存在，觀察敷料邊緣是否干燥，無滲出液漏出，耳朵接近VSD敷料傾聽是否無漏氣聲。以上5點(diǎn)都正常則表明VSD全套裝置運(yùn)轉(zhuǎn)良好。VSD持續(xù)負(fù)壓吸引不需每天換藥，一次封閉可維持有效引流5～7 d，最長不超過10 d。

2.3.2 負(fù)壓的觀察:保持有效負(fù)壓是VSD持續(xù)負(fù)壓吸引技術(shù)成敗的關(guān)鍵，負(fù)壓的高低及有無直接影響引流的效果。當(dāng)患者在手術(shù)室行VSD后，回病房首先要連接中心負(fù)壓引流裝置，負(fù)壓接通后，如果VSD敷料塌陷，則證實(shí)封閉良好，負(fù)壓引流有效。負(fù)壓有效值為0.017～0.060 Mpa。創(chuàng)面滲出液和壞死組織較多時(shí)，負(fù)壓可適當(dāng)偏大，反之，滲出液和壞死組織較小時(shí)，負(fù)壓可適當(dāng)偏小。當(dāng)負(fù)壓＜0.017 Mpa時(shí)，引流效果較差，這時(shí)多可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面液體凝聚，VSD敷料脹大隆起，如海綿狀，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生立即處理，檢查是否封閉不嚴(yán)、管道阻塞或負(fù)壓裝置源出問題，找出問題的根源并想辦法解決，盡快把負(fù)壓調(diào)回正常值范圍內(nèi)。當(dāng)負(fù)壓＞0.060Mpa時(shí)，患者會(huì)感到不適，有疼痛感，且創(chuàng)面出血量大，負(fù)壓過大會(huì)使新鮮的肉芽組織不容易生長，影響創(chuàng)面的愈合，此時(shí)應(yīng)把負(fù)壓下調(diào)到正常范圍內(nèi)。

2.3.3 引流管的護(hù)理:確保引流管通暢是VSD持續(xù)負(fù)壓吸引技術(shù)十分重要的部分。引流管出口要處于低位，吸引瓶放置低于傷口部位20～30 cm，引流管長短要合適，保持足夠的翻身角度，太短沉積在引流管內(nèi)的液體有時(shí)會(huì)反流污染手術(shù)面，太長增加引流死腔，影響引流效果［4］。創(chuàng)面至負(fù)壓瓶引流管的長度最好為90～120 cm。每天常規(guī)沖管，預(yù)防管腔阻塞，用慶大霉素8萬U+生理鹽水50 ml配制沖管液，用50 ml注射器連接近傷口的分支吸引管，利用負(fù)壓把配制液吸引進(jìn)去，再從另一管引流出來，每12小時(shí)1次。引流的壞死組織增多，可增加沖管次數(shù)。當(dāng)引流管中有引流物堵塞管腔時(shí)，會(huì)因此截?cái)郪SD敷料的負(fù)壓源，并見VSD敷料脹大隆起，這時(shí)需要立即處理，停止負(fù)壓，緩慢注入生理鹽水浸泡10～15 min，待堵塞管道的引流物軟化后，重新接通負(fù)壓源，把堵塞物吸引到負(fù)壓瓶，恢復(fù)管道的通暢。

2.3.4 手術(shù)后體位:手術(shù)后患肢制動(dòng)，置于功能位，嚴(yán)禁下床活動(dòng)。合并骨折的，做好固定并保持體位的舒適，患肢抬高20°～30°，高于心臟利于患肢血液和淋巴液回流，改善循環(huán)預(yù)防水腫，同時(shí)確保引流管出口處于低位，如為肢體的背面，應(yīng)用墊枕、氣圈、被子等使創(chuàng)面處于懸空位，保證VSD敷料和引流管道不受壓。如手術(shù)創(chuàng)面為正面向上，可用拱形的鐵架蓋住患肢，以免VSD敷料受衣被等物品壓迫或被他人碰撞，保證VSD負(fù)壓吸引治療的順利進(jìn)行。

