我國公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革探究

顧敏菲 文秋香

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院 南京 214002； 2.中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院 南京 211198）

“十二五”時(shí)期是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的攻堅(jiān)階段，經(jīng)過3年的改革實(shí)踐，目前我國的醫(yī)改工作已步入深水區(qū)。作為醫(yī)改3項(xiàng)重點(diǎn)工作之一的公立醫(yī)院改革遲遲未取得突破性進(jìn)展，其中補(bǔ)償機(jī)制改革是公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)。公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制即對醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生的衛(wèi)生資源的耗費(fèi)進(jìn)行彌補(bǔ)和充實(shí)的方式和途徑，也是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的耗費(fèi)有補(bǔ)償作用的各種要素的有機(jī)結(jié)合[1]。一套合理科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制不僅能夠使往市場方向偏移的公立醫(yī)院回歸其公益性、福利性的特征，還有利于解決“看病貴，看病難”等社會問題。

1 當(dāng)前我國公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制存在的問題

1.1 政府財(cái)政投入雖有所增加，但政府補(bǔ)助力度還是不足

如表1所示，2000年到2011年期間，政府對衛(wèi)生的支出逐年增加，由2000年的709.52萬元支出增加到2011年的7 378.95萬元，足足是2000年的10倍之多，但是這些年衛(wèi)生總費(fèi)用也在不斷快速地增長，由2000年的4 586.63萬元增長到2011年的24 268.78萬元。雖然政府衛(wèi)生支出有所增加，但并不足以彌補(bǔ)醫(yī)院的虧損。

在政府財(cái)政支出中，雖然政府衛(wèi)生支出所占的比例逐年有所增加，但是增加的幅度很小，而且其在政府財(cái)政支出中所占的份額還是很小，到2011年才達(dá)到6.77%。

表1 2000-2011年政府衛(wèi)生支出情況

2011年，在一二三級醫(yī)院中，政府財(cái)政收入占其醫(yī)院總收入的比例分別是13.9%、9.85%、7.12%（表2）。其中一級醫(yī)院中政府補(bǔ)助所占比例最大是13.9%，但是這些份額都是普遍偏低的，在二三級醫(yī)院中甚至還不到10%。

表2 2011年各級醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助收入與醫(yī)院總收入

從不同地區(qū)的角度看，2011年，在東西部地區(qū)財(cái)政補(bǔ)助與其所在地醫(yī)院總收入的比分別為11.99%，13.84%以及18.67%。在醫(yī)院總收入中，通過政府財(cái)政補(bǔ)助所獲得的收入還是比較少，平均不到15%。

表3 2011年不同地區(qū)醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助收入與醫(yī)院總收入

1.2 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制不合理

政府為了體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性、非營利性的特征，往往都將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定得偏低，低于其實(shí)際發(fā)生成本。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制不合理主要體現(xiàn)為： 在醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的過程中，公立醫(yī)院難以根據(jù)其實(shí)際醫(yī)療服務(wù)成本以及外界發(fā)生的變化，來對醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格進(jìn)行及時(shí)科學(xué)的調(diào)整，因此盡管近幾年來物價(jià)快速上漲，但醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格卻還是一成不變，這無疑會導(dǎo)致公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)的虧損不斷擴(kuò)大。這種不合理、不科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制最終將迫使公立醫(yī)院為了能夠維持其正常的運(yùn)行和發(fā)展，出現(xiàn)亂收費(fèi)、大處方、過度醫(yī)療、過度檢查等不合理行為。

1.3 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)補(bǔ)償渠道還未成熟

1.3.1 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付方式體系不完善

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付方式指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)由于被保險(xiǎn)者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)所接受的醫(yī)療服務(wù)而向該醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用支付的方式。不同的支付方式能產(chǎn)生不同的效果。目前，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的支付方式主要有按服務(wù)項(xiàng)目支付、總額預(yù)付、單病種支付以及按人頭支付[2]。

按服務(wù)項(xiàng)目支付方式即醫(yī)保機(jī)構(gòu)依據(jù)被保險(xiǎn)者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)所接受的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格及數(shù)量對該醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付的途徑。這種支付方式比較簡易，執(zhí)行起來也比較方便。但是，其容易導(dǎo)致“過分檢查”、“大處方”等不規(guī)范現(xiàn)象的發(fā)生，加重衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，而且也不利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。

