李 愛，田 楊

(山東社科院，山東 濟南250002)

老年長期護(hù)理是指老年人由于其生理、心智受損生活不能自理，在一個相對較長的時期，甚至在生命存續(xù)期內(nèi)都需要他人給予各種幫助的總稱。長期護(hù)理需要向被照護(hù)者提供一系列長期性的健康服務(wù)，包括醫(yī)療護(hù)理和生活照料。它不以治愈疾病為目的，而重在維持受護(hù)理者的身體機能，提高其生存質(zhì)量。長期護(hù)理的時限暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但一般認(rèn)為較為合理的“長期”應(yīng)為6個月以上。

長期護(hù)理制度是西方發(fā)達(dá)國家在社會保障立法實踐中逐步摸索出來，針對失智失能者自我照顧能力不足而提供的一般性照料和專業(yè)性護(hù)理的保障體系。我國長期護(hù)理體系建設(shè)才剛剛起步，長期以來，老年人的日常生活照護(hù)主要依靠家庭成員為主的非正式護(hù)理體系。隨著家庭照護(hù)體系能力不斷弱化，由社會為老年人提供護(hù)理服務(wù)的需求日益增強。本文通過剖析我國老年長期護(hù)理服務(wù)發(fā)展形勢及存在的問題，借鑒國外經(jīng)驗，提出當(dāng)前老年護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)應(yīng)該著重發(fā)展的方向，以期對解決老齡社會問題、發(fā)展老齡事業(yè)有所幫助。

一、老年護(hù)理服務(wù)面臨挑戰(zhàn)

(一)老齡化形勢嚴(yán)峻

當(dāng)前，我國老齡問題越來越嚴(yán)重，高齡老人和失能老人數(shù)量大幅增長。截至2012年底，我國60歲及以上老年人口已達(dá)1.94億，占總?cè)丝诘?4.3%，預(yù)計今年年底將突破2億人。本世紀(jì)中葉，我國老年人口規(guī)模將達(dá)到頂峰，占總?cè)丝诘?/3左右，數(shù)量超過發(fā)達(dá)國家老年人口總和。與許多國家養(yǎng)老社會化進(jìn)程相比，我國的老齡化還呈現(xiàn)失能老人、高齡老人、空巢老人、貧困老人比例高等特點。目前，全國有失能老年人3600萬，高齡老年人2200萬，空巢老年人9900萬，貧困和低收入老年人2300萬①民政部副部長竇玉沛在第二屆中國國際養(yǎng)老服務(wù)業(yè)博覽會開幕式上的發(fā)言(2013年5月1日)。。

而且，老年人總體健康狀況不容樂觀。老年人慢性病患病率是平均人口的3.2倍，平均住院時間為非老年人的1.5倍。60－64歲年齡組中，男性久病臥床患病率為3.6%，女性為5.8%，而80歲以上年齡組更高達(dá)35.0%和50.8%②郝曉寧，胡鞍鋼:《中國人口老齡化:健康不安全及應(yīng)對政策》，《中國人口·資源與環(huán)境》，2010年第3期。。國外研究顯示，老年人年齡每增加5歲，失智癥(老年性癡呆癥)的發(fā)病率就會增加1倍，罹患該病癥的85～90歲的老年人高達(dá)25% ～33%③《2015年我國老年人口將達(dá)2億》(方嘉珂訪談)，《工人日報》，2010年8月14日。。

山東省的老齡化問題更加嚴(yán)峻④山東省老齡工作委員會辦公室:《人口老齡化與山東社會養(yǎng)老服務(wù)體系建構(gòu)研究》(山東省統(tǒng)計局委托課題)，2012年7月。。山東1994年進(jìn)入老齡化社會，2012年底，全省80歲以上高齡老人182.16萬，預(yù)計到2015年將達(dá)到308萬;空巢老人692萬，占老年人口的49%，預(yù)計到2015年將突破1000萬，空巢率超過70%。2015年失能和半失能老人預(yù)計將達(dá)到375萬。

