李 繼 (吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院腦外科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator－Associated Pneumonia，VAP)被定義為在應(yīng)用機(jī)械通氣治療后的48h和停用機(jī)械通氣拔除人工氣道48 h內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)感染性炎性反應(yīng)［1］，屬于醫(yī)院獲得性的肺炎，有研究［2－3］報(bào)道，VAP在ICU的發(fā)病率可達(dá)9% ～27%，病死率高達(dá)20% ～50%，經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，體位與VAP的發(fā)生率有著密切的相關(guān)性，正確的體位在VAP的預(yù)防及發(fā)生中有著舉足輕重的地位，而護(hù)理人員做為與患者接觸最多的醫(yī)務(wù)人員，體位應(yīng)成為重點(diǎn)的關(guān)注事宜。本文將通過(guò)探討體位策略與VAP的預(yù)防，為臨床預(yù)防VAP的發(fā)生，提高治療與護(hù)理效果，提供一定的參考。

1 機(jī)械通氣患者的體位與VAP的發(fā)生具有相關(guān)性

口咽部的分泌物及胃內(nèi)容物的誤吸是機(jī)械通氣患者VAP已確認(rèn)的危險(xiǎn)因素，口腔中的細(xì)菌、唾液、胃液中的酸性物質(zhì)對(duì)呼吸道黏膜有著極大的刺激性。機(jī)械通氣的患者，特別是伴有意識(shí)障礙的、術(shù)后發(fā)生誤吸的狀態(tài)可高達(dá)90%以上，這是VAP的重要發(fā)病機(jī)制之一。曾有文獻(xiàn)報(bào)道［5］，患者的體位是胃內(nèi)容物的反流和誤吸的影響因素。

2 體位策略與VAP

臨床危重癥護(hù)理中一項(xiàng)基本而重要的內(nèi)容是體位護(hù)理，床頭抬高的依從性已成為評(píng)價(jià)ICU基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量的一項(xiàng)重要標(biāo)準(zhǔn)，Collard等的循證醫(yī)學(xué)研究顯示［6］，預(yù)防VAP的有效措施采取半臥位，它可減少胃液反流，避免口咽部的分泌物吸人。

2.1 30°～45°半臥位:鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院何山對(duì)172例機(jī)械通氣患者進(jìn)行調(diào)查研究［7］，分析得出結(jié)論，采取半臥位，抬高床頭30°并每2小時(shí)翻身1次，由左側(cè)半臥位變換到平臥位到右側(cè)半臥位再變換到平臥位，可有效降低VAP的發(fā)生，但目前尚無(wú)大量數(shù)據(jù)的臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究，在30°～45°范圍內(nèi)，床頭抬高的角度是否與VAP的發(fā)生呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，同時(shí)鑒于臨床上各種病情的限制，很多患者無(wú)法將床頭抬高超過(guò)30°，在實(shí)際的操作當(dāng)中，床頭抬高30°以上的實(shí)施狀況還不夠理想，往往床頭抬得過(guò)高會(huì)影響患者的舒適，同時(shí)可導(dǎo)致患者身體下滑，而使抬高的角度降低，當(dāng)床頭抬高45°時(shí)還會(huì)增加患者骶尾部的壓力;Alexiou對(duì)三組體位的影響與發(fā)生率隨機(jī)進(jìn)行對(duì)照實(shí)驗(yàn)做了Meta分析［8］，總結(jié)出:①床頭抬高45°臥位組的VAP發(fā)生率明顯低于平臥位組;②對(duì)VAP的發(fā)生率、ICU患者住院日和機(jī)械通氣的時(shí)間分析顯示，床頭抬高45°半臥位患者傾向于更好的臨床預(yù)后，死亡率也有降低的趨勢(shì)。美國(guó)危重癥護(hù)理協(xié)會(huì)的VAP實(shí)踐指南規(guī)定，在無(wú)臨床禁忌的情況下所有機(jī)械通氣的患者需抬高床頭30°～45°，并且在變換體位和翻身之前吸引清理口腔分泌物，從而減少發(fā)生誤吸的機(jī)會(huì)。國(guó)內(nèi)外已將半臥位作為預(yù)防VAP非常普遍的一個(gè)干預(yù)措施，例如加拿大ICU預(yù)防VAP的常規(guī)措施是將患者床頭抬高30°～45°。提高床頭抬高的臨床依從性，確實(shí)保持和落實(shí)床頭抬高30°～45°的半臥位床頭抬高30°～45°的半臥位是一種簡(jiǎn)單的、低成本的高效率的預(yù)防VAP的有效措施，但保持和落實(shí)這一措施存在著很多的問(wèn)題，法國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查顯示在法國(guó)72家醫(yī)院的橫斷面調(diào)查中發(fā)現(xiàn)［9］，對(duì)于抬高床頭的遵從率只有58.3%，其主要原因是:①臨床缺乏簡(jiǎn)單而有效的角度測(cè)量工具，大部分是通過(guò)目測(cè)來(lái)判斷抬高的角度，因此簡(jiǎn)單而有效的角度測(cè)量工具有助于這一措施的實(shí)施，同時(shí)加強(qiáng)相關(guān)的教育措施能夠增加臨床依從性，目前臨床上使用的工具有床頭刻度盤(pán)和量角器;②護(hù)理人員往往在完成護(hù)理操作后忘記抬高床頭，在患者的床頭增加醒目的標(biāo)識(shí)可以提高依從性;③ICU的護(hù)理工作繁忙而緊張，護(hù)理人員往往將抬高床頭視為無(wú)關(guān)緊要的問(wèn)題而忽略，因此要提高護(hù)理人員對(duì)體位的重視程度、加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)、合理排班提高床護(hù)比、成立VAP預(yù)防小組派專(zhuān)人負(fù)責(zé)VAP的預(yù)防等措施，均可以增加其臨床依從性。適當(dāng)抬高患者下肢及床尾，臨床護(hù)理中因經(jīng)常變化體位和重力作用，當(dāng)床頭抬高45°時(shí)，會(huì)導(dǎo)致患者身體下滑，因此使得抬高的角度降低，同時(shí)抬高床頭45°時(shí)會(huì)增加患者骶尾部的壓力，而導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的幾率增加，因此研究者［10］認(rèn)為將床頭抬高30°比45°水平更可行，并建議同時(shí)適當(dāng)抬高下肢及床尾，以維持平衡。

