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      聯(lián)合介入治療功能性甲狀旁腺癌骨轉(zhuǎn)移及血鈣危象一例

      2013-10-30 02:24:14田慶華吳春根顧一峰程永德
      介入放射學(xué)雜志 2013年2期
      關(guān)鍵詞:危象血鈣轉(zhuǎn)移性

      田慶華,吳春根,顧一峰,劉 芳,程永德

      甲狀旁腺癌(parathyroid carcinoma,PTC)發(fā)病率極低,而甲狀旁腺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移并引起甲狀旁腺功能亢進癥狀在臨床上更為罕見,現(xiàn)將我科近來收治的1例病例報道如下。

      臨床資料

      患者男,53歲。因“乏力、反復(fù)嘔吐伴腰部酸痛3個月,加重3 d”入我院內(nèi)分泌科。實驗室檢查:血鈣 4.51 mmol/L,血磷1.41 mmol/L,尿鈣26.52 mmol/24 h;血清尿素氮2.7 mmol/L,肌酐 65 μmol/L,ALT 18 u/L,AST 20 u/L,PTH 3 235 ng/ml。診斷為高鈣危象,對癥支持治療以穩(wěn)定病情?;颊呒韧杏覀?cè)甲狀旁腺占位,3個月前曾行右側(cè)甲狀旁腺腫塊切除術(shù),術(shù)后病理提示甲狀旁腺腺癌,術(shù)后患者血鈣及甲狀旁腺激素仍居高不下,故2個月前再次行右甲狀旁腺切除+右側(cè)喉返神經(jīng)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)?;颊呷朐汉驪ET-CT檢查提示L4椎體占位性病變,轉(zhuǎn)移瘤可能。體格檢查:L4~5椎體壓痛(±),叩痛(+)。遂在CT引導(dǎo)下行L4椎體穿刺活檢,病理結(jié)果提示轉(zhuǎn)移性甲狀旁腺腺癌。經(jīng)鮭魚降鈣素、呋塞米、唑來膦酸等內(nèi)科治療無法維持血鈣水平正常,故轉(zhuǎn)入我科擬對L4椎體轉(zhuǎn)移灶行介入治療。

      經(jīng)患者及家屬知情同意,在DSA引導(dǎo)下對患者實施射頻消融術(shù)(RFA)聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)?;颊呷「┡P位,在雙側(cè)小腿內(nèi)后側(cè)皮膚粘貼電極片,并在兩電極片之間隔一絕緣墊。將骨穿刺針(13 G,COOK公司,美國)穿入L4椎體前中1/3,先予以RFA術(shù),在透視下置入RITA射頻電極針(UniBlate17G AngioDynamics公司,美國),RFA功率約 50 W,從低功率開始,預(yù)設(shè)溫度為90℃,消融時間為10 mim。然后調(diào)和骨水泥(Simplex-P,Howmedica公司,美國),待黏稠后在實時影像監(jiān)視下用高壓注射器(山東冠龍公司)緩慢注入病灶。手術(shù)順利,骨水泥注入量約為 6 ml,術(shù)后行CT平掃評價骨水泥分布情況(圖1)并密切隨訪患者血鈣、甲狀旁腺激素等生化指標的變化(圖2、圖3)。

      討論

      PTC是十分罕見的內(nèi)分泌惡性腫瘤,發(fā)病率極低,僅占原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(PHPT)的 0.11%~0.15%[1],占國際癌癥數(shù)據(jù)庫(NCDB)中所有腫瘤發(fā)病率的 0.005%[2],發(fā)病年齡較輕,以20~50歲多見,女性多于男性(2∶1)。PTC的病因不明,惡性程度差異較大,約80%的腫瘤細胞分化較好,一般沒有侵襲性,生長緩慢,惡性程度較低,少有淋巴或骨骼、肺臟等遠處轉(zhuǎn)移[3]。由于大部分PTC可分泌 PTH,因此PHPT為其主要的臨床表現(xiàn),包括骨關(guān)節(jié)痛、骨質(zhì)疏松、病理性骨折、尿路結(jié)石、惡心、嘔吐,煩渴、精神抑郁或狂躁,甚至胰腺炎等[5]。絕大多數(shù)患者預(yù)后良好,在NCBD的研究中,5年和10年的存活率為85.5%和49.0%??紤]到本例患者先后已行2次開放手術(shù),術(shù)后仍然表現(xiàn)出明顯的PHPT癥狀,說明腫瘤復(fù)發(fā)或體內(nèi)存在轉(zhuǎn)移灶。PET-CT掃描及CT引導(dǎo)下的穿刺活檢結(jié)果證實了并非腫瘤復(fù)發(fā),而是L4椎體發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移;故該病例較為特殊、罕見。