(二)傳統(tǒng)子女供養(yǎng)模式與社會發(fā)展現(xiàn)實相沖突

受傳統(tǒng)倫理道德風(fēng)尚及經(jīng)濟發(fā)展水平等因素影響，子女供養(yǎng)仍是目前我國老年人長期護(hù)理的主要選擇。然而，30多年的計劃生育政策產(chǎn)生了數(shù)以億計的獨生子女人口⑤徐俊，風(fēng)笑天:《我國第一代獨生子女家庭的養(yǎng)老問題研究》，《人口與經(jīng)濟》，2011年第5期。，青年人在撫養(yǎng)下一代的同時，要承擔(dān)四個或更多老年人的贍養(yǎng)義務(wù)。女性經(jīng)濟獨立意識及就業(yè)率的提高，對主要由家庭女性成員承擔(dān)的傳統(tǒng)家庭照護(hù)方式形成強烈沖擊。此外，獨生子女人口一旦離開父母，就產(chǎn)生空巢老人，尤其是那些“失獨家庭”更是成為永久性空巢家庭。如山東省失獨老年人4萬人中，50%的“失獨家庭”經(jīng)濟困難，20%的“失獨家庭”靠低保生活;在“失獨父母”中，50%的人患有慢性疾病，15%的人患有重大疾病，60%以上的人患有不同程度的抑郁癥①崔樹義，《扶助“失獨家庭”應(yīng)形成體系》，《大眾日報》，2013年3月24日。。在傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老模式短期內(nèi)難以改變的背景下，“失獨父母”面臨或即將面臨老無所養(yǎng)、老無所依的困境。這種狀況下，社會化的長期護(hù)理顯得日益重要，亟需政府出臺制度化的長期護(hù)理服務(wù)政策。

(三)老年護(hù)理基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)與老年長期護(hù)理需求差距較大

以山東省為例，截至2012年底，山東省城鄉(xiāng)各類養(yǎng)老機構(gòu)2600多家，養(yǎng)老床位35.1萬張，每千名老人擁有床位23張。按照國家“社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2011～2015)”提出的每千名老年人擁有床位30張的要求，到2015年全省養(yǎng)老床位還需增加22.6萬張②山東省民政廳資料。。其中，護(hù)理型床位比自理型床位需求缺口更大。另一方面，由于行業(yè)規(guī)范性差及傳統(tǒng)“家庭養(yǎng)老”價值觀等因素的影響，養(yǎng)老機構(gòu)特別是部分民辦養(yǎng)老機構(gòu)存在入住率低、入不敷出等問題。據(jù)2008年統(tǒng)計，山東省民辦養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)總?cè)胱÷蕛H為61%，部分機構(gòu)入住率還不到30%③山東省老齡工作委員會辦公室:《全省民辦養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)基本狀況調(diào)查統(tǒng)計表》，2008年。。當(dāng)然，并不是所有的護(hù)理服務(wù)都要在護(hù)理機構(gòu)內(nèi)完成。受“去機構(gòu)化”理念影響及社區(qū)養(yǎng)老意識的增強，長期護(hù)理服務(wù)除了傳統(tǒng)的機構(gòu)護(hù)理外，社區(qū)照護(hù)及居家照護(hù)日益受到重視，而這也應(yīng)該是我國老年護(hù)理服務(wù)未來發(fā)展的主要方向。民政部提出到2015年，日間照料服務(wù)覆蓋城市社區(qū)和半數(shù)以上農(nóng)村社區(qū)，而山東省現(xiàn)有的居家和社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施尚不足1/10，與老年人養(yǎng)老、護(hù)理服務(wù)需求相差甚遠(yuǎn)。

總之，龐大老年人群的長期護(hù)理服務(wù)需求，家庭解決不了，政府也不可能包辦，建立與經(jīng)濟發(fā)展水平相適宜的社會化老年護(hù)理服務(wù)體系迫在眉睫。

二、老年長期護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)存在的問題

(一)長期護(hù)理政策制度缺失，老年護(hù)理事業(yè)缺乏發(fā)展規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)

建立長期護(hù)理服務(wù)體系是一項系統(tǒng)的社會工程，需要政府進(jìn)行前瞻性的長期規(guī)劃，分別制定短、中、長期目標(biāo)。目前，全國缺乏系統(tǒng)的老年健康和社會服務(wù)相關(guān)政策。老年護(hù)理服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)界限模糊;長期護(hù)理津貼制度尚未建立;養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)資金以財政投入為主，長期護(hù)理保險未引起關(guān)注;缺乏監(jiān)管機構(gòu)對服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督評價等。