2.2 改良式體位:傳統(tǒng)的體位一般為左側(cè)臥位－平臥位－右側(cè)臥位交替的方式，在預(yù)防壓瘡及VAP上有一定的局限性，伍虹劍等采取轉(zhuǎn)動(dòng)體位［11］，即左側(cè)30°～45°一半臥位一右側(cè)30°～45°，在左右側(cè)位時(shí)仍抬高床頭30°的改良體位，與半臥位護(hù)理組，抬高床頭30°～45°和常規(guī)仰臥位相比較，得出結(jié)論，轉(zhuǎn)動(dòng)體位護(hù)理優(yōu)于半臥位護(hù)理和常規(guī)護(hù)理，半臥位護(hù)理優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。轉(zhuǎn)動(dòng)體位護(hù)理和半臥位護(hù)理可較好地預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)，減少使用呼吸機(jī)的時(shí)間和ICU患者住院天數(shù)，是比較值得推廣的護(hù)理技術(shù)。李素娟等按照仰臥位一側(cè)臥位一俯臥位一仰臥位順序變換體位［12－13］，每種體位間隔4小時(shí)變換1次，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的PaO2，PaO2/FiO2均高于對(duì)照組。目前改良式體位護(hù)理僅限于較小范圍的研究，其遠(yuǎn)期的效果及操作規(guī)范還有待進(jìn)一步的探討。

2.3 持續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)體位(CLRT):應(yīng)用自動(dòng)搖擺式氣墊床取代靜態(tài)床，對(duì)MV患者實(shí)施持續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)體位治療，特殊設(shè)計(jì)的動(dòng)力床緩慢而持續(xù)地向兩側(cè)旋轉(zhuǎn)，，使患者的身體長(zhǎng)軸以每7分鐘90°弧度持續(xù)擺動(dòng)，可使兩側(cè)的肺一側(cè)在上一側(cè)在下，從而促進(jìn)肺部分泌物的移動(dòng)和清除。Stauding等試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)［14］，在持續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)體位組和對(duì)照組VAP的發(fā)生率分別為11%和23%，機(jī)械通氣的天數(shù)試驗(yàn)組比對(duì)照組明顯縮短，由此可以看出持續(xù)側(cè)向旋轉(zhuǎn)體位明顯降低了VAP的發(fā)生率和機(jī)械通氣的時(shí)間。由于CLRT對(duì)操作人員的要求非常高 ，因此需要加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)，同時(shí)有許多的禁忌癥，動(dòng)力翻身床的價(jià)格也非常的昂貴，因此其可行性也受到了一定的限制。

3 小結(jié)

體位護(hù)理策略對(duì)于預(yù)防VAP的發(fā)生起著至關(guān)重要的作用，是目前降低VAP的發(fā)生、低成本、低風(fēng)險(xiǎn)的有效措施。護(hù)理人員在機(jī)械通氣患者體位的護(hù)理上起著重要的作用，是否能做到保持正確而有效的體位以及體位的維持都有待于護(hù)理人員對(duì)體位護(hù)理重要性的認(rèn)識(shí).根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，盡管體位護(hù)理存在一定的爭(zhēng)議，但強(qiáng)烈推薦將床頭抬高30°～45°臥位做為常規(guī)體位，以防止口咽分泌物及胃內(nèi)容物反流、誤吸，每2小時(shí)翻身1次，變換體位和翻身之前要吸引清理口腔分泌物［15］。

盡管目前國(guó)內(nèi)對(duì)于體位護(hù)理的重視程度已經(jīng)有所提高，但仍然有很多臨床一線(xiàn)的護(hù)理人員對(duì)其重要性認(rèn)識(shí)不夠，不能很好地執(zhí)行，臨床依從性差，因此要加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變護(hù)理人員的概念，科學(xué)地遵照循證臨床指南來(lái)指導(dǎo)護(hù)理工作。香港的陳永強(qiáng)建議應(yīng)在部門(mén)內(nèi)部成立一個(gè)循證小組［16］，來(lái)制訂預(yù)防VAP的措施或指南;并由這個(gè)小組的組長(zhǎng)把預(yù)防VAP的措施告知和推廣給科室內(nèi)的所有醫(yī)生和護(hù)士;再應(yīng)用于部門(mén)內(nèi)所有使用呼吸機(jī)的患者;并每天進(jìn)行監(jiān)控，以確定這些措施能夠持續(xù)地有效執(zhí)行。

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