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      同種異體肌腱重建喙鎖韌帶治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位6例分析

      2013-03-03 01:50:44林鳳飛
      中外醫(yī)療 2013年15期
      關(guān)鍵詞:肩鎖異體縫線

      趙 梁 鄭 明 宋 衛(wèi) 林鳳飛

      廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院骨科,福建福州 350007

      肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床上多見,為肩峰外側(cè)受到直接或間接暴力所致,多伴有肩鎖韌帶和喙鎖韌帶同時斷裂。早期有人應(yīng)用克氏針固定或鎖骨鉤鋼板治療,效果不佳。對于TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)損傷[1],是否修復(fù)喙鎖韌帶存在著不同的看法。肩鎖關(guān)節(jié)脫位主要是由于肩鎖、喙鎖韌帶斷裂及三角肌、斜方肌鎖骨附著處撕裂所導(dǎo)致的鎖骨移位,其中喙鎖韌帶是肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)。修復(fù)或重建喙鎖韌帶有利于良好的復(fù)位和穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)。為探討應(yīng)用同種異體肌腱重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效,該院2009年7月—2012年12月于期間采用同種異體肌腱配合Arthrex加強(qiáng)縫線重建喙鎖韌帶對肩鎖關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行手術(shù)治療,對臨床療效進(jìn)行觀察,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      選取該院骨科接受治療的TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者6例,其中男4例,女2例;年齡30~52歲,平均43歲。右側(cè)4例,左側(cè)2例,均為新鮮脫位,有明確肩部外傷史,臨床上查體出現(xiàn)鋼琴樣體征,X射線上表現(xiàn)為完全脫位。

      1.2 主要材料

      同種異體韌帶來源為深凍下肢肌腱。

      1.3 手術(shù)方法

      采用肌間溝臂叢麻醉,仰臥位,患肩墊高,作肩峰前下方經(jīng)鎖骨外端做弧形切口,顯露鎖骨外端和肩鎖關(guān)節(jié),喙突不做常規(guī)顯露。術(shù)中可見破裂的肩鎖關(guān)節(jié)囊以及斷裂的喙鎖韌帶,清理脫位的關(guān)節(jié)間隙,按壓鎖骨達(dá)到解剖復(fù)位,以2枚直徑2.0mm克氏針自肩峰外側(cè)穿過肩鎖關(guān)節(jié)固定于鎖骨遠(yuǎn)端。在喙突正上方沿錐狀韌帶及斜方韌帶在鎖骨的止點(diǎn)處以直徑3.5 mm的鉆頭鉆2個距離為1.5 cm的骨道,以手指探查喙突基底部,緊貼喙突進(jìn)行分離制造軟組織孔道,穿過引導(dǎo)鋼絲,將合適長度的同種異體肌腱的兩端以2號不吸收愛惜邦縫合線編織約2 cm,利用引導(dǎo)鋼絲將同種異體肌腱和1根Arthrex加強(qiáng)縫線同時繞過喙突基底部的軟組織孔道,引進(jìn)鎖骨外側(cè)骨道,拉緊Arthrex加強(qiáng)縫線,將Arthrex加強(qiáng)縫線打結(jié),拉緊異體肌腱并重疊交叉,用不吸收愛惜邦縫合線編織對肌腱進(jìn)行縫合并于鎖骨的附著處對斜方肌和三角肌進(jìn)行修復(fù),縫合深筋膜。術(shù)后逐步鍛煉肩關(guān)節(jié)功能,6周后將克氏針拔出。

      2 結(jié)果

      根據(jù)Karlsson標(biāo)準(zhǔn)[2],根據(jù)患者的術(shù)后影像學(xué)檢查,結(jié)合局部功能恢復(fù)情況對療效進(jìn)行綜合判定。優(yōu):無疼痛,肌力恢復(fù)正常,肩關(guān)節(jié)活動自如,影像學(xué)顯示關(guān)節(jié)復(fù)位,肩鎖關(guān)節(jié)間隙<5mm;良:微痛,功能受限,肌力中度,肩關(guān)節(jié)可活動90°以上,影像學(xué)顯示肩鎖關(guān)節(jié)間隙在5~10mm間;差:疼痛,肌力差,肩關(guān)節(jié)活動受限,影像學(xué)顯示肩鎖關(guān)節(jié)仍脫位。

