林燕仙

（廣東省高州市人民醫(yī)院，高州525100）

雙柏散對(duì)緩解主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后左上肢缺血效果觀察及護(hù)理

林燕仙

（廣東省高州市人民醫(yī)院，高州525100）

目的 探討雙柏散外敷對(duì)主動(dòng)脈夾層內(nèi)隔絕并覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈開口后左上肢缺血效果。方法 42例經(jīng)股動(dòng)脈置管主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕并覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈開口患者隨機(jī)分成兩組，綜合治療組在單純改善微循環(huán)藥物的基礎(chǔ)上予雙柏散外敷。將治療效果予以量化，比較兩組改善左上肢缺血效果。結(jié)果 兩組的顯效率、總有效率分別為：治療組85.6%和100%；對(duì)照組55.6%和95.2%，兩組病人的顯效率和總有效率均有顯著性差異，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 雙柏散外敷對(duì)于緩解主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后左上肢缺血效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，雙柏散外敷可以明顯改善主動(dòng)脈夾層內(nèi)隔絕并覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈開口后左上肢缺血。

主動(dòng)脈夾層；雙柏散；左上肢缺血

主動(dòng)脈夾層（aorticdissection，AD）是死亡率很高的兇險(xiǎn)疾病。隨著人口老齡化及影像學(xué)診斷技術(shù)不斷完善，其發(fā)病率和確診率有明顯上升趨勢(shì)。傳統(tǒng)的開胸手術(shù)創(chuàng)傷大、死亡率高。隨著血管腔內(nèi)介入技術(shù)的改進(jìn)和日益成熟，腔內(nèi)隔絕術(shù)已成為治療AD的主要手段。但對(duì)于近段錨釘段過短及手術(shù)需要，部分患者需覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈開口，對(duì)于覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈開口患者不同程度存在左上肢缺血癥狀，故臨床上探討有效緩解左上肢缺血方法具有重要意義。筆者在臨床工作中采用本院制劑雙柏散外敷左上肢以緩解左上肢缺血癥狀，取得了較

好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年2月至2013年4月，我科行主動(dòng)脈夾層內(nèi)隔絕并覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈開口患者共42例，男30例，女12例。年齡44～72歲，平均年齡62歲，均為主動(dòng)脈夾層（DeBakeyⅢ型），其中急癥手術(shù)18例，擇期手術(shù)24例。入院后均行主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)，術(shù)中均覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈開口。兩組病例在性別、年齡構(gòu)成、病情等方面經(jīng)檢驗(yàn)無(wú)明顯差異，具有可比性。

1.2 方法 兩組病人均行手術(shù)治療，術(shù)中造影左鎖骨下動(dòng)脈開口均被覆蓋。對(duì)照組：常規(guī)予以改善循環(huán)藥物。綜合治療組：在常規(guī)予以改善循環(huán)藥物并同時(shí)予以我院中藥制劑雙柏散制成的雙柏水蜜膏外敷患者左上肢。

1.3 雙柏散制作及外敷方法 用雙柏散大概200～300g，水和蜂蜜按比例調(diào)勻玻璃紙上攤勻，厚薄1cm為宜，外用棉花圍住以防膏藥滲漏，外敷左上肢，每日上、下午各1次。

1.4 療效判定 顯效：左上肢肢體皮溫正常、肌力正常及無(wú)麻木疼痛感。有效：左上肢肢體皮溫稍低、肌力較對(duì)側(cè)減弱，無(wú)麻木疼痛感。無(wú)效：左上肢肢體皮溫明顯降低、肢體無(wú)力伴麻木疼痛感，需行左鎖骨下旁路手術(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS10.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

表1 兩組改善左上肢缺血效果的比較（n，%）

由表1可見：兩組的顯效率、總有效率分別為：治療組85.6%和100%；對(duì)照組55.6%和95.2%，對(duì)照組中有一例患者因皮膚蒼白、肢體疼痛，予左頸動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流手術(shù)，癥狀好轉(zhuǎn)，通過兩組比較，算出χ2均＝4.50，自由度為1，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，表明兩組病人的顯效率和總有效率均有顯著性差異，治療組改善左上肢循環(huán)效果優(yōu)于對(duì)照組。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后予以心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命征，嚴(yán)格控制血壓，注意穿刺點(diǎn)及術(shù)口有無(wú)滲血、血腫等，保持敷料干潔，由于覆蓋左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，故要嚴(yán)密觀察患者有無(wú)腦缺血癥狀，故嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、雙側(cè)瞳孔大小等，同時(shí)注意患者四肢動(dòng)脈搏動(dòng)、四肢血壓，由于支架封閉部分肋間動(dòng)脈，同時(shí)要防止患者截癱等，故要嚴(yán)密觀察下肢活動(dòng)及有無(wú)便意等，如果出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。同時(shí)，由于術(shù)中用大量造影劑及夾層可能影響腎動(dòng)脈，術(shù)中要注意患者尿量情況。由于主動(dòng)脈夾層起病突然、疼痛劇烈，患者往往會(huì)出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼心理，在護(hù)理上要關(guān)心、鼓勵(lì)患者，解釋手術(shù)情況，消除患者顧慮，緩解其緊張心理。