(二)老年長期護(hù)理資源配置不均衡，新建養(yǎng)老機構(gòu)財政壓力大

老年長期護(hù)理服務(wù)離不開生活和醫(yī)療兩個方面。在我國，現(xiàn)有老年護(hù)理服務(wù)資源分屬民政、衛(wèi)生兩個部門。我國自2009年實施新醫(yī)改以來，政府不斷加大投入并出臺多項措施引導(dǎo)一般診療服務(wù)下沉到基層，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和水平、醫(yī)療服務(wù)的可及性和便利性都有了很大提高，但群眾向上級醫(yī)院就診的心里和流向仍未有太大改變。許多老年人選擇了到條件相對較好的二、三級醫(yī)院住院或長期住院，基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)資源出現(xiàn)利用率不高甚至空置現(xiàn)象。這些老年人中的大多數(shù)選擇到大醫(yī)院長期住院，主要原因是醫(yī)院與養(yǎng)老機構(gòu)、家庭病床享受的醫(yī)保待遇懸殊④胡蘇云:《老年護(hù)理保險制度的建立研究——上海個案分析》，《上海金融學(xué)院學(xué)報》，2011年第6期。，不需醫(yī)療的老人因醫(yī)保支付比例高，并能得到較好的照護(hù)而不愿出院。養(yǎng)老護(hù)理需求向醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)集中的情況在全國都有發(fā)生，這與目前開展新建養(yǎng)老機構(gòu)、城市照護(hù)中心的工作部署明顯沖突。同時，用醫(yī)療保險費用替代養(yǎng)老護(hù)理費用，是否合理，還需進(jìn)行深入細(xì)致地調(diào)查和研究，并需要在政策制度上給出明確答復(fù)。

以山東省的情況分析，2012年山東省衛(wèi)生系統(tǒng)下屬的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)6.6萬個，床位共12.3萬個，衛(wèi)生技術(shù)人員12萬人⑤山東省衛(wèi)生廳:《2012年山東省衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，2013年5月30日。。從護(hù)理服務(wù)角度看，基層衛(wèi)生機構(gòu)的護(hù)理服務(wù)水平和數(shù)量遠(yuǎn)超過民政系統(tǒng)所屬的老年福利中心和敬老院等養(yǎng)老機構(gòu)。而從民政部門來看，現(xiàn)有的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)基本數(shù)量及床位方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足老年人的需求?！笆濉逼陂g，山東計劃增加社區(qū)日間照料床位和機構(gòu)養(yǎng)老床位25萬張，改造40%現(xiàn)有床位，其中養(yǎng)護(hù)型和醫(yī)護(hù)型床位達(dá)到30%以上。為此，山東財政從今年起連續(xù)三年每年拿出10億元專項資金用于建設(shè)社會養(yǎng)老服務(wù)體系。2013年，計劃新增8萬張養(yǎng)老床位、改造5萬張養(yǎng)老床位。其中對新建床位，東中西部地區(qū)分別按每張床位4500元、5500元、6500元的標(biāo)準(zhǔn)給予補助⑥山東省民政廳《全省社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)情況調(diào)度會》資料，2013年5月15日。。調(diào)研顯示，如果每張床位按5500元補貼來測算，僅此一項就需資金12.43億元;如果每年建床位8萬張，每張床位建設(shè)費用按6.5萬元來計算，再加上土地成本，一年共需要投入資金150億元。而省、市、縣各級財政最多能夠投入資金70多億元，其余70多億元資金需要社會各界力量的支持和保障，新建養(yǎng)老機構(gòu)的財政壓力不言而喻。

(三)老年專業(yè)護(hù)理隊伍建設(shè)落后，服務(wù)水平低下

與其它行業(yè)勞動強度相比，護(hù)理服務(wù)從業(yè)人員社會地位和待遇偏低，流動性較大，人力供給極度缺乏。而且，現(xiàn)有從事護(hù)理服務(wù)的護(hù)工多來自農(nóng)村或下崗人員，大部分未接受過相關(guān)專業(yè)教育或有關(guān)老年服務(wù)知識培訓(xùn)。目前，山東省老年服務(wù)護(hù)理人員的數(shù)量僅有5萬人，只能滿足10%的社會需求，缺口達(dá)40～50萬人。據(jù)測算，到2020年全省老年服務(wù)護(hù)理人員需求數(shù)將達(dá)到645萬人①山東省老齡工作委員會辦公室:《山東省2008－2020年人口老齡化狀況及對策研究》，2009年12月。。2008年山東老齡辦對全省372家民辦養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的調(diào)查顯示，護(hù)工2631人中獲得職業(yè)資格證書的不到32%②山東省老齡工作委員會辦公室:《山東省2008－2020年人口老齡化狀況及對策研究》，2009年12月。。略高于全國水平。此外，整體來看，護(hù)理機構(gòu)提供的服務(wù)內(nèi)容缺乏科學(xué)分類，種類少且層次低，護(hù)理機構(gòu)和服務(wù)組織之間缺少交流等。