2.3.5 引流瓶更換:每天清晨更換引流瓶。為了防止管道內(nèi)引流液逆流引起感染，更換前，夾閉近傷口端引流管，再關(guān)閉負(fù)壓，取下原負(fù)壓瓶，分別消毒兩個(gè)接口，更換上無菌負(fù)壓引流瓶。更換下來的引流瓶可用500 mg/L有效氯的消毒液浸泡30 min，再用滅菌蒸餾水清洗，晾干備用。

2.3.6 疼痛護(hù)理:手術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵，緩解疼痛。如無鎮(zhèn)痛泵的患者，需常巡視病房，發(fā)現(xiàn)患者疼痛時(shí)可指導(dǎo)深呼吸或和家人聊天轉(zhuǎn)移注意力以緩解疼痛，如疼痛不緩解者可給予氨酚曲馬多片之類止痛藥口服，疼痛加劇時(shí)，可給予曲馬多注射液肌內(nèi)注射。經(jīng)上述處理多數(shù)患者疼痛緩解，個(gè)別感到劇烈疼痛，而藥物作用不大時(shí)，可適當(dāng)降低負(fù)壓值，待患者能忍受時(shí)，逐漸增加負(fù)壓值，直至維定正常的恒定值［5］。

2.3.7 飲食護(hù)理:患者受到創(chuàng)傷后失血較多，且呈高代謝反應(yīng)狀態(tài)，同時(shí)維持VSD負(fù)壓吸引，每天吸出的滲出物含有大量的蛋白質(zhì)，極易造成負(fù)氮平衡［6］。因此要給予患者營養(yǎng)支持，以促進(jìn)創(chuàng)面?zhèn)谟虾蜐M足組織生長代謝的需要。鼓勵(lì)患者多吃高蛋白的食物，如雞、魚、蛋等，補(bǔ)充高維生素、高能量的食物，必要時(shí)給予輸血或輸入人血白蛋白。并定期監(jiān)測血常規(guī)，血電解質(zhì)和生化等。

2.3.8 功能鍛煉:術(shù)后患肢需保持體位長時(shí)間不變，因此容易造成關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等，需早期指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體的功能鍛煉。如患肢為下肢，術(shù)后6小時(shí)可指導(dǎo)患者做踝泵運(yùn)動(dòng)，如為上肢，可做腕部主動(dòng)伸曲運(yùn)動(dòng)。4～5次/d，20～30下/次，每下停留5～10 s。第2天指導(dǎo)患者活動(dòng)未固定的關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)被動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)，做肌肉的等長收縮運(yùn)動(dòng)，如股四頭肌運(yùn)動(dòng)，4～5次/d，10～20下/次，每下停留5～10 s。做功能鍛煉時(shí)，要做到不影響VSD持續(xù)負(fù)壓吸引治療的正常運(yùn)行。

3 小結(jié)

在治療四肢軟組織嚴(yán)重?fù)p傷中，傳統(tǒng)的治療方法關(guān)鍵在于防止感染，徹底清創(chuàng)和換藥，這些是防止感染的基礎(chǔ)［7］。VSD持續(xù)負(fù)壓引流吸引治療術(shù)是外科引流的重大改革，是一種高效引流，該技術(shù)代替了傳統(tǒng)的反復(fù)清創(chuàng)和換藥。持續(xù)負(fù)壓引流可以增加創(chuàng)面的血液循環(huán)，帶來更多的抗體，刺激局部肉芽組織的增生，在密閉的負(fù)壓吸引下吸凈創(chuàng)面的壞死組織和滲出液，保證創(chuàng)面的干燥，加速組織腫脹的消退，使創(chuàng)面保持新鮮。同時(shí)在密閉無氧的環(huán)境下，細(xì)菌不易于生長，大大控制了感染的發(fā)生，減輕了患者的痛苦，也提高了手術(shù)的成功率。

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