總額預(yù)付方式就是指醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模、等級、所處地區(qū)情況等，確定對該醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年的預(yù)付總額，并且在年末的時(shí)候，不論醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量如何，都按照之前的金額支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，超支不補(bǔ)。這種支付方式最大的好處就是能有效控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲。但是它可能會促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)為減少費(fèi)用支出而降低醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，甚至可能會出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿提供醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。

單病種支付方式是一種根據(jù)年齡、性別等因素來對疾病進(jìn)行分類，然后根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)推算出每個(gè)病種平均所需的醫(yī)療費(fèi)用，并將這個(gè)數(shù)額指定為該病種的支付標(biāo)準(zhǔn)。這種支付方式有利于醫(yī)療費(fèi)用的控制，減少醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。但是，由于各種因素的影響，如物價(jià)的變化，這種支付方式要真正實(shí)施起來還存在一定難度。

按人頭支付方式是指在一定時(shí)期內(nèi)，根據(jù)在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療的參保者的數(shù)目而對醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付一定數(shù)額的費(fèi)用，在此期間內(nèi)，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)提高協(xié)議好的一切醫(yī)療服務(wù)，并且不能以任何借口要求再收費(fèi)。這種支付方式能有效提高醫(yī)院的積極性，鼓勵(lì)醫(yī)院提高更多的醫(yī)療服務(wù)。但是為了能夠有效地對成本進(jìn)行控制，獲取更多的利潤，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會降低醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

以上各類支付方式都各有優(yōu)劣，如何選擇恰當(dāng)?shù)闹Ц斗绞饺栽谔剿髦小?/p>

1.3.2 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制及費(fèi)用控制效果不佳

醫(yī)保機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)提供者醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)接受者之間的橋梁。政府希望通過醫(yī)保機(jī)構(gòu)來對已經(jīng)失靈的醫(yī)療市場進(jìn)行有效調(diào)控。醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的紐帶，有責(zé)任維護(hù)患者的利益。但是在現(xiàn)行醫(yī)保體系中，缺少一個(gè)行之有效的能夠與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行制約抗衡的談判機(jī)制。由于醫(yī)患之間信息的強(qiáng)烈不對稱，導(dǎo)致過度檢查、“大處方”、“看病難，看病貴”等現(xiàn)象層出不窮。醫(yī)保機(jī)構(gòu)并沒有起到對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行有效購買以及對醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為進(jìn)行約束的作用。在對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行費(fèi)用支付的同時(shí)，也沒能有效引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療費(fèi)用成本進(jìn)行科學(xué)合理的控制。

1.4 補(bǔ)償機(jī)制的監(jiān)管體系不健全

我國公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制實(shí)質(zhì)上就是在政府主導(dǎo)的前提下，提供一定數(shù)量的金額給公立醫(yī)院來維持醫(yī)院的正常運(yùn)行和發(fā)展，從而保障公立醫(yī)院的公益性，減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但是政府對于如何能夠有效保障投入的資金能夠以合適的方法用在適當(dāng)?shù)牡胤?，以及如何科學(xué)地提高投入資金的使用效率缺乏深刻詳細(xì)的研究。

目前，我國公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的監(jiān)管體系中缺乏一個(gè)科學(xué)有效的資金投入監(jiān)管機(jī)制來監(jiān)督和管理投入資金的使用情況，導(dǎo)致補(bǔ)償資金使用效率普遍不高、使用效果不佳[3]。對公立醫(yī)院補(bǔ)償資金的監(jiān)管是確保公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制能夠有效實(shí)施的一個(gè)重要措施。

2 對公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的建議

2.1 明確政府的主導(dǎo)地位，加大政府補(bǔ)償力度

目前，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體系還不成熟，大多數(shù)公立醫(yī)院在政府補(bǔ)助數(shù)額不足以維持其生存和發(fā)展的情況下出現(xiàn)了一些趨利性行為，導(dǎo)致患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)不斷加重，出現(xiàn)“看病難，看病貴”等問題。因此政府的強(qiáng)制介入顯得尤為重要。在公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制體系中，政府應(yīng)該發(fā)揮其主導(dǎo)作用，加大對公立醫(yī)院補(bǔ)償?shù)牧Χ龋\(yùn)用其經(jīng)濟(jì)手段對公立醫(yī)院行為進(jìn)行有效地引導(dǎo)和規(guī)范。