(四)政府優(yōu)惠政策不到位，社會力量作用分擔(dān)不足

政府對民營老年機構(gòu)、民營資本的政策支持性低，民間組織參與老年護(hù)理行業(yè)意欲不高，社會資本對養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)投入有限。同時，鄰里互助風(fēng)尚缺乏及志愿者隊伍參差不齊等因素制約著社會力量在社會養(yǎng)老助老服務(wù)方面的參與，未能作為穩(wěn)定的補充力量發(fā)揮其作用。

三、老年長期護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)的對策建議

綜上所述，老年長期護(hù)理應(yīng)整合各項護(hù)理資源，建立以綜合醫(yī)院為中心的老年人醫(yī)療，以社區(qū)醫(yī)院為主的老年人護(hù)理，以社會養(yǎng)老院為補充的老年人健康服務(wù)的多元化服務(wù)體系，來滿足老年人醫(yī)療和生活多樣化需求。建立這樣的服務(wù)體系，需要做好以下幾點:

(一)統(tǒng)籌考慮老年護(hù)理服務(wù)資源，詳細(xì)規(guī)劃、合理布局，適度發(fā)展老年服務(wù)機構(gòu)

首先，合理規(guī)劃，實現(xiàn)資源配置最優(yōu)化。根據(jù)國外經(jīng)驗和我國國情，我國應(yīng)采取以家庭與社區(qū)護(hù)理為主，護(hù)理院等機構(gòu)護(hù)理為補充的老年護(hù)理方式③黃方超，王玉環(huán):《老年人長期護(hù)理模式研究進(jìn)展》，《護(hù)理學(xué)》，2010年第19期。，為此，政府應(yīng)詳細(xì)規(guī)劃、合理布局、適度發(fā)展城(鎮(zhèn))、社區(qū)(街道或農(nóng)村)老年社會服務(wù)機構(gòu)。包括老年護(hù)理服務(wù)網(wǎng)點的數(shù)量、設(shè)置、生活和衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施及人員(管理人員、各類醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)工等)配置等標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)容和職責(zé)。可在原有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心、閑置的場館場地等基礎(chǔ)上擴充和改造，并根據(jù)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容分設(shè)不同層次和等級。同時要考慮區(qū)域內(nèi)人口、交通、醫(yī)院等配置情況?？紤]到現(xiàn)有資源配置、效率情況和公立醫(yī)院改革背景及專家意見等綜合因素，建議將30% ～50%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)增加老年護(hù)理功能，憑借社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)點已經(jīng)形成的優(yōu)勢，為長期照護(hù)者提供養(yǎng)、醫(yī)、護(hù)、送四大功能相關(guān)聯(lián)的專業(yè)化服務(wù)。這樣，不僅能減少政府財政的重復(fù)投資，也為老年人居家－社區(qū)養(yǎng)老提供了極大方便。

其次，規(guī)范管理，提高資金使用績效。標(biāo)準(zhǔn)化改造后的護(hù)理院由政府統(tǒng)一評估合格后，可獲得護(hù)理服務(wù)資金資助，并根據(jù)護(hù)理機構(gòu)層次和級別，制訂相應(yīng)的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容，規(guī)范其服務(wù)活動;同時建立考核指標(biāo)，對護(hù)理計劃的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督，形成完整的評估、監(jiān)督體系。

再次，利用現(xiàn)代技術(shù)手段，通過便民信息網(wǎng)、健康檔案、電話專線等形式，加強養(yǎng)老服務(wù)信息平臺建設(shè)，為老年人提供方便快捷的服務(wù)。

