彭 影

Peng Ying

（Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Heilongjiang 150086China）

扎根理論研究法（grounded theory）是質性研究的方法之一，于1967年由格拉斯（Glaser）與施特勞斯（Strauss）共同提出。扎根理論關注人們真實生活體驗和世界觀，它本身并不是一種理論，而是要在生動豐富資料的基礎上“創(chuàng)造性地發(fā)現和發(fā)展新理論”［1］。扎根理論研究方法扎根于實際資料的基礎上建立“理論”，縮小了理論研究與實際需求之間的差距，能更好地實現臨床護理研究的目的［2］。目前，各種質性研究方法在我國護理領域逐漸推廣，但國內對扎根理論及資料分析的介紹和闡述仍缺乏完整性，尤其缺乏研究實例的運用和說明。本研究詳細介紹三級編碼及相關資料分析的方法在精神分裂癥病人護理研究中的具體應用，旨在促進護理科研及臨床工作者對質性研究的認識和有效運用。

1 研究過程

1.1 確立研究問題 扎根法研究問題的來源主要有3個方面：由別人建議或指派的研究問題、專業(yè)文獻的刺激以及來自個人與專業(yè)上的經驗［3］。精神分裂癥病因未明，復發(fā)率及病殘率高，且慢性遷延，所以精神分裂癥病人存在諸多心理問題。質性研究可以深入病人的內心世界，挖掘受訪者的真實體驗。本研究目的是探索精神分裂癥病人康復期心理體驗，結合前期對精神分裂癥病人心理狀況的初步調查數據，提出研究問題：病人的疾病治療經歷是怎樣？康復期有怎樣的感受？疾病對生活的影響及怎樣的應對策略？未來有什么計劃？

1.2 確定訪談對象 扎根理論中選擇訪談對象時常用目的性抽樣和理論性抽樣方法。目的性抽樣即選取具有足夠典型性的樣本［4］。理論抽樣指根據發(fā)展的概念和形成的理論有目的地來選擇樣本［2］。取樣數量與取樣收集到的資料是否飽和有關。研究于2012年3月—2013年1月，由兩名精神科醫(yī)師根據ICD－10精神分裂癥診斷，有目的地選取了黑龍江省某精神病醫(yī)院的21例知情同意并愿意分享自己的疾病體驗康復期病人。研究中考慮到病人的溝通能力、發(fā)病年齡、復發(fā)次數，住院次數，文化程度等因素。在收集資料、編碼、分析資料、形成理論的過程中，發(fā)現家庭因素對病人的應對及心理狀態(tài)有一定聯系，故選擇主要照顧者為家庭成員的病人作為進一步研究對象。到資料飽和，共選擇了21例病人參與本研究。

1.3 收集資料 本研究結合了深入訪談、參與性觀察、錄音、實地筆記、備忘錄及文獻等方法對資料進行收集。在征得參與者同意后，研究者深入病人的治療、康復及生活，觀察、了解、敘述他們的社會結構和行為方式，然后形成假設。選擇安靜、舒適、無打擾的醫(yī)院診室或參與者家中進行一對一個人訪談。訪談以“疾病前后的情況？”開放性問題切入，且根據訪談提綱對受訪者進行引導，但不干預受訪者的回答。每位受訪者訪談時間1h左右，訪談次數根據受訪者的狀態(tài)和資料收集情況進行調整，一般1次～3次。

1.4 資料分析

1.4.1 分析前準備

1.4.1.1 處理資料 訪談后，及時對錄音資料進行逐字逐句、毫無遺漏的轉錄；寫觀察記錄、實地筆記，同時進行反思。還包括病人的基本信息，訪談地點、環(huán)境，訪談時間及次數。所有資料整理后，編輯入檔。研究者本人需要妥善保管這些資料。

1.4.1.2 閱讀原始資料 在對資料進行分析前，研究者需要對最初的幾份資料仔細、反復閱讀，同時做到自身懸置。即懸置過去對某一現象先前的知識，暫時保留已存在的指標，放入括號，存而不論。研究者應該避免初始文獻回顧對自己想法的束縛，如在研究中，研究者要了解每例精神分裂癥康復期病人的經歷和行為，并對研究問題的理論思考，同時與以往文獻比較分析。1.4.2 三級編碼分析 在扎根理論中，對資料進行三級編碼分析對理論形成起著非常重要的作用。登錄是資料分析中最基本的一項工作，是一個將收集的資料打散，賦予概念和意義，然后再以新的方式重新組合在一起的操作化過程［5］。但不是所有的資料都需要進行登錄，而是有選擇性的登錄。故在資料進行登錄時，研究者應該就資料的內容詢問一些比較具體的，概念上有一定聯系的問題。提問的時候要牢記自己的原來初始研究目的，同時留有余地讓那些事先沒有預想到的目的從資料中冒出來。即一份資料中會呈現很多概念類屬，但我們關心的不是這些概念是什么，而是哪些概念能指引我們發(fā)現現象中本質，也就是哪些概念可以反映所研究的問題。當然，這也為編碼系統(tǒng)，并為以后有效地撰寫論文提供幫助。

