楊曉紅，趙廣生，袁 琳，胡冬梅，孟冉冉，張躍偉

單位作者：116001 大連大學附屬中山醫(yī)院介入治療科

介入治療已經(jīng)成為中晚期肝癌的首選治療手段，而傳統(tǒng)的以碘化油為栓塞劑聯(lián)合多種化療藥行TACE術治療原發(fā)性肝癌，薈萃分析結(jié)果顯示總反應率為17%~61.9%，腫瘤完全壞死率僅為0~4.8%，明膠海綿微粒，聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌，術后腫瘤明顯壞死，臨床療效提高［1］。2009年6月—2011年5月，我們針對應用明膠海綿微粒行TACE術治療原發(fā)性肝癌患者的99例患者行循證護理干預，取得了一定的經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1材料與方法

2009年6月—2011年5月我科應用明膠海綿微粒（350~560 μm）聯(lián)合單一化療藥物行TACE術治療原發(fā)性肝癌患者99例，男82例，女17例，年齡19~86歲，平均56歲，其中包括巨塊型肝癌70例，結(jié)節(jié)型肝癌22例，栓塞標準為將腫瘤所有供血動脈一次性阻斷，每例患者平均行TACE 2.3次。

2 結(jié)果

1例患者術后出現(xiàn)肝膿腫，行經(jīng)皮肝穿刺外引流術，墨菲征陽性12例，5例患者出現(xiàn)急性膽囊炎，經(jīng)抗炎、對癥治療1周后緩解；90例患者術后出現(xiàn)發(fā)熱，在37.2～39.5℃，對癥治療后5～15 d緩解；所有患者術后出現(xiàn)不同程度的胃脘區(qū)不適，均在1～3 d內(nèi)緩解。上腹部疼痛一般在3 d內(nèi)部分緩解，1周內(nèi)完全緩解，惡心嘔吐癥狀一般在24 h內(nèi)緩解。

3 循證護理

3.1 術前護理

3.1.1 常規(guī)護理 協(xié)助患者做好術前常規(guī)檢查及準備，包括心電圖、上腹部增強CT等，會陰部備皮，置入留置針。根據(jù)醫(yī)囑預防性應用抗生素。

3.1.2 心理護理 首先與患者家屬建立良好的溝通交流平臺，在此基礎上共同努力，給腫瘤患者創(chuàng)造一個溫馨和諧的氛圍，增加患者的關懷度，減少患者對疾病的恐懼感，增強患者對生活的信心；其次，向患者講解手術過程及常規(guī)操作步驟。作為一種新的有效的治療手段，明膠海綿微粒作為新型栓塞材料具有其獨自的特點及優(yōu)勢，因栓塞血管徹底，腫瘤術后壞死明顯，而且術后肝功能損傷較輕，較其他栓塞劑比較介入次數(shù)明顯減少，因此應用較為通俗的語言，將手術的方法及優(yōu)勢向患者表達清楚，有利于患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，患者也會更愿意配合手術及相關護理工作。

3.2 術中護理

手術方式與常規(guī)TACE基本相似，不同點：栓塞劑為350~560 μm明膠海綿微粒，同時聯(lián)合一種化療藥（通常為表柔吡星）相混合，盡量將腫瘤供血動脈進行一次性完全阻斷。術中常規(guī)護理包括密切觀察患者生命指標，嚴格按照無菌操作原則，正確傳遞醫(yī)療器械。我們按照超前鎮(zhèn)痛原則，在造影明確腫瘤供血動脈后栓塞靶血管前，靜脈注射地佐辛5 mg，手術結(jié)束時應用一次性加壓止血帶加壓包扎，加壓程度標準為足背動脈可觸及搏動，術后1 h可根據(jù)情況減小壓力（壓力器反轉(zhuǎn)1圈）。

3.3 術后護理

3.3.1 常規(guī)護理 患者安返病房后首先測量生命指標，觀察穿刺點是否有出血，觀察止血器是否有移位或松解脫落，30 min內(nèi)每隔10 min左右觀察1次，病房常規(guī)準備止血器1~2枚備用。觀察患者有無大量出汗及頻繁嘔吐等體液丟失情況，及時通知醫(yī)師給予處理。

3.3.2 發(fā)熱的護理 觀察發(fā)現(xiàn)患者術后比較明顯的并發(fā)癥是發(fā)熱。本組研究90例患者術后出現(xiàn)了發(fā)熱癥狀，在37.2～39.5℃，遵醫(yī)囑給予間歇口服清開靈及物理方式輔助降溫，一般不提倡應用藥物降溫，一般可持續(xù)3~5 d，發(fā)熱在1周以上者則警惕肝膿腫的發(fā)生，及時通知醫(yī)師，必要時進行血培養(yǎng)及腹部超聲檢查，本組發(fā)生1例，經(jīng)皮肝穿刺引流術后好轉(zhuǎn)。同時注意患者保暖，及時更換潮濕的被褥，加強舒適護理、親情護理。

