張成坤 李宏巖

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是常見的心血管急癥，ST段抬高心肌梗死（STEMI）最關(guān)鍵的治療是梗死血管的再灌注治療，早期靜脈溶栓可開通閉塞的冠狀動脈血管，使心肌得到再灌注，挽救瀕臨壞死的心肌，縮小壞死范圍，減輕梗死的心肌重塑，改善預(yù)后，從而使心肌梗死的病死率明顯下降[1-3]。2010 年 4 月～2011 年 12 月筆者選取早期ST段抬高心肌梗死 50 例，應(yīng)用瑞通立對患者進行治療，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年4月～2011年12月新民市人民醫(yī)院收治的心肌梗死患者50例（男35例，女15例），年齡 43～78 歲，平均 61.3歲，所有患者均有ST段抬高的心電圖表現(xiàn)。所有患者均符合中華心血管學(xué)會的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中前壁、后壁發(fā)生心梗 4 例，下壁、后壁發(fā)生心梗 9 例，下壁發(fā)生心梗 17 例，前壁發(fā)生心梗 20 例。21 例患者發(fā)病時間為 3～12 h。29 例患者為發(fā)病 3 h以內(nèi)。全部病例均符合下列情況：（1）胸痛持續(xù)≥30 min，不緩解；（2）兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)≥0.2 mV，肢導(dǎo)≥0.1 mV）或病史提示AMI伴左束支傳導(dǎo)阻滯；（3）發(fā)病時間＜12 h；（4）患者年齡＜75 歲，性別不限。排除溶栓禁忌證：（1）既往發(fā)生出血性腦卒中，1 年內(nèi)發(fā)生腦血管事件；（2）顱內(nèi)腫瘤；（3）2～4 周內(nèi)有活動性內(nèi)臟出血；（4）未排除主動脈夾層；（5）血壓≥180/110 mmHg或慢性嚴(yán)重高血壓病史；（6）目前使用治療量的抗凝劑或已有出血傾向；（7）2～4 周內(nèi)有外傷史或延長CPR術(shù)后；（8）周內(nèi)外科大手術(shù)；（9）2 周內(nèi)曾有不能壓迫部位的大血管穿刺術(shù)。

1.2 治療方法 治療前后常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血5項、動態(tài)監(jiān)測心電圖和心肌酶譜。溶栓前行 18 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，溶栓后2h內(nèi)每30min復(fù)查18導(dǎo)聯(lián)心電圖，以后定期每 4 h復(fù)查心電圖1 次。在發(fā)病后的 6、8、10、12、14、16、18、20、24 h檢測肌酸激酶、肌酸激酶同工酶。入院后均給予止痛、吸氧、心電監(jiān)護和絕對臥床休息，治療開始時即給予瑞通立 18 mg靜脈推注，30 min后再靜脈推注 18 mg，在 2 min內(nèi)緩慢靜脈內(nèi)注射，注射時應(yīng)用單獨的靜脈通路，不能與其它藥液混合給藥。兩次給藥期間應(yīng)以生理鹽水維持管路通暢。配合低分子肝素鈣 5000 U，12 h進行 1 次皮下注射，連用 5～7 d（使活化部分凝血酶原時間控制在對照值的 1.5～2 倍）。溶栓開始前嚼服阿司匹林 0.3 g，以后 0.1 g/d，長期服用。根據(jù)病情選用硝酸酯類、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及抗心律失常等藥物處理并發(fā)癥。

1.3 評價項目 對所有患者治療期間的病死率、并發(fā)癥、心律失常、心肌酶學(xué)指標(biāo)、心電圖、胸痛緩解時間等情況進行密切觀察與記錄，并進行整理分析。

1.4 溶栓再通指標(biāo)

1.4.1 直接指標(biāo) 冠脈造影觀察血管再通情況，依據(jù)TIMI分級，現(xiàn)認(rèn)為達到Ⅲ級者才表明血管再通。

1.4.2 間接指標(biāo) （1）心電圖抬高的ST段在輸注溶栓劑后 2 h內(nèi)，在抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段迅速回落≥50%；（2）胸痛在溶栓開始后 2～3 h內(nèi)基本消失；（3）溶栓后 2～3 h出現(xiàn)加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或消失，或下壁梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓；（4）血清CK-MB酶峰提前在發(fā)病 14 h內(nèi)或CK16 h以內(nèi)。具備上述 4 項中的 2 項或以上者考慮再通，但是（2）（3）項組合不能判斷為再通[2]。因受條件限制采用間接再通指標(biāo)來評定[4]。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)歸 50 例溶栓患者中，39 例胸痛在溶栓后 2 h內(nèi)基本緩解，37 例溶栓 2 h內(nèi)抬高ST段回落≥50%，溶栓后 2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常 12 例，CK-MB峰提前 21 例，死亡 4 例（與梗死面積大，溶栓時間晚，出現(xiàn)心源性休克有關(guān)）。根據(jù)間接再通指標(biāo)，再通率為 74%，住院期間病死率 8%。

2.2 不良反應(yīng) 消化道出血 2 例，痰中帶血 2 例，皮膚瘀斑 2 例，給予患者藥物調(diào)整劑量后上述表現(xiàn)改善。無 1 例患者發(fā)生腦出血及過敏反應(yīng)。

3 討論

目前臨床常用的再灌注方法主要是靜脈溶栓和急診PCI，但是急診PCI在基層醫(yī)院沒有能力開展，因此在 90 min內(nèi)不能轉(zhuǎn)運至能夠行急診PCI的醫(yī)院的患者，除非有溶栓禁忌證，均應(yīng)在就診 30 min內(nèi)溶栓。因此在基層醫(yī)院早期的再灌注治療仍首選靜脈溶栓，所以靜脈溶栓治療仍是治療ST段抬高心肌梗死的主要手段。早期實施再灌注治療，可挽救頻臨壞死的心肌，縮小梗死面積從而保護心功能，防止泵衰竭，降低病死率[5]。AMI的療效和轉(zhuǎn)歸與患者年齡、梗死部位、梗死面積、并發(fā)癥、就診時間等諸多因素有關(guān)。本組研究中，溶栓的再通率為 74%，住院病死率 8%，不良反應(yīng)少，未出現(xiàn)致命性不良反應(yīng)。

瑞通立作為新一代溶栓藥物，具有纖維蛋白特異性更強，血漿半衰期延長，適合彈丸靜脈注射，因此治療AMI具有療效安全、有效、簡便易操作的特點，而且此藥物應(yīng)用時不用根據(jù)患者的體重情況進行給藥，故對患者進行急救治療時可起到快速治療的效果。

[1]馮樹柯.靜脈溶栓治療急性ST段抬高心肌梗死的療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(5)：63.

[2]付秋玉，張艷麗.瑞通立靜脈溶栓治療急性心肌梗死 55 例療效觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2011，13(15)：75.

[3]鄭利利.57 例急性心肌梗死患者使用瑞通立靜脈溶栓治療的護理干預(yù)[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6(33)：26.

[4]辛?xí)蕴m，李玉梅.瑞通立靜脈溶栓治療急性心肌梗死的護理[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2012，29(1)：71-73.

[5]王巖.瑞替普酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死 11 例分析[J].中國實用醫(yī)藥，2012，7(5)：76.