1.4.2.1 一級編碼 又稱開放式登錄，從受訪者的描述中，細致發(fā)現能夠反映研究問題且頻繁出現的片段，標記碼號，然后對碼號賦予概念。登錄過程中，研究者應以一定的思考單位入手，一方面為受訪者定義自己世界的方式，如精神分裂癥病人康復期間對疾病、自身及外部環(huán)境看法、行為表現、社會交往等；另一方面，從資料的語言單位入手，如詞、句、段落、幾個或整個文本等。

首次登錄，則應從每一個詞句開始，以確保徹底對資料進行分析，發(fā)現和理清相關的概念和范疇，而分析不斷深入時，可以擴大到段落或文本。如果說逐段編碼相對比較容易的話，那么逐句編碼則是應用扎根理論進行編碼的一個難點［6］。不論是逐段還是逐句編碼，都需要結合研究問題細致編碼。不斷發(fā)現并標記新的碼號，將表述意義相同的片段記為一個碼號，附予意義，即命名形成一個概念類屬。命名的概念一定能夠解釋研究的主題，可以使用本土概念。所謂本土概念應該是被研究者經常使用的、用來表達他們自己看世界的方式的概念。

研究在對精神分裂癥康復期病人康復期心理體驗進行開放式登錄時發(fā)現，“覺得自己這次比上次嚴重了，想知道自己能不能好徹底了，這病到底是咋回事？”這一句話并不單純是對自己疾病狀況的描述，反映的是對疾病預后的關注，能夠解釋“康復期有怎樣的感受？”這一研究問題。結合前期訪談，發(fā)現病人對自身疾病重視程度很高，反復提到類似的問題，“如果早知道是這病，就早去看了啊”，故可以將這些片段標記為A1：A為第一位受訪者；1代表“疾病相關知識渴求”這一概念。如訪談中，受訪者對家人的付出感覺很慚愧，可以分析出“不知道能不能好徹底了，家人一直照顧太辛苦了”，編碼為A2，2表示“自我感受負擔”［5］。在這里也要說明的是，碼號標記，可以根據研究者自身的習慣，對登錄中的每一個碼號給以相應的數字或符號加以表示，提高編碼的效率。通過開放式登錄，研究共獲得了對生活缺乏信心，關注疾病預后，消極應對，家庭支持不足等86個碼號。這一階段已開始使用不斷比較的方法，對概念和概念間進行比較，將初期識別的概念進行整理和歸類，如“怕不能自理”“怕被拋棄”兩個類似的概念歸為類屬 “對未來焦慮和擔心”。同時，形成了臨床的碼號，由專業(yè)文獻找出，如“病恥”等。

1.4.2.2 二級編碼 也稱關聯式登錄或軸心登錄，目的是發(fā)現和建立概念類屬之間的各種關系，以表現資料中各個部分之間的有機聯系［7］。在軸心登錄中，研究者每一次只對一個類屬進行深度分析，圍繞著這一個類屬尋找相關關系，隨著分析的深入，各個類屬的各種關系越來越明晰［5］。此階段研究仍運用不斷比較的方法，修改歸納概念，并挖掘各類屬范疇之間的類型關系、結構關系、因果關系、過程關系和策略關系等，并用實際資料對構想關系進行驗證［8］。如本研究中，將“不良角色認知”“渴求疾病相關知識”這兩個副范疇歸為“疾病認知調整”這一主范疇；將“社會交往矛盾”“屈服于疾病”歸結為“疾病不良應對”這一范疇；同時“被動的治療經驗”“自我感受負擔”等下位類屬歸結到更高層次的類屬“不良情緒體驗”；通過比較，將“疾病認知調整”“對疾病應對”兩個類屬歸結到上位類屬“疾病應對方式”。而分析中發(fā)現，“家庭支持”是影響“不良應對方式”的重要因素。