(二)建立老年長期護(hù)理統(tǒng)一管理機構(gòu)，明確職責(zé)，改變目前長期護(hù)理由衛(wèi)生、民政等部門都管而又管不全的局面

首先，明確主管機構(gòu)，整合各種養(yǎng)老資源。在政策制定、統(tǒng)籌管理和決策落實推行過程中，主管機構(gòu)起著關(guān)鍵性作用。目前，養(yǎng)老主要由民政部門負(fù)責(zé)，包括養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)、服務(wù)提供;養(yǎng)老保險由勞動與社會保障部門管理，醫(yī)療保險和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)涉及社保和衛(wèi)生部門。由于多部門交叉管理，訴求不一致，老年護(hù)理缺乏整體目標(biāo)，難以形成統(tǒng)一規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)合機構(gòu)有益于建立高效的任務(wù)分擔(dān)和有效的傳遞體系和聯(lián)系網(wǎng)，整合現(xiàn)有各種養(yǎng)老資源，使其形成體系。特別是應(yīng)促進(jìn)民政部門和衛(wèi)生部門的溝通與結(jié)合，從社區(qū)層面開始搞好民政福利服務(wù)資源與衛(wèi)生保健服務(wù)資源的整合④桂世勛:《中國高齡老人長期護(hù)理問題的思考》，《中國人口科學(xué)》，2004年增刊。。

其次，設(shè)立長期護(hù)理統(tǒng)一管理機構(gòu)，建立老年長期護(hù)理津貼制度。根據(jù)各省社會經(jīng)濟發(fā)展現(xiàn)實和養(yǎng)老、醫(yī)療、救助體系的改革等狀況，設(shè)立管理城鄉(xiāng)老年人生活、醫(yī)療的統(tǒng)一機構(gòu)，負(fù)責(zé)對老年健康服務(wù)體系的總體規(guī)劃、實施與管理。對老年生活、醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行宏觀調(diào)控、綜合協(xié)調(diào)、制定政策法規(guī)，并負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)管、評估和審批。原涉及老年日常生活照料的服務(wù)機構(gòu)如敬老院、老年公寓或老年醫(yī)院，或是居家養(yǎng)老服務(wù)組織、日間照料中心及養(yǎng)老服務(wù)信息中心等由民政部門組織實施的;原涉及老年醫(yī)療、康復(fù)和護(hù)理的服務(wù)機構(gòu)如老年康復(fù)院、老年護(hù)理院、老年療養(yǎng)院、臨終關(guān)懷院以及健康檔案信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和車輛配備等由衛(wèi)生部門組織實施的都應(yīng)劃規(guī)一個部門進(jìn)行管理，在政府引導(dǎo)下，著力構(gòu)建一套居家、社區(qū)及醫(yī)院密切關(guān)聯(lián)的網(wǎng)絡(luò)化、系統(tǒng)化服務(wù)體系，為老年長期護(hù)理提供專業(yè)和規(guī)范的服務(wù)。這個服務(wù)體系應(yīng)該含有數(shù)字化老年疾病防控體系、健全的生活、醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)以及急救助救服務(wù)、住院轉(zhuǎn)診服務(wù)和健康管理服務(wù)三個醫(yī)療服務(wù)通道⑤李曉暉:《老齡化對醫(yī)療保障制度建設(shè)的影響及對策》，《商業(yè)時代》，2010年20期。。同時，統(tǒng)籌考慮現(xiàn)有衛(wèi)生、民政和醫(yī)療保障系統(tǒng)老年護(hù)理服務(wù)有關(guān)基金的使用，逐步建立規(guī)范的老年護(hù)理及補貼標(biāo)準(zhǔn)和制度。這些資源包括:衛(wèi)生部門用于社區(qū)老人服務(wù)的人頭預(yù)防保健經(jīng)費;醫(yī)保部門支付醫(yī)療機構(gòu)和家庭病床的老人護(hù)理服務(wù)項目醫(yī)保費用;民政部門用于機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)補貼及部分醫(yī)療救助、殘疾人救助及福利公益金、慈善捐助基金等。此外，還應(yīng)統(tǒng)籌考慮護(hù)理服務(wù)信息系統(tǒng)、大型護(hù)理中心車輛配備、健康護(hù)理信息的統(tǒng)一管理以及各護(hù)理中心與綜合醫(yī)院的聯(lián)合等建設(shè)問題和費用等。