近年來政府對衛(wèi)生事業(yè)方面支出有所增加，但這并沒有明顯地緩解患者的負(fù)擔(dān)，公立醫(yī)院入不敷出的局面還普遍存在。因此，政府應(yīng)該在加大對公立醫(yī)院補(bǔ)償力度的同時(shí)，注重投入方式的有效性，在對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)助的同時(shí)，對患者也予以適當(dāng)補(bǔ)助。這種兼顧供需雙方的補(bǔ)助模式通過引入第三方——醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來對公立醫(yī)院提供的服務(wù)進(jìn)行買單，不僅可以大大減少醫(yī)院的費(fèi)用支出，而且還可以減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

2.2 健全公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系

近年來，由于我國公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制的不合理，醫(yī)院工作人員的勞動(dòng)質(zhì)量高低以及能力大小等都未完全體現(xiàn)出來，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作人員工作的積極性不高，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高。因此，健全公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制刻不容緩。

首先，應(yīng)該取消政府對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)實(shí)行統(tǒng)一定價(jià)的政策。政府可以統(tǒng)一規(guī)定一個(gè)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的上限，然后再由醫(yī)療機(jī)構(gòu)來決定其具體實(shí)施的醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格。

其次，在對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行定價(jià)時(shí)，相關(guān)部門應(yīng)該制定統(tǒng)一的定價(jià)細(xì)則、成本核算方法，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)成本進(jìn)行較科學(xué)合理的核算，并采取相同的定價(jià)細(xì)則和成本核算方法[4]。另外，在考慮醫(yī)療服務(wù)成本的基礎(chǔ)上，加大技術(shù)勞務(wù)服務(wù)在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中所占的比例。將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高低、醫(yī)務(wù)人員工作能力等均體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格上，如提高手術(shù)費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

最后，需根據(jù)外界的變化，如物價(jià)變化，隨時(shí)適當(dāng)?shù)卣{(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

2.3 盡快完善醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)補(bǔ)償渠道

2.3.1 完善醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)補(bǔ)償方式體系

不同的醫(yī)保支付方式有其獨(dú)特的優(yōu)勢，但同時(shí)也存在一定的缺陷。比如說按服務(wù)項(xiàng)目支付方式在實(shí)際操作過程中比較簡單、方便。但是它會加劇衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，不利于醫(yī)療費(fèi)用的控制。而單病種支付方式雖然能夠有效控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，但是操作起來的難度過大。因此可以采取幾種不同支付方式相結(jié)合的復(fù)合式支付方式。如以按服務(wù)項(xiàng)目支付方式為主，總額預(yù)付方式為輔相結(jié)合的復(fù)合式支付方式就能夠有效地彌補(bǔ)按服務(wù)項(xiàng)目支付方式的缺點(diǎn)，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲，避免過度檢查、過度醫(yī)療等現(xiàn)象[5]。完善醫(yī)保機(jī)構(gòu)補(bǔ)償方式體系不僅能夠?qū)^分增長的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，還能夠促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高其運(yùn)行效率，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，使患者得到高質(zhì)量的服務(wù)，提高患者的滿意度。

2.3.2 提高醫(yī)保機(jī)構(gòu)的談判及費(fèi)用控制效果

通過醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)院費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)姆绞剑粌H能夠?qū)︶t(yī)療服務(wù)的供方進(jìn)行補(bǔ)助，也能夠有效減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)需代表廣大患者跟醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判協(xié)商，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須向患者提供必要的醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)也要保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，并對醫(yī)療費(fèi)用的快速增長進(jìn)行有效控制。作為醫(yī)療服務(wù)的購買者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠打破當(dāng)前醫(yī)患之間信息不對等的狀況，平衡醫(yī)患之間不對等的情況；能夠制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常的發(fā)展。通過在各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間引入競爭，醫(yī)保機(jī)構(gòu)還能推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率及效果的提高。

2.4 加強(qiáng)對公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的監(jiān)測

政府作為公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制資金的提供者和保障者，應(yīng)該對投入到公立醫(yī)院中的金額的使用過程及使用效益進(jìn)行有效地監(jiān)督和評價(jià)，對公立醫(yī)院資金進(jìn)行科學(xué)的監(jiān)管，重視對醫(yī)院資金流入流出的監(jiān)督管理，保障醫(yī)院資金的合理有效利用。在補(bǔ)償機(jī)制的監(jiān)管體系中，可以考慮推行績效考核的激勵(lì)性補(bǔ)償方式。通過對公立醫(yī)院投入資金運(yùn)行效率等方面的綜合考察評價(jià)來對公立醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)償方式，不僅可以對公立醫(yī)院起到激勵(lì)的作用，同時(shí)也是一種行之有效的對公立醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督管理的方式。

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