周 俊 蘇放明

深圳市人民醫(yī)院產(chǎn)科(518010)

羊水是胎兒賴以生存的環(huán)境條件之一［1］，羊水量的多少可通過超聲測量羊水最大暗區(qū)垂直深度或羊水池4個(gè)象限的總和即羊水指數(shù)(AFI)來評(píng)估［2，3］。羊水量是評(píng)估胎兒在宮內(nèi)生存狀況的指標(biāo)之一［4］，羊水過少或急性羊水減少，會(huì)增加胎兒宮內(nèi)生長受限、胎兒先天發(fā)育畸形、過期妊娠、胎糞綜合征、胎心率異常及新生兒阿氏評(píng)分降低等風(fēng)險(xiǎn)［5，6］。此外羊水過少與圍生兒的發(fā)病率和死亡率增加有關(guān)［7，8］。因此目前臨床上將羊水過少作為終止妊娠的指征之一［4，9］。由于羊水量隨胎齡不同而不同［10］，學(xué)者們通過大量文獻(xiàn)研究，總結(jié)界定出了各胎齡的AFI正常值最低下限值即AFI的第五百分位數(shù)(5th)做為評(píng)判羊水量多少的標(biāo)準(zhǔn)。目前臨床上將羊水過少定義為 AFI≤5.0 cm［8，11，14，15］或 AFI＜該胎齡(特定的)的 5th［12，13，16］，但兩標(biāo)準(zhǔn)在臨床上被普遍認(rèn)可卻無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，也尚不清楚兩種評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)定義的羊水過少所致不良圍產(chǎn)結(jié)局是否存在不同。本研究通過回顧性臨床資料，對(duì)上述兩個(gè)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)定義的羊水過少及所致圍生兒結(jié)局進(jìn)行比較分析，以確定最有效的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性隊(duì)列研究方法，收集本院2007～2011年住院分娩的18 262例自然臨產(chǎn)孕婦，排除醫(yī)源性早產(chǎn)及胎膜早破病例及存在病理產(chǎn)科因素、內(nèi)外科合并癥病例，均產(chǎn)前常規(guī)進(jìn)行超聲檢查，測量羊水最大暗區(qū)垂直深度及羊水池4個(gè)象限并計(jì)算AFI。因AFI=5cm病例甚少，在研究對(duì)象中予以剔除。將所有孕婦資料按照AFI值分為4組:AFI＜5cm 904名，AFI＜該胎齡的5th1 429名，5cm＜AFI＜胎齡5th525名，AFI正常1 5404名。統(tǒng)計(jì)各AFI組孕婦生產(chǎn)的新生兒出生體重、分娩孕周、轉(zhuǎn)新生兒科人數(shù)，母親年齡、體重、身高等，并經(jīng)奇偶校正。新生兒轉(zhuǎn)科標(biāo)準(zhǔn)為新生兒出生后臍血?dú)夥治鰌H值＜7.10。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度計(jì)算比較不同評(píng)估羊水過少標(biāo)準(zhǔn)。不同變量間比較及組組之間比較運(yùn)用 Pearson χ2檢驗(yàn)、McNemar χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 AFI與新生兒轉(zhuǎn)科情況

AFI正常組轉(zhuǎn)新生兒科與羊水指數(shù)異常的各組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。AFI＜5cm組轉(zhuǎn)新生兒科相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度(RR)與5cm＜AFI＜5th組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(RR=1．1，95%CI 0.84 ～1.4)。AFI異常的各組與正常組相比其敏感性和特異性不同，統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)AFI＜5th預(yù)測新生兒轉(zhuǎn)科敏感性優(yōu)于AFI＜5cm(P＜0.001)。各組情況見表1。

2.2 AFI與分娩情況

AFI異常組與正常組比較，分娩孕周、AFI、早產(chǎn)及胎兒出生體重等存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。分析分娩孕周≤34周和＞34周新生兒轉(zhuǎn)科情況，≤34周孕產(chǎn)新生兒5cm＜AFI＜5th轉(zhuǎn)科比例最高，見表3。

表1 不同AFI組孕婦新生兒轉(zhuǎn)科發(fā)生情況比較

表2 各AFI組妊娠分娩臨床情況比較()

表2 各AFI組妊娠分娩臨床情況比較()

