劉重秋

在以往的病例中，對(duì)鹿角狀腎結(jié)石的治療一直以來(lái)都是一件比較復(fù)雜的事情。醫(yī)療界也在不斷的通過(guò)各種方法進(jìn)行摘除手術(shù)，以解決多種復(fù)雜的鹿角狀腎結(jié)石[1]。希望能夠通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間臨床表現(xiàn)和手術(shù)后的各種癥狀分析來(lái)獲取更有效的數(shù)據(jù)，從而支持開(kāi)放性手術(shù)的不斷改進(jìn)，提高鹿角狀腎結(jié)石一次性取出全部結(jié)石的成功率。筆者對(duì)80例患者的治愈情況進(jìn)行分析，從中汲取寶貴的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年5月～2009年5月湖南省岳陽(yáng)縣公田中心衛(wèi)生院收治80例患者（男45例，女35例），平均年齡39歲，平均分為兩組，結(jié)石直徑3～9cm。手術(shù)前經(jīng)過(guò)嚴(yán)格體檢，未發(fā)現(xiàn)能夠引發(fā)結(jié)石的代謝性疾病。經(jīng)過(guò)與患者及家屬協(xié)商同意后，行腎竇內(nèi)腎盂加腎后下部腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)，對(duì)照組行無(wú)萎縮性腎切開(kāi)取石術(shù)。

1.2 方法 首先是麻醉階段，主要針對(duì)腎竇內(nèi)腎盂加腎后下部腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。游離腎臟，顯露腎竇，沿腎盂外間隙游離腎竇脂肪隔，食指進(jìn)入腎竇內(nèi)，擴(kuò)大間隙，分離至腎大盞。腎盂進(jìn)入腎門(mén)后呈扇形擴(kuò)大，在腎門(mén)后唇偏下方沿腎下盞走行方向選定切口，在切口兩側(cè)0.5cm處各做一排間斷縫合，經(jīng)腎竇內(nèi)向腎表面穿出，間斷縫合全層腎實(shí)質(zhì)。在手術(shù)過(guò)程中特別是在切割時(shí)，如遇較大出血，應(yīng)主要通過(guò)縫針來(lái)制止腎實(shí)質(zhì)血管出血。用靜脈拉鉤牽開(kāi)腎門(mén)后唇，暴露腎竇內(nèi)腎盂，腎盂V形切口，延至腎下盞，直視下以腦膜剝離器分離粘連的腎盂黏膜并松動(dòng)結(jié)石，使用醫(yī)療器具從結(jié)石的右下方逐漸深入，從底部慢慢將其夾起，其中要逐漸的活動(dòng)，可嘗試從各個(gè)角度來(lái)摘除[2]。最后將其從腎盂中拿出。若結(jié)石分支過(guò)大，不易通過(guò)腎上、中盞，可以將其段成不同的小塊，再經(jīng)相應(yīng)腎外側(cè)行積水腎實(shí)質(zhì)小切口取出。4號(hào)腸線連續(xù)縫合腎盂腎盞切口，2號(hào)腸線間斷褥式縫合腎實(shí)質(zhì)切口。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以（±s）表示，結(jié)果采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

第1組一次性取凈結(jié)石例數(shù)占總數(shù)89%，第2組占總數(shù)74%。通過(guò)數(shù)據(jù)可知兩的差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(V2=3.12，P＞0.05)。第1組出血量35～260mL，第2組150～450mL，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在結(jié)束手術(shù)之后，第1組僅有1例出現(xiàn)大出血，而第2組有5例；第1組輸血量200ml，第2組輸血量600mL，有2例止住，有3例需要進(jìn)行輸血。第1組漏尿5例，第2組15例；手術(shù)后進(jìn)行觀察，第1組36例在觀察期內(nèi)沒(méi)有在出現(xiàn)結(jié)石，其他患者也只是存在可以通過(guò)日常生活身體代謝正常排出的結(jié)石。第2組中30例在觀察期間內(nèi)沒(méi)有出現(xiàn)結(jié)石，其他10例中有殘余結(jié)石，需要進(jìn)一步體外治療或觀察。術(shù)前的腎積水現(xiàn)象幾乎不存在。

3 結(jié)論

結(jié)石的體積太大或輪廓太復(fù)雜，估計(jì)難以通過(guò)合理次數(shù)的經(jīng)皮腎臟碎石術(shù)(PCNL)或體外沖擊波碎石術(shù)治療而取得滿意效果者，穿刺不成功者。此為除結(jié)石外有腎積水病例比較適宜的手術(shù)方案。腎竇內(nèi)腎盂加腎后下部聯(lián)合切開(kāi)術(shù)治療鹿角形結(jié)石取得了良好效果。腎動(dòng)脈主干通常在腎門(mén)外腎盂上緣分為前后2支，前支供應(yīng)腎前面中、上部及整個(gè)腎臟上、下極的血供，占腎臟血供的3/4以上[3]。后支僅供應(yīng)腎后中段，多在腎盂與腎下盞交界處跨越腎盂后上方，沿途分支進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)。腎竇間隙及腎內(nèi)腎盂大于腎門(mén)口徑及腎外腎盂。故延伸腎盂切口加后基段間區(qū)腎切開(kāi)，符合腎動(dòng)脈及其分支的解剖結(jié)構(gòu)，可以避開(kāi)大血管，接近結(jié)石，腎實(shí)質(zhì)切口不大卻顯露良好。采用腎下極切開(kāi)，最大限度擴(kuò)大腎門(mén)，充分暴露腎竇，?？扇〕雎菇菭罱Y(jié)石。腎盂后動(dòng)脈沿腎盂后壁上緣進(jìn)入腎門(mén)，在腎竇內(nèi)自上而下走行，至腎下盞時(shí)已近終端。腎下極腎盂腎盞切開(kāi)取石術(shù)是對(duì)腎竇內(nèi)腎盂切開(kāi)取石術(shù)的補(bǔ)充和發(fā)展。其以最小的腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)換取最大的腎竇內(nèi)暴露，可取出復(fù)雜的腎結(jié)石。無(wú)萎縮性腎切開(kāi)取石術(shù)采取前后段間線腎切開(kāi)取石對(duì)腎實(shí)質(zhì)損傷較大，對(duì)腎功能也有較大影響。腎段間區(qū)無(wú)萎縮性腎切口6cm，手術(shù)48h腎功能減退30%，并有明顯腎實(shí)質(zhì)損害；而做3個(gè)2cm長(zhǎng)、與血管平行的腎切口，手術(shù)48h腎功能僅減退20%。腎后基段間腎實(shí)質(zhì)切口前兩側(cè)已行U形鏈口式縫扎，切口時(shí)出血少，解剖清楚，視野干凈，雖腎實(shí)質(zhì)切口不大，但顯露良好。

[1]許文平，楊映黎，李鳳國(guó).腎結(jié)石手術(shù)治療150例臨床分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2010，21(5)：291-292.

[2]孫冰峰，付強(qiáng)，季永坤.38例鹿角狀腎結(jié)石手術(shù)取石的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2007，9(2)：243-244.

[3]黃明，鄒曉峰，肖運(yùn)政.腎折疊和腎固定術(shù)在巨大腎積水治療中的應(yīng)用[J].中華泌尿外科雜志，2002，23(1)：12-13.