3.2 左上肢局部觀察 術(shù)后注意左上肢橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況、肢體皮溫、左上肢肌力及有無(wú)麻木、感覺異常等情況，外敷雙柏散要觀察每次換藥前仔細(xì)觀察敷藥處皮膚有無(wú)起水泡，有無(wú)藥疹等過敏癥狀。

4 討論

主動(dòng)脈夾層年發(fā)病率為3／10萬(wàn)，高峰發(fā)病年齡為50～70歲，男性易患，其男女比例約為2～3∶1［1］，主動(dòng)脈夾層的腔內(nèi)隔絕術(shù)的應(yīng)用較前已有了很大的發(fā)展，但因解剖學(xué)的因素，以往對(duì)其適應(yīng)癥有較嚴(yán)格的限制，根據(jù)Nienaber等提出，近端破口與左鎖骨下動(dòng)脈開口的距離需＞10mm才能有足夠的錨定區(qū)［2］。原則上近端破口與左鎖骨下動(dòng)脈開口的距離＜10mm的患者不適合腔內(nèi)隔絕手術(shù)，既往認(rèn)為因?yàn)樽祫?dòng)脈是左鎖骨下動(dòng)脈第一個(gè)重要分支，術(shù)中封閉左鎖骨下動(dòng)脈開口的同時(shí)可造成椎動(dòng)脈的急性閉塞，并引起其供血范圍的急性缺血，導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果，但最近研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于左椎動(dòng)脈非優(yōu)勢(shì)供血，且大腦動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）完整、通暢的患者，在術(shù)中封堵左鎖骨下動(dòng)脈，以達(dá)到延長(zhǎng)錨定區(qū)，從而達(dá)到確保支架放置牢固［3］。但封堵左鎖骨下動(dòng)脈有另一并發(fā)癥是急性上肢動(dòng)脈缺血，左鎖骨下動(dòng)脈封閉的患者多數(shù)動(dòng)脈搏動(dòng)消失，部分出現(xiàn)左上肢乏力等不適，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)左上肢肢體皮溫降低及麻木疼痛感，甚至發(fā)生壞疽等嚴(yán)重缺血的表現(xiàn)。但多數(shù)患者封堵左鎖骨下動(dòng)脈后是不引起嚴(yán)重左上肢缺血壞死，因?yàn)榉舛潞笞笊现难﹣碓从谧笞祫?dòng)脈、左甲狀頸干、左乳內(nèi)動(dòng)脈、左肩峰動(dòng)脈等形成的側(cè)支循環(huán)，從而代償上肢血液供應(yīng)。綜上所述，對(duì)于適合行腔內(nèi)隔絕的主動(dòng)脈夾層患者，覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈大部分不會(huì)引起嚴(yán)重的左上肢缺血，但對(duì)于極少數(shù)患者，側(cè)支循環(huán)供應(yīng)不好的患者，患者可能出現(xiàn)左上肢疼痛及無(wú)力癥狀，這些患者需頸總動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈旁路術(shù)。盡管覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈不會(huì)引起嚴(yán)重的缺血壞疽等嚴(yán)重并發(fā)癥，但由于完全覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈，多數(shù)患者出現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)消失及左上肢乏力、麻木等上肢缺血癥狀等，故如何改善上肢缺血，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)是目前研究熱點(diǎn)。

雙柏散主要成分［4］：大黃、黃柏、薄荷、側(cè)柏葉、澤蘭碾成粉劑。以大黃涼血解毒，通瘀通徑；側(cè)柏葉苦澀微寒可涼血止血；黃柏瀉熱解毒、燥濕；澤蘭活血消腫化瘀；薄荷促進(jìn)血液循環(huán)。諸藥合用，有活血止痛、促進(jìn)血液循環(huán)之功效。本課題研究表明，通過外敷雙柏散，能有效改善左上肢缺血及促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)效果，雙柏散來源豐富，價(jià)格便宜，治療效果好，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］MEHTA RH，SUZUKI T，HAGANP G，et al Predicting death in patients with acute type A aortic dissection［J］．Circulation，2002，105：200-206．

［2］NIEN ABER C A，F(xiàn)ATTORI R，LUND G，et al Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft placement［J］．N Eng J MED，1999，340：1539-1545．

［3］高薦轅，金輝，楊斌，等．Stanford B型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療中封堵左鎖骨下動(dòng)脈86例臨床分析［J］．昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，（10）：68-71．

［4］黃月優(yōu)．雙柏散治療化療性靜脈炎的臨床觀察及護(hù)理［J］．中國(guó)現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，6（8）：68-69．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.15.082

1672-2779（2013）-15-0120-02

吳義紅

2013-06-18）