      PTC的有效治療方法是外科手術(shù)切除原發(fā)病灶及周圍組織,而對于發(fā)生骨骼等遠處轉(zhuǎn)移的PTC患者,則多采取放療、化療、雙磷酸鹽類等綜合治療手段。本例患者由于原發(fā)灶已切除并發(fā)生L4椎體轉(zhuǎn)移,可以考慮介入治療方法。近年來,RFA聯(lián)合PVP治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤已經(jīng)取得了不錯的臨床效果[5-6],兩者具有協(xié)同滅活腫瘤、增強脊柱強度和止痛作用。射頻針產(chǎn)熱可以摧毀靶范圍內(nèi)的腫瘤細胞及其分泌的細胞因子、病灶周圍的神經(jīng)末梢等[7],PVP術(shù)可以提供即刻的加固骨骼和預(yù)防微骨折作用。

      圖1 L4椎體手術(shù)前后圖像

      成功的手術(shù)一般會引起嚴重的低鈣血癥,這時需口服和靜脈補充鈣劑,當饑餓骨緩解,其余甲狀旁腺恢復(fù)功能后,再減少鈣的補充[8]。本例患者術(shù)后腰痛有所好轉(zhuǎn),血鈣及甲狀旁腺激素水平均降為正常水平,分別由術(shù)前的3.66 mmol/L、2 853 ng/L降為2.29 mmol/L、60.14 ng/L,這說明L4椎體轉(zhuǎn)移灶幾乎完全被滅活。但術(shù)后3 d內(nèi)血鈣一直低于正常,最低達1.47 mmol/L,患者有四肢發(fā)麻、抽搐癥狀,予以葡萄糖酸鈣等鈣劑后癥狀消失。這是由于L4椎體甲狀旁腺轉(zhuǎn)移病灶被滅活后,加之右側(cè)甲狀旁腺已被切除,體內(nèi)甲狀旁腺激素水平突然大幅度降低,同時“饑餓骨”大量吸收鈣離子——所謂的“饑餓骨綜合征”,從而導(dǎo)致了甲狀旁腺低危象。術(shù)后隨訪過程中,患者甲狀旁腺激素水平持續(xù)維持在正常水平,這也間接說明了RFA聯(lián)合PVP手術(shù)對L4椎體轉(zhuǎn)移灶的滅活較為徹底。

      圖2 血鈣變化曲線

      本例通過RFA聯(lián)合PVP的方法有效滅活了甲狀旁腺癌骨轉(zhuǎn)移灶,糾正了患者持續(xù)3個月的甲狀旁危象及高鈣血癥,取得了較為滿意的臨床效果,為以后此類疾病的治療提供了一種值得借鑒的思路。

      圖3 甲狀旁腺激素變化曲線

      [1]Cordeiro AC,Montenegro FL,Kulcsar MA,et al.Parathyoid carcinoma[J].Am J Surg,1998,175: 52-55.

      [2]Hundahl S,F(xiàn)leming ID,F(xiàn)remgen AM,et al.Two hundred eighty-six cases of parathyroid carcinoma treated in the U.S.between 1985-1995:a National Cancer Data Base Report.The American College of Surgeons Commission on Cancer and the American Cancer Society[J].Cancer,1999,86: 538-544.

      [3]徐少明,王 平,鄭毅雄,等.甲狀旁腺癌[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2003,19:498-499.

      [4]Tsuboi K,Takamura M,Sato Y,et al.Severe acute pancreatitis as an initial manifestation of primary hyperparathyroid adenoma in a pediatric patient[J].Pancreas,2007,35: 100-101.

      [5]Lane MD,Le HB,Lee S,et al.Combination radiofrequency ablation and cementoplasty for palliative treatment of painful neoplastic bone metastasis:experience with 53 treated lesions in 36 patients[J].Skeletal Radiol,2011,40: 25-32.

      [6]王衛(wèi)國,吳春根,程永德,等.射頻消融術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤 [J].介入放射學(xué)雜志,2009,18:362-366.

      [7]Callstrom MR,Charboneau JW,Goetz MP,et al.Painful metastases involving bone:feasibility of percutaneous CT-and US-guided radio-frequency ablation[J].Radiology,2002,224:87-97.

      [8]羅海峰,王忠裕.甲狀旁腺癌 [J].中國實用外科雜志,2009,29: 514-516.

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