再次，健全老年醫(yī)療保障體系，加大老年醫(yī)療保障力度，提高老年人健康水平。老年人的生活自理能力受慢性疾病的影響很大，因慢性疾病導(dǎo)致的失能約占老年失能者的一半。這要求加強日常預(yù)防和健康管理。同時，加強醫(yī)療體系和長期護(hù)理體系間的有機聯(lián)系。

(三)重視專業(yè)人才培養(yǎng)，提升服務(wù)人員的整體素質(zhì)

人才培育是一項長期的工作，需要提前準(zhǔn)備和系統(tǒng)規(guī)劃。目前，老年護(hù)理作為正式專業(yè)進(jìn)入教育機構(gòu)數(shù)量微乎其微，亟需規(guī)劃和建立一套完整的護(hù)理人員教育培訓(xùn)體系，從長期培養(yǎng)和近期培訓(xùn)兩個方面加強照護(hù)人才隊伍建設(shè)。一是建立老年護(hù)理人員培養(yǎng)計劃，鼓勵有條件的大專院校開設(shè)養(yǎng)老服務(wù)或相關(guān)專業(yè)學(xué)科，從專業(yè)院校選用相應(yīng)專業(yè)的畢業(yè)生充實養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)工作人員隊伍。二是發(fā)揮醫(yī)學(xué)院校、護(hù)理學(xué)校及各類專門培訓(xùn)機構(gòu)作用，建立與實際需求和發(fā)展趨勢相適應(yīng)的養(yǎng)老服務(wù)職業(yè)培訓(xùn)體系。在人才培養(yǎng)、培訓(xùn)初步形成體系后，制定老年服務(wù)職業(yè)資格標(biāo)準(zhǔn)，實行勞動準(zhǔn)入制度和職業(yè)級別酬薪制度，提高護(hù)理人員的職業(yè)道德、業(yè)務(wù)技能和服務(wù)水平，保證專業(yè)工作者隊伍的質(zhì)量和服務(wù)水平。

(四)建立老年長期護(hù)理保障制度，科學(xué)界定護(hù)理對象、劃分護(hù)理等級

首先，應(yīng)明確劃分老年人的醫(yī)療需求、護(hù)理需求、一般養(yǎng)老照料需求的標(biāo)準(zhǔn)和界限。德國將失能老年人分為3個水平，日本分為6個照護(hù)級別。評估人員由醫(yī)療保險機構(gòu)中的醫(yī)務(wù)人員完成，或有專門的組織負(fù)責(zé)評估的團(tuán)隊。借鑒國外經(jīng)驗，組建評估團(tuán)隊科學(xué)界定護(hù)理對象、劃分護(hù)理等級，包括界定醫(yī)療與護(hù)理界限;確定護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)評估申請人所需的護(hù)理等級及護(hù)理服務(wù)內(nèi)容等。護(hù)理對象根據(jù)這些標(biāo)準(zhǔn)決定支付金額。

其次，設(shè)立相對獨立的給付機構(gòu)，將與老齡有關(guān)的部分國有資產(chǎn)整合后劃入老年護(hù)理保險基金，建立基金支付與醫(yī)療保險嚴(yán)格分開的模式，負(fù)責(zé)準(zhǔn)入、償付等統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。公立機構(gòu)、民間機構(gòu)(營利機構(gòu)與非營利機構(gòu))、護(hù)理互助組織為服務(wù)提供機構(gòu)，醫(yī)療保險機構(gòu)兼任護(hù)理保險管理機構(gòu)，醫(yī)療保險質(zhì)量監(jiān)控機構(gòu)為護(hù)理服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控機構(gòu)。這種設(shè)置方式不僅能夠調(diào)動現(xiàn)有的社會資源，減少機構(gòu)的重復(fù)設(shè)置，而且還能夠減輕政府財政壓力，提高經(jīng)濟與社會效率。

從給付對象看，可先暫限定為75歲以上需要中長期護(hù)理老人或臨時護(hù)理的失獨、失能、失智人群等特殊弱勢群體;隨著經(jīng)濟承受能力的加強，可參照日韓全民強制性保障模式，建立遵從于醫(yī)療保險的護(hù)理保險制度，逐步將所有參加醫(yī)療保險的人都納入到長期護(hù)理保障之內(nèi)，但應(yīng)在此基礎(chǔ)上對保障享受者的年齡與病種進(jìn)行嚴(yán)格限制。根據(jù)人口變化情況和居民承受能力，合理確定支付費用與護(hù)理費用的資助。給付方式實行現(xiàn)金給付和服務(wù)給付相結(jié)合的方式，護(hù)理對象按護(hù)理等級和種類的不同分?jǐn)傄欢ū壤淖o(hù)理費用。給付程序按申請－評估－準(zhǔn)入步驟來施行中長期護(hù)理準(zhǔn)入制度。