3.3.3 疼痛的護理 其次并發(fā)癥是肝區(qū)疼痛、胃脘部不適。因我們術中應用了超前鎮(zhèn)痛，術后疼痛一般可耐受，因?qū)儆谛g后疼痛，在判斷排除腹膜刺激癥等急腹癥后，我們給予外科術后鎮(zhèn)痛原則，同時進行疼痛評分記錄，根據(jù)疼痛分級情況，止痛個體化，患者術后恢復較快。因部分患者膽囊動脈與腫瘤供血動脈較近或共干，介入術中容易將膽囊動脈異位栓塞。術后患者除了有上腹部不適外，膽囊區(qū)可有壓痛，與患者交流病情，患者一般主訴“大喘氣后疼痛加重”，此種情況發(fā)生應該及時通知醫(yī)師給予相應處理方式，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。

3.3.4 惡心嘔吐的護理 由于術中聯(lián)合單一化療藥，較以往的碘化油聯(lián)合多種化療藥行TACE術，患者惡心嘔吐癥狀明顯減輕，一般在24 h內(nèi)緩解。為防止患者出現(xiàn)上述情況，我們術中應用止吐藥（鹽酸甲氧氯普胺、雷莫司瓊等）經(jīng)導管于腹腔干注入，術后1~2 d繼續(xù)給予止吐藥維持，術后6~8 h即建議患者進半流食，少食多餐，以清淡易消化飲食為主，逐漸過渡到高蛋白飲食，嚴重記錄大小便情況。蜂蜜水能起到通便、保肝等作用，因本方法引起肝腫瘤的迅速蜂窩狀壞死，便秘有可能加重腸道菌群異位，建議患者習慣性應用，必要時聯(lián)合美常安等調(diào)整腸道菌群。

3.3.5 肝功能損傷的護理 明膠海綿微粒屬中期栓塞劑，術后患者肝功能恢復快［2］，很少引起肝功能衰竭及上消化道出血等嚴重并發(fā)癥。術后遵醫(yī)囑給予保肝等綜合治療，同時密切觀察患者皮膚、鞏膜、神智、性格以及大小便變化情況，如發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。

3.3.6 其他方面的護理 本研究介入術后4、7 d常規(guī)復查生化檢查，包括肝腎功能、血常規(guī)、AFP等指標，目前尚未發(fā)現(xiàn)介入相關的腎功能損傷，因避免造影劑及腫瘤顯著壞死引起的腎臟損傷，巨塊型肝癌患者介入術后給予積極補液，應用還原型谷胱甘肽等拮抗氧自由基治療，應用5%碳酸氫鈉125 ml毫升堿化尿液，觀察并記錄患者尿量及顏色，有無顏面部水腫等情況。

4 討論

原發(fā)性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，惡性腫瘤死亡率中高居第二位，也是死亡率上升速度較快和增長幅度較大的惡性腫瘤之一［3］。我國肝癌的特點是發(fā)現(xiàn)時多為中晚期，患者生存質(zhì)量及預后極差。微粒型栓塞劑是目前介入治療肝癌的研究熱點，新型明膠海綿微粒是中期栓塞劑，顆粒直徑與血管大小更符合，增強了栓塞的靶向性，腫瘤近期即刻出現(xiàn)顯著壞死［4］，患者肝功能恢復快，與常規(guī)碘化油為主要栓塞劑的TACE術比較，嚴重并發(fā)癥少見［5］，術后惡心嘔吐等不良反應較輕，而作為一種新型的栓塞劑，治療肝癌有其特殊性，因此患者的護理方法亦有其特點，運用循證思維方法進行循證護理［6］，能夠做到更為科學、高質(zhì)量的護理，理論聯(lián)系實踐，不僅提高了護士的自身素質(zhì)，更有利于肝癌患者的恢復，提高遠期療效。

［1］趙廣生，楊曉紅，李 闖，等．新型明膠海綿顆粒栓塞劑在肝癌介入治療中的應 用［J］．中國新藥雜志，2010，19：48-51．

［2］趙廣生，周 軍，敖 勁，等．異甘草酸鎂在治療明膠海綿微粒TACE術后肝損傷中的臨床應用［J］．中國新藥雜志，2012，21： 534-536．

［3］陳建國，張思維，陳萬清．中國2004—2005年全國死因回顧抽樣調(diào)查肝癌死亡率分析［J］．中華預防醫(yī)學雜志，2010，44：383-389．

［4］趙廣生，劉 影，張躍偉，等．明膠海綿微粒化療栓塞原發(fā)性肝癌術后致急腹癥一例 ［J］．中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2012，6： 491-498．

［5］趙廣生，徐 克，梁松年，等．原發(fā)性肝癌TACE術后嚴重并發(fā)癥原因及預防［J］．介入放射學雜志，2008，17：773-775．

［6］徐翠榮．循證護理在原發(fā)性肝癌介入治療術后并發(fā)癥預防中的應用［J］．介入放射學雜志，2010，19： 824-826．