      對6例患者進(jìn)行為期6~24個月的隨訪,平均隨訪時間為14.5個月。切口均為一期愈合,并按Karlsson標(biāo)準(zhǔn)評估:優(yōu)4例,良2例。

      3 典型病例

      患者,女,40歲,摔傷,患者自述右側(cè)肩部疼痛,因活動受限1 d入院。查體:右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)處腫脹、壓痛,琴鍵征陽性,X線片示右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)3度脫位。入院后4 d行右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)切開復(fù)位,克氏針固定,喙鎖韌帶重建。術(shù)前、術(shù)后X線見圖1、圖2。

      圖1 術(shù)前X線圖

      圖2 術(shù)后X線圖

      4 討論

      4.1 肩鎖關(guān)節(jié)的解剖生理

      肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠韌帶來維持,包括肩鎖韌帶及其囊外的喙鎖韌帶[3],另外三角肌、斜方肌越過關(guān)節(jié),也對肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起到了一定的作用。肩胛骨和上肢主要依賴上述韌帶而懸吊于鎖骨,其中喙鎖韌帶的作用最為重要,由斜方韌帶和錐狀韌帶組成。手術(shù)治療在于重建一個穩(wěn)定的肩鎖關(guān)節(jié),還要保證患者無痛苦,恢復(fù)正常肩鎖關(guān)節(jié)的良好功能,并且無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥的發(fā)生。

      4.2 傳統(tǒng)手術(shù)的不足

      目前對肩鎖關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行治療的的傳統(tǒng)切開或閉合術(shù)由于對于損傷的喙鎖韌帶并未進(jìn)行修補(bǔ)或重建,故存在一定的脫位復(fù)發(fā)率[5]。喙鎖螺釘采用螺釘貫穿鎖骨與喙突,對喙鎖及肩鎖間的微動進(jìn)行了一定的限制[6]。如果鋼板內(nèi)固定取出過晚,會導(dǎo)致患者的肩鎖關(guān)節(jié)融合,從而使得肩關(guān)節(jié)活動受限。而類似可吸收縫線所作固定均為臨時固定作用,對于喙鎖韌帶修復(fù)或重建后的生物固定對于肩關(guān)節(jié)的永久固定和復(fù)位具有重要的作用[7]。

      4.3 本手術(shù)的合理性和優(yōu)勢特色

      同種異體肌腱重建肩關(guān)節(jié)韌帶作為一種較新的手術(shù)方法越來越受到國內(nèi)外的重視。由于自體肌腱來源有限,異體肌腱又普遍存在免疫原的問題。經(jīng)實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明,膠原纖維本身不會產(chǎn)生明顯的抗原性[8],特別經(jīng)深低溫冷凍處理后,異體肌腱在力學(xué)性質(zhì)不受影響的情況下不會引起全身的免疫反應(yīng),無免疫原性[9~10],這與我們的研究相同。同時該手術(shù)方法修復(fù)時間短且安全有效[11]。在該研究中施行手術(shù)的6例患者中感覺無疼痛,肌力恢復(fù)正常的患者且肩關(guān)節(jié)可自由活動,復(fù)位良好的患者4例,感覺微痛和功能受限的患者以及肩關(guān)節(jié)可活動90°以上,影像學(xué)顯示肩鎖關(guān)節(jié)間隙在5~10mm間的患者2例。所有患者切口均一級愈合,未見患者免疫排斥等不良反應(yīng)。

      該研究應(yīng)用同種異體肌鍵重建喙鎖韌帶,可有效對喙鎖韌帶進(jìn)行重建,有效穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)。術(shù)中使用的Arthrex加強(qiáng)縫線也提供了肩鎖關(guān)節(jié)的早期穩(wěn)定,減少早期異體肌腱的承載力,避免異體肌腱早期發(fā)生斷裂、疲勞,有利于重建的喙鎖韌帶腱-骨愈合。克氏針的使用不僅可以維持手術(shù)中的肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位,促進(jìn)殘余關(guān)節(jié)囊和肩鎖韌帶的無張力縫合,而且能夠維持術(shù)后的肩鎖關(guān)節(jié)的復(fù)位與穩(wěn)定,為重建的喙鎖韌帶愈合創(chuàng)造條件[12]。

      5 結(jié)論

      TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者應(yīng)用同種異體肌腱配合Arthrex加強(qiáng)縫線重建喙鎖韌帶,手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、療效滿意,值得臨床推廣。

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