陳達(dá)麗 彭麗珊 楊 芃

貴州省人民醫(yī)院(貴陽，555002)

先天性膈疝(CDH)是膈的發(fā)育缺陷導(dǎo)致腹腔內(nèi)容物疝入胸腔，發(fā)病率約為新生兒的1/10 000～4．5/1 000［1］，胎兒期發(fā)生率可能會(huì)更高。產(chǎn)前超聲檢查對胎兒膈疝正確診斷及其種類、程度的判斷對臨床處理有重要的指導(dǎo)作用。

1 臨床資料

1.1 一般情況

2009～2012年本院行產(chǎn)前超聲檢查33 279例，其中可疑胎兒膈疝共15例。孕婦平均年齡27．5(23～36)歲，超聲診斷平均孕周28(21～37)周。

1.2 方法

使用ACUSON，Sequoia512超聲儀，經(jīng)腹部掃查探頭頻率3．5～6．0MHz。常規(guī)掃查胎兒全身和胎兒附屬結(jié)構(gòu)，測量胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、肱骨、股骨長等生長指標(biāo)，應(yīng)用彩色多普勒超聲進(jìn)行臍血流檢查，監(jiān)測臍動(dòng)脈收縮末期峰值(S)與舒張末期峰值(D)的比值(S/D)。掃查胎兒胸部時(shí)，重點(diǎn)注意心臟結(jié)構(gòu)、位置、大小，觀察胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)和腹腔內(nèi)臟器位置和回聲有無異常。掃查和記錄其他部位有無合并畸形。記錄最大羊水池深度及羊水指數(shù)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

胎兒矢狀切面及胸腔橫切面時(shí)B超檢查顯示胃泡位置較高，達(dá)心臟中部，緊貼左房。在心臟水平切面上可同時(shí)顯示胃泡及部分似肝臟或膽囊回聲，且心臟受壓右移，左肺顯示不清，腹腔內(nèi)胃泡回聲消失，腹圍縮小。以羊水最深測量值＞8cm，羊水指數(shù)＞20cm定為羊水過多。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查

15例超聲診斷為膈疝胎兒中，13例裂孔位于橫膈左后方，胃先疝入胸腔(圖1)，2例裂孔位于橫膈右后方，肝臟或膽囊先疝入胸腔(圖2)。診斷孕周22～36周。3例初次超聲檢查可疑異常，經(jīng)追蹤觀察確診。合并羊水過多2例。合并其他部位畸形5例，其中羊水過少，雙腎缺如1例;右心擴(kuò)大，唇裂1例;完全性心內(nèi)膜墊缺損及單臍動(dòng)脈1例，側(cè)腦室增寬1例;室缺、右上肢短小1例。

2．2 妊娠結(jié)局

15例孕婦知情后要求住院引產(chǎn)，分娩胎兒經(jīng)病理解剖證實(shí)左隔疝13例，右隔疝2例。

3 討論

胚胎早期胸腹腔相通，約在胚胎第8周時(shí)形成圓頂狀肌肉筋膜組織即橫隔，將胸腔與腹腔分開。隨著進(jìn)一步發(fā)育，最終由四部分組織相互整合后形成完整的膈肌。胸壁皺褶形成膈肌左右外側(cè)部分，最后關(guān)閉，左側(cè)關(guān)閉比右側(cè)晚，故左側(cè)膈疝多于右側(cè)。CDH 75% ～90%發(fā)生于左側(cè)，10%發(fā)生在右側(cè)，發(fā)生于雙側(cè)者＜5%［1］。臨床根據(jù)缺損部位不同將膈疝分為3種類型:胸腹裂孔疝、胸骨后疝及食管裂孔疝，其中胸腹裂孔疝是最多見的一種膈疝，本組15例均為胸腹裂孔疝，其中左側(cè)13例，右側(cè)2例。

超聲可以顯示胎兒膈肌，正常膈肌表現(xiàn)為圓頂突向胸腔的薄帶狀低回聲結(jié)構(gòu)，位于胸腔與腹腔之間，緊貼肺與心臟的下面，肝臟上面。在胎兒矢狀及冠狀切面顯示最清楚。但是超聲評價(jià)整個(gè)膈肌的完整性較困難，只有當(dāng)腹腔內(nèi)臟器進(jìn)入胸腔內(nèi)，才可能被檢出膈疝。如本組13例左膈疝，在心臟切面探及胃泡回聲，而在腹腔未探及胃泡聲像。此外，若小腸進(jìn)胸腔，則顯示為不規(guī)則的腸管斷面且內(nèi)含液體，腸梗阻時(shí)可有腸管擴(kuò)張，仔細(xì)觀察胃泡或腸管均可見有變形或蠕動(dòng)現(xiàn)象;2例右側(cè)膈疝的突入胸腔器官多為右肝葉，由于肝實(shí)質(zhì)回聲與肺回聲接近，二維圖像較難鑒別，應(yīng)用彩色多普勒超聲追蹤顯示門脈走行，若超過膈肌水平，則可確定胸腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性回聲為疝入的肝臟。心臟及縱隔可表現(xiàn)出不同程度地向?qū)?cè)胸腔移位，同時(shí)伴有左心房與降主動(dòng)脈及脊柱分離征象。由于部分腹腔內(nèi)臟器突入胸腔內(nèi)，胎兒腹圍縮小，腹腔內(nèi)容物隨胎兒呼吸樣運(yùn)動(dòng)而運(yùn)動(dòng)，吸氣時(shí)，受累側(cè)腹腔內(nèi)容物向上(胸腔方向)運(yùn)動(dòng)，而正常側(cè)腹腔內(nèi)容物向下運(yùn)動(dòng)。據(jù)報(bào)道并非所有病例都能得到及時(shí)正確診斷［2］，除與操作者經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)外，還與膈缺損大小、膈疝的病情變化(如受胸腹壓改變的影響、交通性膈疝等)［3］有關(guān)，本組3例在妊娠中期僅發(fā)現(xiàn)肺部回聲不均勻，直到妊娠晚期才出現(xiàn)典型聲像圖得以診斷。

1 李勝利，胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)［M］．北京:人民軍醫(yī)版社，2004:6．

2 接連利，許燕，陳希平，等．產(chǎn)前超聲診斷胎兒先天性膈疝的價(jià)值［J］．中華超聲影像學(xué)雜志，2008，17(3):234 －236．

3 王果，李振東．小兒外科手術(shù)學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:272－276．