觀察項(xiàng)目 AFI＜5cm 5 cm＜AFI＜5th AFI＜5th AFI正常P 37.4±3.6 36.3±3.6 34.4±3.0 37.5±3.5 ＜.01母體年齡(歲) 28.8±6.2 28.6±6.8 28.9±6.7 29.4±6.8 0.27 AFI(cm) 1.1±1.7 6.8±1.1 6.5±1.2 1 4.9±4.2 ＜.01早產(chǎn)［例(%)］ 153(16.92) 83(15.81) 282(19.73) 1 902(12.34) ＜.01出生體重(g)孕周2 745±968 2 409±907 2 412±910 3 027±1 378 ＜.01

表3 各AFI組不同分娩孕周新生兒轉(zhuǎn)科情況比較

3 討論

以往有大量關(guān)于AFI＜5cm孕產(chǎn)婦不良圍產(chǎn)兒妊娠結(jié)局的臨床研究文獻(xiàn)報(bào)道［5～8］，但是運(yùn)用AFI＜胎齡5th評(píng)估羊水過少及其圍生兒妊娠結(jié)局的研究報(bào)道不多。本研究發(fā)現(xiàn)與AFI＜5cm相比，AFI＜胎齡5th對(duì)預(yù)測新生兒轉(zhuǎn)科風(fēng)險(xiǎn)更有臨床指導(dǎo)意義，而且5cm＜AFI＜胎齡th的孕婦中轉(zhuǎn)新生兒科比例(17.14%)高于其他AFI異常組。

依據(jù)定義，AFI＜5th中包括了AFI＜5cm羊水過少病例。AFI＜5th的不良妊娠結(jié)局通常都發(fā)生在AFI＜5cm病例中。盡管本研究中發(fā)現(xiàn)AFI＜5cm時(shí)出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增高，但同時(shí)發(fā)現(xiàn)5cm＜AFI＜胎齡5th孕產(chǎn)婦存在增加新生兒轉(zhuǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過數(shù)據(jù)分析，AFI＜胎齡5th指標(biāo)預(yù)測新生兒轉(zhuǎn)科的敏感性高于AFI＜5cm，兩者的特異性相似。分娩孕周≤34周中5cm＜AFI＜胎齡5th新生兒轉(zhuǎn)科比例最高，AFI＜5cm轉(zhuǎn)科比例最低。因此，我們認(rèn)為AFI做為一個(gè)臨床診斷指標(biāo)，不能僅僅以一個(gè)截?cái)嘀底鰹闃?biāo)準(zhǔn)，動(dòng)態(tài)連續(xù)的測量值更能有效預(yù)測妊娠結(jié)局，而AFI＜胎齡5th可能更適宜做為預(yù)測評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。由于未對(duì)AFI＜胎齡2.5th、10th等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，需在今后臨床工作中進(jìn)一步研究比較。

本研究中采用單變量大樣本進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有孕產(chǎn)婦均產(chǎn)前常規(guī)專人測量羊水池4個(gè)象限及羊水指數(shù)，最大限度地減少了重復(fù)測量誤差并保證測量結(jié)果的真實(shí)性。當(dāng)然，由于本次是回顧性研究，同時(shí)AFI=5cm的病例數(shù)甚少，研究中未納入研究對(duì)象中，因此數(shù)據(jù)的分析和結(jié)論還存在一定局限性。目前臨床對(duì)于如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦羊水過少，在孕期管理中采用何種診斷標(biāo)準(zhǔn)能準(zhǔn)確預(yù)測羊水過少都還沒有明確指標(biāo)，通常將AFI＜5cm作為臨床預(yù)測圍產(chǎn)兒結(jié)局的指標(biāo)，而對(duì)5cm≤AFI＜8cm的孕產(chǎn)婦則在孕期加強(qiáng)管理。在本研究資料中發(fā)現(xiàn)，AFI＜5cm的孕婦分娩孕周小于AFI＜胎齡5th者，但新生兒的出生體重卻大于AFI＜胎齡5th孕婦的新生兒體重。各AFI指標(biāo)組中轉(zhuǎn)新生兒科比例存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在不同孕周中未見差異。這都有待進(jìn)一步臨床觀察。

產(chǎn)前及時(shí)發(fā)現(xiàn)AFI下降趨勢有助于提高和改善圍產(chǎn)兒結(jié)局及新生兒生存質(zhì)量。目前臨床上常規(guī)孕晚期監(jiān)測AFI變化，仍沿用AFI＜5cm標(biāo)準(zhǔn)，無統(tǒng)一有效的標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過分析后，認(rèn)為運(yùn)用AFI＜該胎齡5th做為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)可更有效預(yù)測妊娠結(jié)局。

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