再次，老年長期護(hù)理保障制度建設(shè)需要城鄉(xiāng)同步發(fā)展，但需要從點到面、從城市到鄉(xiāng)村漸進(jìn)式實施，在操作中不斷規(guī)范和完善制度，最終形成獨立的保障制度模式和固定的公共財政投入機制?？梢越梃b韓國經(jīng)驗，試點先行。

(五)發(fā)展政府扶持下的長期護(hù)理商業(yè)保險，拓寬多方籌資渠道

借鑒發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗，從長遠(yuǎn)看，我們應(yīng)盡快建立與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適宜的長期護(hù)理商業(yè)保險制度。目前，國外長期護(hù)理保險主要有以德、日為代表的強制性社會護(hù)理保險和以美國為典型的商業(yè)性護(hù)理保險兩種模式，兩種模式各有利弊①荊 濤:《建立適合中國國情的長期護(hù)理保險制度模式》，《保險研究》，2010年第4期。?？紤]到我國國情和社會經(jīng)濟發(fā)展水平，我國長期護(hù)理保險制度應(yīng)以全民基本醫(yī)療保險不斷規(guī)范和擴展為基礎(chǔ)，先從商業(yè)保險發(fā)展起步，待成熟后再逐步向社會保險轉(zhuǎn)型。商業(yè)保險的建立應(yīng)先從大型國企和機關(guān)事業(yè)單位人員開始，再逐步推廣至全民保障。保費的支付分自費、半自費和免費等形式。政府應(yīng)加快制定護(hù)理保險相關(guān)法律并提供積極有力的政策支持，鼓勵以房養(yǎng)老、勞務(wù)儲蓄性護(hù)理保險、從養(yǎng)老金中直接劃撥等多種保費支付方式，推動相關(guān)服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，促進(jìn)配套護(hù)理體系的完善。同時，積極鼓勵民間資本力量的投入。提高護(hù)理保險的精算水平，專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)才有利于費用成本和風(fēng)險的控制。

(六)充分調(diào)動社會力量，積極發(fā)展社會服務(wù)組織

應(yīng)著力培育和發(fā)展非營利機構(gòu)、志愿團(tuán)體等社會福利服務(wù)組織和社團(tuán)等中介組織，為政府出臺采購養(yǎng)老服務(wù)的政策和標(biāo)準(zhǔn)的老年福利社會化發(fā)展注入新的活力。在國外，社會性的老年照顧機構(gòu)較多，多樣化的民間組織在老年人照護(hù)中發(fā)揮著積極的作用。世界上實行長期照護(hù)制度的國家在提供長期護(hù)理服務(wù)方面基本上都是由政府、非政府組織及營利組織來共同承擔(dān)。日本養(yǎng)老院大部分為社會力量興辦，少部分為政府與社會合辦，政府獨立投資建設(shè)的較少②孟鈞等:《日本、加拿大老年福利的特色與啟示》，《社會福利》，2010年第9期。。在韓國，國家提供大部分財政支持，非營利民間組織作為服務(wù)主體，政府和民間組織的作用分擔(dān)為一種實用型同伴關(guān)系。我國應(yīng)積極培育民間組織進(jìn)入公共服務(wù)領(lǐng)域，并引入競爭機制，提高公共服務(wù)效率。養(yǎng)老服務(wù)工作并不局限于民政部門，其它部門也需要將養(yǎng)老服務(wù)工作提上重要工作議程，提供配套措施和優(yōu)惠政策，更好的吸引社會力量加入。同時，推進(jìn)慈善事業(yè)和志愿者服務(wù)服務(wù)體系建設(shè)。鼓勵社會慈善組織、企業(yè)、個人在資金、場所和實物等方面對老年服務(wù)機構(gòu)給予的支持和幫助。此外，積極倡導(dǎo)社會道德新風(fēng)尚，建立新型養(yǎng)老觀和鄰里互助友愛精神等。