1.4.2.3 三級編碼 又稱核心式登錄或選擇式登錄，在所有已發(fā)現的概念類屬中經過系統(tǒng)分析以后選擇一個“核心類屬”，將分析集中到那些與該核心類屬有關的碼號上面［5］。此階段，研究者需要經常問問題，如“整理的這些概念類屬可以在什么層面上屬于一個更高級的類屬？如何將這些概念類屬串聯起來，挑選出一個更為重要的核心？”同時，繼續(xù)進行不斷比較，結合之前的編碼及分析性備忘錄，發(fā)展故事線，圍繞精神分裂癥病人康復期心理體驗，發(fā)現病人康復期存在著不良情緒體驗、自我概念的困惑以及不良疾病應對方式均為病人應激所致的自我轉變。此外，社會支持因素對病人的應對方式存在一定影響。分析得出“應激所致自我轉變”貫穿病人恢復期體驗中，而且反復出現，可以解釋體驗中的事件，可以將其類屬組成一個整體拎起來，起到了“提綱挈領”的作用；同時此核心類屬指導后期的理論性抽樣。隨著研究的深入，無新的類屬出現，基本實現了資料的理論性飽和，形成了精神分裂癥病人康復期心理體驗的概念架構。停止取樣和資料的收集。

1.5 其他分析方法的運用

1.5.1 不斷比較的方法 不斷比較的過程包括：事件與事件、概念與更多事件、概念與概念、外部比較（譬如軼事、故事和文獻）。不斷比較的方法使分析所得主題必須來自資料而非來自現有的概念框架［9］。事件與事件的比較在逐字逐句登錄并編碼時進行；當形成一個概念后，將其與其他事件進行比較，對概念進行補充，使之飽和；逐漸編碼過程中，對形成的所有的概念類屬進行比較，剔除和歸納出更高層次的概念；一個概念若已經達到理論性完整，可與文獻或研究者專業(yè)經驗進行比較，使之具備可信度和適切性。研究者在對所有資料進行切割時，會產生許多現象片段，代表的意義需要通過比較，才能進行詳細的分類。如：研究中獲取病人提出在住院期間，很煩悶、孤獨無助及治療期間缺乏與其他病人和醫(yī)師的交流等片段。研究者應提問：其他受訪者的資料和這些資料是否有其他共同點？除了煩悶、孤獨感受還有哪些感受？沒有這些感受的受訪者之間，是否出現對疾病或治療不一樣的思考？在形成類屬或主題的過程中，應該將其放置于相關札記、觀察及相關專業(yè)文獻等資料進行比較分析，剔除貧乏的主題或偏離研究問題的概念或類屬。如此，使得資料更為細致和優(yōu)良［10］。

1.5.2 分析性備忘錄 對一些重要的現象和概念進行分析，可以促使研究者對資料中出現的理論性問題進行思考，特別是研究對象的本土概念的相關思考［11］。目的是及時記錄自己在研究過程中產生的何種想法，如何形成及理解；集中重要的現象及概念；提升主題；提出繼續(xù)研究的方向。如訪談中，問及對疾病的感受，結合與其互動觀察和討論，發(fā)現了受訪者經常提到的“厭倦”“期望”“矛盾”概念。如何對這些概念進行分析？受訪者為什么厭倦？為什么有期望還很厭倦？為何產生矛盾的心理？是受什么影響？他們有什么關系？一方面病人被疾病的慢性遷延、反復性及預后未知性折磨，厭倦這樣的軀體狀態(tài)和生活方式；另一方面，仍懷念過去并期待未來正常社會交往和生活，但存在較深的病恥感及直面疾病和外界事物的恐懼，所以內心復雜、矛盾，應對不良。

2 形成精神分裂癥病人康復期心理體驗概念架構圖

將不同類屬關系進行整合，以概念架構圖的形式呈現出來，可以比較簡潔、集中并生動地展現資料的核心內容和蘊含的各種意義關系，形成意義的模式，幫助理論框架的建構。見圖1。

圖1 精神分裂癥病人康復期心理體驗概念架構關系示意圖

3 討論

迄今為止，扎根理論研究在護理領域尚未廣泛運用。以受訪者自身的視角來探索現象背后的本質，并形成一定的理論模式，不僅可以對量性研究的數據進行補充，更為臨床實踐提供理論依據和指導方針。而資料分析是形成扎根理論的核心，通過三級編碼、持續(xù)性比較及備忘錄分析等方法，將資料打碎并重新整合成概念框架，最終形成理論。所以，對于資料分析的具體應用為臨床工作和護理研究打開新思路。本研究得出精神分裂癥病人康復期的應激與自我概念及社會交往行為緊密相關，此結果可促進精神科護理工作者辨別不同病人的應激心理及行為，構建有針對性、系統(tǒng)的護理策略。

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